Введение

Нарушение диастолической функции (ДФ ЛЖ) проявляется значительно раньше, чем нарушение систолической функции миокарда ЛЖ, и может появляться при изменении геометрии ЛЖ, включающая в себя изменение размеров его полости и наличие гипертрофии миокарда.

На диастолическую функцию ЛЖ, которая является сложным физиологическим процессом, влияет множество различных факторов. К параметрам, которые можно использовать для описания ДФ ЛЖ, относятся: релаксация ЛЖ - его мерой может служить ИВРТ (время изоволюмического расслабления), податливость - зависит от размеров и формы ЛЖ и характеристик самого миокарда, о жесткости миокарда может говорить dtE- время замедления кровотока в период раннего наполнения ЛЖ, конечно-диастолическое давление ЛЖ (КДДЛЖ) и давление в ЛП [1,2]. Внедрение в практику новых технологий в эхокардиографии, таких как тканевой допплеровский спектр, позволяет изучать формирование диастолической дисфункции (ДДФ) ЛЖ.

В норме КДД ЛЖ должно быть ниже 15 мм рт. ст., а давление в ЛП ниже 12 мм рт. ст. Косвенно об уровне давления в ЛП можно говорить при оценке индекса Е/Е´. Установлено что, значение Е/Е´ >15 всегда связано с повышением давления в ЛП выше 20 мм рт. ст. Индекс считается информативным при нормальной СФ ЛЖ (систолической функции ЛЖ). Размеры ЛП также могут указывать на наличие ДДФ ЛЖ: увеличение вертикального размера> 50 мм и площади >18 кв. см.

Целью исследования являлась сравнительная оценка показателей диастолической функции ЛЖ при различных типах его геометрии у женщин с АГ на фоне СД 2 типа и с изолированной АГ и их взаимосвязь с размерами ЛП.

Материалы и методы

Обследовано 121 женщина в возрасте от 45 до 64 лет, из них 50 женщин с СД 2 типа с сопутствующей АГ (1 группа) и 51 - с изолированной АГ (2 группа). У женщин 1 и 2 группы верифицирована АГ 2 степени. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых женщин (3 группа).

Всем обследуемым проводилось стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование и импульсноволновое тканевое доплеровское исследование на ультразвуковом сканере «Philips HD 11-XE» с использованием методик: одно-двух-мерной эхокардиографии, импульсноволновой, цветовой допплерографии. Импульсно-волновое тканевое доплеровское исследование проведено из апикального доступа, тканевой доплеровский спектр регистрировался с синхронно записанной ЭКГ.

Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали по длинной оси в М-режиме с расчетом КДР, КСР, КДО, КСО, УО, ФВ и ФС по уравнению Тейхольца. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали в М-режиме по формуле R. Devereux и критериям PENN [8]. Деление пациентов на группы, согласно геометрическим моделям ЛЖ, проводилось по критериям А.Ganau [7] и соавт., исходя из показателей ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС). За норму ОТС (2х ТЗСЛЖ/КДР) принимали значения <0,42. Выделяли типы с нормальной геометрией ЛЖ (Н), с концентрическим ремоделированием ЛЖ (КР), эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ЭГ) и концентрической гипертрофией ЛЖ (КГ).

Помимо стандартных показателей геометрии и систолической функции ЛЖ оценивались показатели диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ): максимальная скорость раннего (VЕ) и позднего (VА) диастолического наполнения, их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ИВР). За нарушение глобальной диастолической функции ЛЖ принимали значение показателей Е/А<1,0, ИВР<105 мс (возрастная группа >50 лет, данные рабочей группы ЕОК[5], 2003 г.).

При анализе ДФ также оценивались показатели: конечного диастолического давления ЛЖ (КДДЛЖ), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (dtE) и размеры ЛП (площадь и вертикальный размер). Расчет уровня КДДЛЖ определялся по соотношению максимальной скорости раннего наполнения ЛЖ (Е) и максимальной скорости движения митрального фиброзного кольца (МФК) в раннюю диастолу (Е´) в латеральной части МФК [3,4]. За норму принимались значения КДДЛЖ 5-10, вертикальный размер ЛП <5,0 см, площадь <18 см², dtE < 220 мс. Давление в ЛП оценивалось по косвенным признакам: соотношению Е/Е´ и размерам ЛП.

Анализ показателей импульсно-волнового тканевого допплера включал расчет показателей соотношения Е´/А´ и ИВРТ´ от базального отдела МЖП и БС.

Полученные данные были обработаны при помощи пакета программ «SPSS», версия 17. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М-среднее арифметическое, SD - среднеквадратичное отклонение. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень р≤0,05. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмана.

Результаты и обсуждение

При сравнительном анализе показателей систолической функции ЛЖ (ФВ, ФС) достоверно значимых различий между группами не выявлено. Имеется значимое увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ в 1 и 2 группах по отношению к группе контроля. Данные исследований приведены в табл.1 . Оценивая показатели ДФ, отмечены значимые изменения соотношения Е/А в 1 гр. (СД+АГ) и 2 гр. (АГ) по отношению к контролю, как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке ТД спектра. Эти же показатели максимально изменены (снижены) в 1-ой группе (СД+АГ). Размеры ЛП и его площадь в 1 (СД+АГ) и 2 (АГ) группах достоверно больше, чем в контрольной, но различий между группами не получено. Во всех группах у большего количества женщин регургитации на МК не отмечено.

Таб. 1. Сравнительный анализ диастолической функции миокарда ЛЖ и показателями ЛП в исследуемых группах

Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).

1-ую группу (СД+ АГ) составляли женщины, средний возраст 56,94±3,71 лет, в анамнезе СД 2 типа в сочетании с АГ. Общий стаж заболеванием СД 5,46±4,09 лет, стаж АГ 8,13±4,03 лет. Наиболее многочисленная подгруппа имеет изменение геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования (КР) n=21 (42%), в этой же группе стаж СД и АГ максимально высокий (табл. 2).

Таб. 2. Сравнительный анализ показателей диастолической функции и размеров ЛП в зависимости от изменения геометрии ЛЖ у больных СД 2 типа и АГ

Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).

При анализе показателей систолической функции ЛЖ достоверно значимых различий в зависимости от геометрии ЛЖ не выявлено.

При оценке диастолической функции: во всех подгруппах отмечено нарушение соотношение Е/А (Е/А<1) как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке тканевого доплеровского спектра от фиброзного кольца МК. В группе больных с КГ эти показатели были самыми низкими. Показатели dtE в группе с ЭГ достоверно значимо выше, чем в группе с КГЛЖ. Показатели Е/Е´ не имели значимых различий в зависимости от геометрии ЛЖ.

Оценивая корреляционные связи, отмечено, что показатели ОТС имеют отрицательные корреляции с показателями ДФ: соотношение Е/А (МК) р=0,009 r=-0,366** и Е´/А´ (от БС) р=0,003 r=-0,409**. Показатели СФ и ДФ также имеют положительные корреляционные связи: КДР и Е/А (от БС) р=0,048 r=0,281*; УО и dtE р=0,049 r=0,280*. Тип геометрии ЛЖ имеет отрицательные корреляционные связи с возрастом обследуемых (р=0,047 r =-0,282*) и Е/Е´ (р=0,047 r=-0,282*).

Достоверно значимых различий показателей ЛП в зависимости от степени геометрии ЛЖ не выявлено. Отсутствие регургитации на МК зафиксировано у 66 % обследуемых. Продольный размер ЛП имеет положительные корреляционные связи со стажем СД (р=0,032 r=0,304*), а площадь ЛП со стажем АГ (р=0,003 r=0,413**).

2-ая группа - женщины с АГ (n=51). Средний возраст 55,37±5,35 лет, средний стаж АГ 7,71±5,14. Группа с изменением геометрии по типу КР также самая многочисленная (n=22) - 44 % от общего количества (табл. 3).

Таб. 3. Сравнительный анализ диастолической функции ЛЖ в зависимости от геометрии ЛЖ у больных с АГ

Примечание: * - достоверность различий при p<0,05; ** - при p<0,01; *** - при р<0,001 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий).

Так же, как и в 1 группе (СД+АГ), во 2-ой группе (АГ) при оценке показателей ДФ отмечены достоверно значимые различия в зависимости от геометрии ЛЖ при оценке соотношения Е/А и ИВРТ, как при оценке трансмитрального потока, так и при оценке доплеровского спектра от фиброзного кольца по БС. Показатели Е/Е´ в нашем исследовании достоверно значимых различий не имели.

По нашим данным, так же как по данным других авторов [3,4,6], отмечены отрицательные корреляции между возрастом и изменением показателей ДФ: соотношение Е/А по трансмитральному потоку р=0,002 r =-0,423** и тканевой допплерографии от БС р=0,002 r=-0,417**. Стаж АГ также имеет положительные корреляционные связи с ММЛЖ, ИММЛЖ и соответственно с типом геометрии ЛЖ: ММЛЖ р=0,006 r=0,377**, ИММЛЖ р=0,005 r=0,389**, тип геометрии ЛЖ р=0,010 r=0,359**.

Размеры ЛП имеют тенденцию к увеличению при изменении геометрии, но остаются в пределах нормы. Достоверно значимых различий не выявлено. Отсутствие регургитации на МК зафиксировано у 59 % обследуемых.

Площадь ЛП имеет корреляционные связи со стажем АГ (р=0,031 r=0,302*) и отрицательные корреляции с ММЛЖ (р=0,022* r=-0,320).

Выводы

1. Нарушение ДФ ЛЖ наиболее выражено у больных с АГ на фоне СД, степень изменения ДФ как у больных с изолированной АГ, так и у больных с АГ на фоне СД, не зависит от изменения типа геометрии ЛЖ.

2. Размеры ЛП у больных с изолированной АГ и АГ на фоне СД были больше, чем в группе контроля. Площадь ЛП имеет положительные корреляционные связи со стажем АГ как у женщин с АГ на фоне СД, так и с изолированной АГ, а продольный размер ЛП - со стажем СД.

3. У больных с АГ и АГ на фоне СД не выявлено изменений КДД ЛЖ и давления в ЛП и не отмечено четкой зависимости от изменения геометрии ЛЖ.

Рецензенты:

Кочмашева В.В., д.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», г. Екатеринбург.

Левашов С.Ю., д.м.н., профессор кафедры терапии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск.