Сосудистые заболевания головного мозга стоят на одном из первых мест по смертности и на первом по инвалидизации больных. Проблема их лечения, предупреждения сосудистых катастроф далеки от своего решения. На сегодняшний день доказан высокий и многогранный диапазон применения гирудотерапии в клинической практике, который обеспечивается содержанием в слюне пиявок, помимо гирудина, ингибиторов трипсина и плазмина, ингибиторов альфа-хемотрипсина, химазина, субтилизина и нейтральных протеаз гранулоцитов - эластазы и катепсина С, ингибитора фактора Ха свертывания крови и калликреина плазмы крови, высокоспецифических ферментов: гиалуронидазы, дестабилазы, апиразы, коллагеназы, триглециридазы, холестерин-эстеразы, а также ряда соединений пока не изученной природы, таких как пиявочные простаноиды, гистаминоподные вещества и ряд других.
Природные ингибиторы гемостаза, секретируемые пиявками, уникальны. Гирудин настолько специфичен в отношении ингибирования фермента тромбина, что в настоящее время не обнаружено в организме человека или животных субстратов, ингибиторов или рецепторов, сродство к которым для тромбина было соизмеримо со сродством его к гирудину (константа диссоциации 6.3∙ 10¯13). Достаточно подробно изучено влияние пиявочного секрета на тромбоцитарно-сосудистое звено гемостаза. По исследованиям [3] секрет пиявок, независимо от содержания в нем гирудина, ингибирует адгезию тромбоцитов на поверхности мономерных коллагенов человека различных генетических типов на 85-87 %. Секрет блокирует начальное прикрепление и распластывание тромбоцитов на поверхностях, покрытых коллагенами сосудистой стенки на 100 %, что исключает возможность образования тромбоподобных агрегатов. Из пиявочного секрета выделен ингибитор адгезии тромбоцитов (калин), который блокирует образование богатых тромбоцитами тромбов и связывание фактора фон Виллебранда с поверхностью коллагена при высоких напряжениях сдвига. Секрет пиявок (независимо от содержания в нем гирудина) ингибирует агрегацию тромбоцитов, стимулированную различными индукторами: АДФ, тромбином, кальцием, арахидоновой кислотой и другими [15,17]. В секрете слюнных желез медицинской пиявки [2] обнаружен ингибитор плазменного калликреина.
Защитное противотромботическое действие было подтверждено [16] выделившими ингибитор фактора Ха из разбавленной слюны медицинской пиявки. Секрет слюнных желез пиявки оказывает фибринолитическое действие за счет фермента дестабилазы[1], который превращает нерастворимый стабилизированный фибрин в растворимое состояние путем гидролиза поперечных сшивок между мономерами фибрина.
В механизме инициирования и развития начальных стадий атеросклероза важное значение имеют состав и уровень липопротеидов плазмы крови, состояние эндотелия и пролиферативная активность интимы сосудистой стенки, а также степень активации тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Описана способность секрета пиявок проявлять липазную холестерин-эстеразную активность [4]. Описан фермент аспираза, который определяет противоатеросклеротическое действие секрета, он повышает активность липопротеидлипазы, в результате чего в плазме крови снижается концентрация общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), отчасти повышается толерантность к глюкозе [11]. В настоящее время доказана способность секрета слюнных желез медицинской пиявки снижать повышенный уровень общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности плазмы крови, а также оказывать защитное влияние на эндотелиальный покров и нормализовать пролиферативную активность интимы сосудистой стенки.
Нормотензивное действие секрета слюнных желез медицинской пиявки обусловлено, в первую очередь, низкомолекулярными веществами простагландиновой природы (кстати, впервые обнаруженными именно в медицинских пиявках).
Микроциркуляторные нарушения лежат в основе патогенеза большинства заболеваний неинфекционной природы. Влияние биологически активных веществ пиявочного секрета, в первую очередь, фермента оргелазы [3] способствует активному распространению пиявочных антикоагулянтов и повышает скорость протекания крови по капиллярам. Она активизирует большое количество закрытых капилляров (постоянно работает лишь 10 % капилляров) и, возможно, оргелаза вызывает рост новых мелких сосудов.
Нейротрофический эффект гирудотерапии подтверждается многочисленными примерами излечения периферических невритов, «туннельных синдромов» и т.д. В экспериментах [10] на органотипических культурах спинномозговых ганглиев показали, что нативная дестабилаза, бделлин В, бделластизин и эглин С стимулируют рост нейронов, чем возможно и объясняются положительные клинические данные, полученные при лечении гирудотерапией детей с детским церебральным параличом.
Клинические данные об эффективности применения гирудотерапии в терапии цереброваскулярных заболеваний
В настоящее время имеется ряд клинических подтверждений высокой эффективности гирудотерапии у пациентов с сосудистыми заболеваниями. Так, включение гирудотерапии в схемы лечения больных артериальной гипертонией высокой стратификации риска позволило уменьшить агрегационную способность тромбоцитов, снизить концентрацию фибриногена и уровень тромбинемии, привело к приросту содержания N0 и снижению концентрации фактора Виллебранда в крови, значимо улучшило показатели церебрального кровотока, что способствало снижению числа случаев нетрудоспособности по основному заболеванию, госпитализаций, развития осложнений в виде транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда и мозговых инсультов[5]. Положительную динамику в виде прекращения головных болей в 82 % случаев отмечала Е.В. Задорова (2003) [7] при гирудотерапии пациентов с гипертонической болезнью, ИБС и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Исчезли головные боли, головокружения, шум в голове, мелькание мушек перед глазами у трети больных гипертонической болезнью по данным [6]. Эти результаты согласуются с наблюдениями неврологов [14], которые отмечали высокий эффект гирудотерапии в лечении пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения и обосновали возможность предупреждения острого срыва компенсации и развития инсульта в 20-25 % случаев.
Большинство исследователей подтверждают положительное влияние гирудотерапии на показатели обмена холестерина у разных групп пациентов. Так, по данным [7], на фоне гирудотерапии у пациентов гипертонической болезнью 1, 2 и 3 стадии в 57 % случаев происходила нормализация уровня общего холестерина сыворотки крови, у половины пациентов снижался индекс атерогенности. Б.С. Коваленко и соавт. (2003) [9] отметили достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПНП и очень низкой плотности и нарастание концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности к 90-му дню терапии. Г.С. Исаханян (1991) [8] отметил достоверное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови и триглицеридов и недостоверное - уровня общих липидов сыворотки крови и β-липопротеидов у пациентов с ИБС и хроническими неспецефическими заболеваниями легких.
В клинической практике мнения исследователей о влиянии гирудотерапии на реологические показатели плазмы крови не всегда однозначны. Большинство авторов описывают значимый положительный эффект гирудотерапии на реологические показатели: снижение протромбинового индекса на 55 % у больных гипертонической болезнью и ИБС [6], возрастание времени свертывания крови на 42,0±6,1 сек и снижение вязкости цельной крови в 82 % больных гипертонической болезнью [7]. Значимое снижение количества фибрина, протромбинового индекса, толерантности плазмы к гепарину, времени рекальцификации уже через 7 дней лечения отмечали [9] у больных ИБС, но и они, и [7], отмечавшая снижение концентрации фибриногена и фибронектина, уменьшение вязкости цельной крови, пришли к заключению, что подобные сдвиги не долговечны: к началу 4-го месяца они полностью возвращаются к исходным показателям. При проведении гирудотерапии в остром периоде инсульта [13] отметили достоверное снижение вязкости крови по всем параметрам и улучшение ее реологических свойств, помимо этого возрастало активированное время рекальцификации плазмы крови, уменьшалось протромбиновое время и уровень фибриногена. Но ряд авторов отмечает обратные изменения: возрастание протромбинового индекса на 11,3 % у больных гипертонической болезнью [11]. Такие разноречивые данные находят свое обоснование в работах [8], которые изучали реологические свойства крови (по данным тромбоэластограммы и коагулограммы) у 57 больных ишемической болезнью сердца до постановки пиявок и через 30-60 минут после их отпадения. Ими были подтверждены неоднотипные изменения свойств крови: при исходном состоянии гиперкоагуляции использование пиявок способствовало активации противосвертывающей системы, а исходная гипокоагуляция сопровождалась повышением свертываемости крови.
В тоже время клинические данные о состоянии тромбоцитарного звена коагуляции на фоне гирудотерапии достаточно сходны и описывают достоверный положительный эффект: слюна медицинской пиявки, попадая в кровь больного острым инфарктом миокарда [8] и острым ишемическим инсультом [13], ингибирует агрегацию тромбоцитов, стимулированную АДФ и адреналином, что предполагает наличие в ней компонентов, препятствующих патологическому взаимодействию циркулирующих тромбоцитов между собой [15,17]. Поэтому в настоящее время считается целесообразным использование курса лечения медицинскими пиявками для профилактики инсульта у пациентов с прогрессирующими сосудисто-мозговыми поражениями, сопровождающимися гиперкоагуляционным состоянием.
Заключение
Таким образом, в настоящий момент накоплена большая теоретическая и практическая база патогенетического обоснования эффективного применения гирудотерапии в лечении пациентов с разными формами цереброваскулярных заболеваний.
Рецензенты:
- Сорокумов В.А., д.м.н., профессор кафедры неврологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург.
- Барнаулов О.Д., д.м.н., ведущий научный сотрудник ИМЧ им. Н.П. Бехтеревой РАН, г. Санкт-Петербург.
Библиографическая ссылка
Поспелова М.Л. ОБЗОР ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ГИРУДОТЕРАПИИ И ОБОСНОВАНИЕ ЕЕ ПРИМЕНЕНИЯ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5291 (дата обращения: 20.04.2024).