Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Лагеза А.Б. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России
С целью устранения недостатков традиционных (гастродуоденотомических) методов остановки язвенных кровотечений и связанных с ними осложнений, авторами разработан способ видеэндохирургического лигирования кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с эндоскопической ассистенцией. Представлен опыт лечения 493 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в Городской больнице скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. 27 больных оперированы по оригинальной методике. В группу сравнения вошли 52 пациента, которым для остановки кровотечения была выполнена лапаротомия, гастродуоденотомия и прошивание кровоточащей язвы, иссечение язвы или резекция желудка. Полученные авторами результаты позволяют говорить о высокой эффективности метода, возможности его применения как одного из способов остановки желудочно-кишечных кровотечений из язв, расположенных на передней стенке желудка и 12-ой кишки, в специализированных ургентных хирургических стационарах.
прошивание источника кровотечения
оперативное лечение
язвенное кровотечение
1. Бабкин О. В., Мовчун В. А., Бабкин Д. О. Выбор метода операции в лечении желудочно-кишечных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.647.
2. Барыков В. Н. Желудочно-кишечные кровотечения как хирургическая проблема в Челябинской области // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.649.
3. Бондарев Г. А., Лазаренко В. А., Иванов С. В., Троянов Г. В. Динамика язвенных гастро-дуоденальных кровотечений в Курской области за 30 лет // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. - Пятигорск, 2009. - С. 76.
4. Гарелик П. В., Довнар И. С., Шевчук Д. А. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Тактика, лечение в условиях специализированного центра // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.656.
5. Лобанков В. М., Лызиков А. Н., Призенков А. А. Язвенные кровотечения в Беларуси: тенденции двух десятилетий // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.674.
6. Савельев В. М., Сажин В. П., Юрищев В. А., Юрищев В. А., Грыженко С. В., Климов Д. Е., Сажин И. В., Нуждихин А. В. Эндоскопические подходы к лечению эзофагогастродуоденальных кровотечений // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. - Пятигорск, 2009. - С.95.
7. Селезнев Ю. А., Баширов Р. С., Баширов С. Р., Гайдаш А. А., Гольчик А. В. Место лечебной эндоскопии в комплексном лечении больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 1. - C. 48-51.
8. Ситников В. Н., Бондаренко В. А., Турбин М. В., Кулешов О. И., Лагеза А. Б., Дегтярев О. Л. Роль эндоскопических методов в лечении гастродуоденальных кровотечений // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С.691.
9. Филонов Л. Г., Черкасов М. Ф. и др. Хирургическая помощь больным желудочно-кишечными кровотечениями в Ростовской области за последнее 20-летие в зеркале статистики // Материалы Второго съезда хирургов ЮФО. - Пятигорск, 2009. - С.98-99.

Введение

В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) на протяжении последних 15-20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97 % случаев по данным разных авторов [6,7,8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии.

Несмотря на это, доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) в течение последних 10-15 лет уменьшилась, однако остается довольно высокой. По данным министерства здравоохранения разных административных единиц и организаций здравоохранения оперируются от 10 до 20 % больных с ОГДК [2,3,5,9].

В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы - до 50-75 %. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, [1,4]. При этом такие хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью - до 15 % и большим количеством послеоперационных осложнений - от 30 до 45 %, среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентерация, формирование послеоперационных грыж).

Цель исследования

Исследование выполнено с целью снижения травматичности и улучшения результатов хирургических вмешательств по поводу ЯГДК.

Материалы и методы

Нами проведен проспективный анализ результатов лечения 493 больных с ОГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции. Окончательный гемостаз эндоскопически достигнут у 414 больных (84 %). Оперировано 79 больных.

Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 12-24 часов) - высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.

Мы являемся сторонниками минимизации объема экстренного и срочного оперативного лечения по поводу кровотечения из острых гастродуоденальных язв. В связи с этим в структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:

1. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения - 9 больных (17,3 %).

2. Лапаротомия, иссечение язвы желудка с пилоропластикой - 38 больных (73,0 %).

3. Дистальные резекции желудка - 5 больных (9,6 %).

4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя - 27 пациентов (34,2 %).

Нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним - тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляется путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии.

Данный метод позволяет устранить недостатки традиционных (гастродуоденотомических) способов остановки кровотечений:

  • ограничение визуализации источника кровотечения допустимым размером гастродуоденотомической раны;
  • нанесение дополнительной травмы передней брюшной стенке;
  • нанесение дополнительной травмы желудочно-кишечной стенке, как в зоне гастродуоденотомии, так и на протяжении от нее при ревизии, эвакуации сгустков крови и визуализации источника кровотечения;
  • обсеменение брюшной полости гастродуоденальным содержимым;
  • деформацией в зоне ушивания гастродуоденотомной раны.

Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации острой язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).

Организационно и методически эндовидеохирургические операции осуществляли следующим образом. При выявлении во время эзофагогастродуоденоскопии кровоточащей язвы передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с отсутствием эффекта от консервативной и эндоскопической гемостатической терапии, а также в случаях рецидива язвенной геморрагии больного подавали в операционную. Бригадой анестезиологов проводилась краткосрочная предоперационная подготовка непосредственно на операционном столе. Затем больного вводили в наркоз и укладывали в обратное положение Тренделенбурга. Инструментальные троакары устанавливали над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, чтобы они образовывали прямоугольный треугольник. При этом угол 90 ° созданного треугольника располагался над пупком, а правый катет был в два раза длиннее левого катета. Видеолапароскоп вводили через троакар, установленный в пупочной области, накладывали карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст., выполняли обзорную лапароскопию и осмотр серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки в области предполагаемого расположения кровоточащей язвы.

Затем производили видеогастродуоденоскопию, во время которой врач-эндоскопист указывал хирургу зону расположения данной язвы путем трансиллюминации через желудочную или дуоденальную стенку. Для лучшей визуализаций язвы интенсивность внутрибрюшинного освещения на лапароскопической стойке снижали.

Врачом-хирургом сопоставлялись видимые изображения язвы на лапароскопической и эндоскопической стойках, уточнялась проекция язвенного дефекта и кровоточащего сосуда на серозную оболочку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. После этого прошивали кровоточащую язву сквозным Z-образным интракорпоральным швом. Контроль проведения иглы и остановки язвенного кровотечения осуществляли на мониторе видеоэндоскопической стойки. Как правило, кровоточащий сосуд при этом располагался между двумя стежками Z-образного шва. При затягивании шва кровотечение останавливалось. В случаях сомнительного гемостаза допускали наложение второго аналогичного шва, который позволял получить надежный гемостаз. Оценка степени гемостаза производилась оперирующим хирургом на экране видеоэндоскопической стойки. После достижения окончательного гемостаза, с целью герметизации гемостатических швов, поверх них фиксировали прядь большого сальника. После этого инструменты и троакары удаляли из брюшной полости, накладывали швы на раны передней брюшной стенки. В желудок устанавливали назогастральный зонд № 18 или № 20 для его декомпрессии и контроля гемостаза в течение 3-4 суток после операции.

Интраоперационной кровопотери, связанной непосредственно с хирургическим вмешательством, не было. Продолжительность операции составила в среднем 30 минут.

В послеоперационном периоде больные получали симптоматическую, антибактериальную и противоязвенную терапию, на 7 - 12 день проводилась контрольная эзофагогастродуоденоскопия.

По данному методу оперировано 27 больных (основная группа). В группу сравнения включены 52 пациента, оперированные традиционно. Данные группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру основного заболевания и выраженности сопутствующей патологии.

Результаты

В группе больных, оперированных эндохирургически, не отмечалось смертельных исходов и осложнений, обусловленных оперативным доступом и способом прошивания источника кровотечения. Имевшие место осложнения в данной группе были связаны с сопутствующими заболеваниями и снижением резистентности организма на фоне постгеморрагической анемии, нарушений свертывающей системы крови и разрешились после адекватной консервативной терапии. Наблюдались данные осложнения в 14,8 % случаев (4 больных): у 1 больного - острая сердечнососудистая недостаточность, у 2 пациентов - тромбофлебиты вен нижних конечностей и в 1 случае - застойная пневмония и острая дыхательная недостаточность.

В группе сравнения послеоперационная летальность составила 13,5 % (7 пациентов). Осложнения развились в 28,8 % случаев (15 пациентов): рецидивные кровотечения из ушитой язвы - 7,7 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного - путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны - 15,4 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны - 3,8 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечнососудистая недостаточность - 13,5 % (7 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде - 3,8 % (2 пациента).

Общая продолжительность стационарного лечения в контрольной группе больных составила в среднем 19 дней, длительность послеоперационного периода - 17,6 суток, а среди пациентов, оперированных лапароскопически - 12,1 и 10,4 дней, соответственно.

Заключение

Таким образом, данная методика эндохирургического лигирования источника кровотечения является малоинвазивным и надежным способом остановки гастродуоденальных кровотечений из язв, расположенных на передней стенке желудка и 12-ой кишки, предупреждает развитие ряда грозных послеоперационных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и сокращает срок послеоперационного пребывания больных в стационаре.

Рецензенты:

Таранов Иван Ильич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.

Грошилин Виталий Сергеевич, д-р мед. наук, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Лагеза А.Б. ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8803 (дата обращения: 22.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252