Введение
В лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) на протяжении последних 15-20 лет основной приоритет принадлежит эндоскопическим методам, позволяющим добиться окончательного гемостаза в 80-97 % случаев по данным разных авторов [6,7,8]. Способствует данному факту комбинированное применение нескольких способов эндоскопического лечения при наличии современного оборудования и обученного персонала на фоне адекватной противоязвенной медикаментозной терапии.
Несмотря на это, доля оперированных больных по поводу острых гастродуоденальных кровотечений (ОГДК) в течение последних 10-15 лет уменьшилась, однако остается довольно высокой. По данным министерства здравоохранения разных административных единиц и организаций здравоохранения оперируются от 10 до 20 % больных с ОГДК [2,3,5,9].
В структуре оперативных вмешательств, по данным разных авторов, преобладают резекционные методы - до 50-75 %. Отказ от гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащего сосуда в язве связан с большим количеством рецидивов кровотечений, связанных с прорезыванием лигирующих швовмия,ое методы (иссечение язвы,осохраняющие методы (иссечение язвы, гастротомия, [1,4]. При этом такие хирургические вмешательства сопровождаются высокой летальностью - до 15 % и большим количеством послеоперационных осложнений - от 30 до 45 %, среди которых необходимо выделить: рецидивные кровотечения из прошитых язв, несостоятельность гастродуоденотомической раны, кровотечения из зоны данной раны, стенозирование пилородуоденального канала в раннем и позднем послеоперационном периоде, развитие гнойно-воспалительных интраперитонеальных осложнений, осложнений со стороны лапаротомной раны (нагноение, эвентерация, формирование послеоперационных грыж).
Цель исследования
Исследование выполнено с целью снижения травматичности и улучшения результатов хирургических вмешательств по поводу ЯГДК.
Материалы и методы
Нами проведен проспективный анализ результатов лечения 493 больных с ОГДК, находившихся на лечении в хирургическом отделении МБУЗ ГБСМП г. Ростова-на-Дону. Все пациенты получили адекватное обследование в объеме осмотра, клинического и биохимического анализов крови и мочи, ультразвуковых, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики. Из средств эндоскопической остановки кровотечения использовались введение в область язвенного дефекта спирт-адреналиновой смеси, а также монополярная и аргоноплазменная коагуляции. Окончательный гемостаз эндоскопически достигнут у 414 больных (84 %). Оперировано 79 больных.
Показанием к экстренной операции явилось профузное кровотечение или его рецидив, при безуспешности эндоскопического гемостаза (Forrest I A,B). К срочным операциям (в течение 12-24 часов) - высокий риск рецидива кровотечения при нестабильном гемостазе.
Мы являемся сторонниками минимизации объема экстренного и срочного оперативного лечения по поводу кровотечения из острых гастродуоденальных язв. В связи с этим в структуре оперативных вмешательств преобладают органосохраняющие операции:
1. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, прошивание источника кровотечения - 9 больных (17,3 %).
2. Лапаротомия, иссечение язвы желудка с пилоропластикой - 38 больных (73,0 %).
3. Дистальные резекции желудка - 5 больных (9,6 %).
4. Оригинальная методика видеоэндохирургического прошивания язвенного дефекта со стороны серозного слоя - 27 пациентов (34,2 %).
Нами разработан способ лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, находящихся на передней стенке (патент на изобретение №2301639 от 27.06.2007г.), который заключается в прошивании кровоточащей язвы одним - тремя сквозными интракорпоральными швами со стороны серозного слоя без вскрытия просвета органа во время эндохирургической операции. Локализация язвенного дефекта и контроль гемостаза осуществляется путем выполнения интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии.
Данный метод позволяет устранить недостатки традиционных (гастродуоденотомических) способов остановки кровотечений:
- ограничение визуализации источника кровотечения допустимым размером гастродуоденотомической раны;
- нанесение дополнительной травмы передней брюшной стенке;
- нанесение дополнительной травмы желудочно-кишечной стенке, как в зоне гастродуоденотомии, так и на протяжении от нее при ревизии, эвакуации сгустков крови и визуализации источника кровотечения;
- обсеменение брюшной полости гастродуоденальным содержимым;
- деформацией в зоне ушивания гастродуоденотомной раны.
Применение данного метода оперативного лечения возможно при локализации острой язвы на передней стенке желудка или луковицы 12-ПК, а также при достаточной эндоскопической визуализации язвенного дефекта (отсутствие больших сгустков, «слепков желудка»).
Организационно и методически эндовидеохирургические операции осуществляли следующим образом. При выявлении во время эзофагогастродуоденоскопии кровоточащей язвы передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с отсутствием эффекта от консервативной и эндоскопической гемостатической терапии, а также в случаях рецидива язвенной геморрагии больного подавали в операционную. Бригадой анестезиологов проводилась краткосрочная предоперационная подготовка непосредственно на операционном столе. Затем больного вводили в наркоз и укладывали в обратное положение Тренделенбурга. Инструментальные троакары устанавливали над пупком и по наружным краям прямых мышц живота так, чтобы они образовывали прямоугольный треугольник. При этом угол 90 ° созданного треугольника располагался над пупком, а правый катет был в два раза длиннее левого катета. Видеолапароскоп вводили через троакар, установленный в пупочной области, накладывали карбоксиперитонеум 12 мм рт. ст., выполняли обзорную лапароскопию и осмотр серозного покрова желудка или двенадцатиперстной кишки в области предполагаемого расположения кровоточащей язвы.
Затем производили видеогастродуоденоскопию, во время которой врач-эндоскопист указывал хирургу зону расположения данной язвы путем трансиллюминации через желудочную или дуоденальную стенку. Для лучшей визуализаций язвы интенсивность внутрибрюшинного освещения на лапароскопической стойке снижали.
Врачом-хирургом сопоставлялись видимые изображения язвы на лапароскопической и эндоскопической стойках, уточнялась проекция язвенного дефекта и кровоточащего сосуда на серозную оболочку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. После этого прошивали кровоточащую язву сквозным Z-образным интракорпоральным швом. Контроль проведения иглы и остановки язвенного кровотечения осуществляли на мониторе видеоэндоскопической стойки. Как правило, кровоточащий сосуд при этом располагался между двумя стежками Z-образного шва. При затягивании шва кровотечение останавливалось. В случаях сомнительного гемостаза допускали наложение второго аналогичного шва, который позволял получить надежный гемостаз. Оценка степени гемостаза производилась оперирующим хирургом на экране видеоэндоскопической стойки. После достижения окончательного гемостаза, с целью герметизации гемостатических швов, поверх них фиксировали прядь большого сальника. После этого инструменты и троакары удаляли из брюшной полости, накладывали швы на раны передней брюшной стенки. В желудок устанавливали назогастральный зонд № 18 или № 20 для его декомпрессии и контроля гемостаза в течение 3-4 суток после операции.
Интраоперационной кровопотери, связанной непосредственно с хирургическим вмешательством, не было. Продолжительность операции составила в среднем 30 минут.
В послеоперационном периоде больные получали симптоматическую, антибактериальную и противоязвенную терапию, на 7 - 12 день проводилась контрольная эзофагогастродуоденоскопия.
По данному методу оперировано 27 больных (основная группа). В группу сравнения включены 52 пациента, оперированные традиционно. Данные группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру основного заболевания и выраженности сопутствующей патологии.
Результаты
В группе больных, оперированных эндохирургически, не отмечалось смертельных исходов и осложнений, обусловленных оперативным доступом и способом прошивания источника кровотечения. Имевшие место осложнения в данной группе были связаны с сопутствующими заболеваниями и снижением резистентности организма на фоне постгеморрагической анемии, нарушений свертывающей системы крови и разрешились после адекватной консервативной терапии. Наблюдались данные осложнения в 14,8 % случаев (4 больных): у 1 больного - острая сердечнососудистая недостаточность, у 2 пациентов - тромбофлебиты вен нижних конечностей и в 1 случае - застойная пневмония и острая дыхательная недостаточность.
В группе сравнения послеоперационная летальность составила 13,5 % (7 пациентов). Осложнения развились в 28,8 % случаев (15 пациентов): рецидивные кровотечения из ушитой язвы - 7,7 % (у 3 пациентов кровотечение остановлено эндоскопически, а у 1 больного - путем повторного оперативного лечения); нагноения лапаротомной раны - 15,4 % (8 пациентов, у 2 из которых развилась эвентерация и потребовалась релапаротомия); несостоятельность гастродуоденотомной раны - 3,8 % (у одного больного свищ закрылся консервативно на 16 сутки, а во втором случае понадобилась повторная операция); острая сердечнососудистая недостаточность - 13,5 % (7 пациентов); пневмония в раннем послеоперационном периоде - 3,8 % (2 пациента).
Общая продолжительность стационарного лечения в контрольной группе больных составила в среднем 19 дней, длительность послеоперационного периода - 17,6 суток, а среди пациентов, оперированных лапароскопически - 12,1 и 10,4 дней, соответственно.
Заключение
Таким образом, данная методика эндохирургического лигирования источника кровотечения является малоинвазивным и надежным способом остановки гастродуоденальных кровотечений из язв, расположенных на передней стенке желудка и 12-ой кишки, предупреждает развитие ряда грозных послеоперационных осложнений, характерных для традиционных методик, позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и сокращает срок послеоперационного пребывания больных в стационаре.
Рецензенты:
Таранов Иван Ильич, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой военно-полевой и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Ростов-на-Дону.
Грошилин Виталий Сергеевич, д-р мед. наук, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Лагеза А.Б. ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛИГИРОВАНИЕ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=8803 (дата обращения: 13.10.2024).