Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНТРАНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ КАК РЕЗЕРВ ИХ СНИЖЕНИЯ

Сувернева А.А. 1 Хасханова Ф.Ю. 1
1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России
Важным фактором демографической оптимизации является снижение мертворождаемости. Интранатальная мертворождаемость в большей степени подвержена коррекции. Однако возможности диагностических и лечебных ресурсов ограниченны. Становится актуальным поиск нового надежного резерва для снижения интранатальных потерь. Цель исследования: выявить факторы риска интранатальной гибели плода, определить их прогностический вес, разработать систему прогнозирования состояния плода в родах и оценить ее возможности в качестве резерва для снижения интранатальных потерь. Проведено ретроспективное исследование случай-контроль с участием пациенток с интранатальной гибелью плода (n=42) и благоприятным интранатальным исходом (n=50). Для оценки значимости различий между группами мы применяли параметрические и непараметрические методы. Для определения прогностических коэффициентов факторов использована байесовская модель прогноза с анализом А. Вальда, методы Е.В. Гублера и С. Кульбака. Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010, Statistica 10.0. Выявлены 28 факторов риска интранатальной гибели плода: возраст матери 30 и более лет, табакокурение, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, нейроциркуляторная дистония, ожирение, нежеланная беременность, зачатие в осенне-зимний период, угроза преждевременных родов, многоводие, хроническая плацентарная недостаточность, воспалительные заболевания тазовых органов, хроническая гипоксия и врожденные аномалии развития плода, преждевременные роды, осложнения родов (прогрессирующая преэклампсия, отслойка плаценты, декомпенсация плацентарной недостаточности, острая гипоксия плода, его неправильное положение и предлежание, короткая пуповина), лабораторно-инструментальные признаки неблагополучия плода, ятрогенные дефекты. Определен их прогностический вес, предложен способ прогнозирования состояния плода в родах. Установлено нозологическое соответствие между основными причинами интранатальной гибели плода и факторами риска с большим прогностическим весом. В виде прогностической таблицы создан инструмент для интранатального скрининга пациенток с высоким риском гибели плода в родах. Полученные результаты позволяют рассматривать его в качестве резерва для снижения интранатальных потерь.
интранатальная гибель плода
плацентарная недостаточность
плод
прогнозирование
факторы риска
1. Демографический ежегодник России. 2019: Стат. сб./ Росстат. M., 2019. 252 c. [Электронный ресурс]. URL: https://www.gks.ru/storage/mediabank/Dem_ejegod-2019.pdf (дата обращения: 15.05.2020).
2. Население России. 2012: двадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2014. 412 с.
3. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни в России – что нового? Статья вторая // Демоскоп Weekly. 2016. № 685–686. URL: http://demoscope.ru/weekly/2016/0685/demoscope685.pdf (дата обращения: 15.07.2020).
4. Григорьев Ю.А., Соболева С.В. Репродуктивное здоровье как качественная характеристика популяции // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2013. № 3–2 (91). С. 157-161.
5. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения: электронный научный журнал. 2011. № 6 (22). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/ (дата обращения: 25.08.2020).
6. Суханова Л.П. Родовспоможение в России в условиях реализации национального проекта «Здоровье» // Здравоохранение Российской Федерации. 2012. № 5. С. 32-36.
7. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения // Менеджер здравоохранения. 2013. № 12. С. 21-29.
8. Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб./ Росстат. М., 2019. 170 с. [Электронный ресурс]. URL: https://www.gks.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2019.pdf (дата обращения: 03.08.2020).
9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Современная концепция родоразрешения и перинатальная смертность // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 54-58.
10. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Status Praesens, 2011. 688 с.
11. Сувернева А.А., Мамиев О.Б. Перинатальная смертность: динамика, структура, тенденции, причины // Астраханский медицинский журнал. 2013. №3. С. 133-135.
12. Сувернева А.А. Дифференцированный подход в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 11-1. С. 69-71.
13. Сувернева А.А., Мамиев О.Б., Джумагазиев А.А. Способ индивидуального прогнозирования интранатальной гибели плода // Патент РФ № 2574714. Патентообладатель ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России. 2016. Бюл. № 4.
14. Дикарева Л.В., Гаджиева П.Х., Давыдова И.З. Особенности беременности, родов и состояния новорождённых при табакокурении // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: тезисы VIII Общероссийского семинара. 2015. С. 29.
15. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Сувернева А.А. Современные аспекты вульвовагинального кандидоза (обзор литературы и результаты собственных исследований) // Consilium medicum. 2009. № 6. С. 42-46.

Изучая демографические вопросы, многие исследователи обращают внимание на мертворождаемость, поскольку снижение её уровня является важным фактором стабильности положительного демографического статуса.

С 2001 по 2011 г. в России происходило снижение мертворождаемости с 6,6‰ до 4,5‰, а в 2012-2013 гг. ее уровень повысился и составил 6,4‰. На протяжении последних 6 лет вновь отмечается тенденция к снижению данного показателя в нашей стране, однако в настоящее время его величина соответствует уровню 2005-2006 гг. – 5,5‰ [1]. При этом с 2015 г. наблюдается снижение рождаемости в России и, как следствие, регистрируется депопуляция населения [1; 2].

Динамика структурных компонентов мертворождаемости в течение всего указанного периода отличалась своей стабильностью: интранатальная мертворождаемость снижалась, а антенатальная – росла [3−6]. Снижение интранатальной мертворождаемости в России было связано, прежде всего, с внедрением мониторингового контроля состояния плода в родах и увеличением числа операций кесарева сечения в интересах плода [6; 7]. В настоящее время частота этой операции в России составляет 30% [8]. Дальнейший ее рост не может стать резервом для снижения мертворождаемости, в том числе интранатальной, ввиду того, что вклад абдоминального родоразрешения в изменение показателя плодовых потерь не превышает 30%, а увеличение частоты операций кесарева сечения сопровождается повышенным риском материнских и перинатальных осложнений [9; 10].

В сложившихся условиях становится весьма актуальным поиск нового надежного резерва для снижения интранатальных потерь. Одним из наиболее рациональных способов решения данной проблемы, по-видимому, является объективное прогнозирование состояния плода в родах [11; 12]. Верный прогноз позволит выбрать адекватную акушерскую тактику, не приводя к излишней оперативной активности в интересах плода. Однако такой способ оценки интранатального риска, по нашему мнению, должен быть разработан на основе многофакторных прогностических систем, которые, как правило, отличаются высоконаучным подходом и точностью прогноза.

Цель исследования – выявить факторы риска интранатальной гибели плода, определить их прогностический вес, на основе полученных результатов разработать систему прогнозирования состояния плода в родах и оценить ее возможности в качестве резерва для снижения интранатальных потерь.

Материал и методы исследования. Для выявления факторов интранатального риска ретроспективно изучены 42 истории родов (уч. форма № 096/у) пациенток с интранатальной гибелью плода (1-я группа, основная) и случайным образом отобранные 50 историй родов пациенток с благоприятным исходом родов для плода (2-я группа, контрольная).

Характер распределения количественных признаков мы определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка (он подходит для выборок n ≤ 50). Описание количественных признаков при нормальном или близком к нормальному распределению представлено в работе в виде М ± σ, где М – выборочная средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение, а при отклонении выборочного распределения от нормального – в виде Me [Q1; Q2], где Me – медиана; Q1 – (25%) квартиль; Q2 – (75%) квартиль. Качественные признаки мы описывали в процентах (%) и абсолютных значениях. Для оценки значимости различий между двумя группами по количественным показателям применяли t-критерий Стьюдента и тест Манна-Уитни. Достоверность различий по качественным признакам определяли с помощью критерия соответствия χ2 (с поправкой Йейтса для малых выборок – df) при различных уровнях значимости: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, США), Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Для прогнозирования мы применяли вероятностно-статистические методы – байесовскую модель прогноза с последовательным анализом А. Вальда, расчетом прогностических коэффициентов факторов риска по методу Е.В. Гублера и определением их информативности по методу С. Кульбака.

Дополнительно для анализа причин неблагоприятных исходов у 42 пациенток с интранатальной гибелью плода были изучены медицинские свидетельства о перинатальной смерти (уч. форма № 106-2/у-08).

Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ историй родов позволил выявить ряд факторов, по которым наблюдалось статистически значимое различие между группами с интранатальной гибелью плода и благоприятным для ребенка исходом родов. При сопоставимости исследуемых групп по возрасту (средний возраст пациенток в 1-й группе составил 27,2 ± 7,12 года, во 2-й – 25,8 ± 3,94 года, p˃0,05), женщин в возрастной категории 30 лет и старше в основной группе было в 2,5 раза больше, чем в группе контроля: 17 (40,5%) против 8 (16%) пациенток соответственно (p<0,05). Достоверно чаще в группе интранатального риска встречались пациентки с вредными привычками. Так, табакокурению были подвержены 7 (16,7%) женщин из 1-й группы и 1 (2%) – из 2-й группы (p<0,05). Сравнительно чаще в анамнезе пациенток с интранатальной гибелью плода отмечалось наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Они были обнаружены у 12 (28,6%) женщин основной группы и 5 (10%) пациенток группы контроля (p<0,05). При интранатальных потерях достоверно чаще, чем при благоприятных исходах, беременность протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу – в 7 (16,7%) и 1 (2%) наблюдениях, а также ожирения – в 7 (16,7%) и 1 (2%) случаях соответственно (p<0,05).

Анализ гестационных особенностей и осложнений показал, что в основной группе было в 4 раза больше пациенток, не желавших наступления данной беременности. Данный факт был установлен у 8 (19,1%) женщин из 1-й группы и 2 (4%) обследуемых из 2-й группы (p<0,05). Выявлены и сезонные особенности зачатия. С достоверным различием между группами риска и контроля 24 (57,1%) интранатально погибших ребенка и 11 (22%) живорожденных детей были зачаты в осенне-зимний период (p<0,001). В 1-й группе статистически достоверно чаще, чем во 2-й группе, беременность осложнялась угрозой преждевременных родов – у 11 (26,2%) и 2 (4%) женщин соответственно (p<0,01), многоводием – у 18 (42,9%) и 2 (4%) пациенток (p<0,001), хронической плацентарной недостаточностью – у 27 (64,3%) и 8 (16%) обследуемых соответственно (p<0,001). Воспалительные заболевания женских тазовых органов во время беременности встречались в основной группе в 4 раза чаще, чем в группе контроля: в 24 (57,1%) и 7 (14%) наблюдениях соответственно (p<0,001). Вульвовагинальный кандидоз был диагностирован у 14 (33,3%) женщин с последующей интранатальной гибелью плода и 4 (8%) обследуемых с благоприятным для ребенка исходом родов (p<0,01).

При изучении патологии плода было установлено, что в основной группе достоверно более высокой, по сравнению с группой контроля, была частота хронической гипоксии и врожденных аномалий развития у плода. Так, хроническая гипоксия плода была выявлена у 20 (47,6%) пациенток из 1-й группы и 5 (10%) женщин из 2-й группы (p<0,01), а врождённые аномалии развития были обнаружены у 8 (19,1%) интранатально погибших детей и 1 (2%) живорожденного ребенка (p<0,05).

Анализ течения и ведения родов был проведен у 42 рожениц с интранатальной гибелью плода и 45 находившихся в родах женщин с благоприятным интранатальным исходом (5 из 50 пациенток группы контроля были родоразрешены оперативным путем еще во время беременности). В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, наблюдались преждевременные роды – у 22 (52,4%) и 3 (6,7%) обследуемых соответственно (p˂0,001), а также отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод – у 14 (33,3%) и 4 (8,9%) пациенток соответственно (p˂0,01). В группе интранатальных потерь в 5 (11,9%) случаях роды сопровождались прогрессирующей преэклампсией (p<0,05) и в 10 (23,8%) наблюдениях – преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (p<0,001), тогда как в группе с благоприятным интранатальным исходом указанная патология отсутствовала. В 1-й группе сравнительно чаще, чем во 2-й, течение родов осложнялось декомпенсацией хронической плацентарной недостаточности – в 12 (28,6%) и 1 (2,2%) случаях (p<0,001), острой гипоксией плода – в 9 (21,4%) и 1 (2,2%) наблюдениях соответственно (p<0,01). С достоверным различием между группами у 8 (19,1%) пациенток с интранатальной гибелью плода и 2 (4,4%) женщин с благоприятным исходом родов встречалось неправильное положение и предлежание плода (p<0,05). У 6 (14,3%) пациенток основной группы пуповина была короткой, а в группе контроля данная патология вообще отсутствовала (p<0,05).

Оценка результатов лабораторных исследований продемонстрировала статистически значимое, по сравнению с контролем, снижение среднего уровня трофобластического β-гликопротеина (ТБГ) в сыворотке крови беременных с последующей интранатальной гибелью плода (p˂0,001). Его средняя величина у пациенток основной группы составила 544,4 ± 342,5 мг/л, а у женщин группы контроля достигла 972,5 ± 298,3 мг/л.

При проведении кардиотокографии в 1-й группе отмечалось существенное снижение значений короткой вариабельности сердечного ритма (ВСР / STV) плода: среднее значение данного показателя у пациенток с интранатальными потерями соответствовало 5,8 ± 2,06 мс, а у женщин с благоприятным интранатальным исходом составило 11,2 ± 3,11 мс (p˂0,001).

По данным доплерометрии, с достоверным различием у 6 (14,3%) пациенток основной группы и 1 (2%) обследуемой группы контроля было зафиксировано нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке (I Б степени) (p<0,05).

Анализ амбулаторных ятрогенных дефектов осуществляли у 33 пациенток из 1-й группы и 34 женщин из 2-й группы, находившихся на диспансерном наблюдении по беременности. Остальные пациентки по разным причинам на диспансерном учете не состояли. Оценку ятрогенных дефектов, допущенных на стационарном этапе оказания акушерско-гинекологической помощи, мы проводили у всех пациенток исследуемых групп. На основании полученных результатов было установлено, что в группе интранатального риска статистически достоверно чаще, чем в группе контроля, на амбулаторном этапе имела место несвоевременная диагностика осложнений беременности – в 13 (39,4%) и 1 (2,9%) наблюдениях соответственно (p<0,001), а на стационарном этапе отсутствовал интранатальный фетальный мониторинг – в 7 (16,7%) и 1 (2,2%) случаях соответственно (p<0,05). Кроме того, у 5 (11,9%) рожениц основной группы при наличии показаний не было выполнено или оказалось запоздалым оперативное родоразрешение путем операции КС, в то время как в контрольной группе таких дефектов акушерской помощи отмечено не было (p>0,05).  

В дальнейшем качественные факторы риска рассматривались нами в бинарном аспекте («есть», «нет», «было», «не было»), а количественные – в интервальном. При этом каждая позиция была представлена как отдельный фактор. Те факторы, которые чаще встречались в основной группе, являются агрессивными, так называемыми факторами риска интранатальной гибели плода. Факторы протективного характера, улучшающие интранатальный прогноз, преобладали в группе контроля. С помощью вероятностно-статистических методов нами были определены прогностические коэффициенты (ПК) факторов, обозначаемые знаком «+» в случае агрессивного характера фактора и знаком «-» – в случае его протективного характера. На основании полученных результатов мы составили прогностическую таблицу интранатальной гибели плода (табл.).

Прогностическая таблица интранатальной гибели плода

Фактор

Прогностический

коэффициент

Информативность

по Кульбаку

Социально-биологические факторы

Возраст на момент

настоящей беременности

15–19 лет

+6,9

0,27

20–24 лет

−0,5

0,01

25–29 лет

−5

0,64

30 лет и старше

+3,9

0,45

Табакокурение

есть

+9,3

0,70

нет

−0,7

0,05

Анамнез

Заболевания сердечно-сосудистой системы

в анамнезе

были

+4,7

0,45

не было

−1,1

0,10

Экстрагенитальные заболевания

НЦД по гипертоническому типу

есть

+9,3

0,70

нет

−0,7

0,06

Ожирение

есть

+9,3

0,70

нет

−0,7

0,06

Особенности и осложнения данной беременности

Беременность

нежеланная

+6,9

0,53

желанная

−0,8

0,06

Сезон зачатия ребенка

весна

−2,3

0,24

лето

−5,3

0,74

осень

+6,8

0,76

зима

+11,5

1,53

Угроза преждевременных родов

есть

+8,3

0,94

нет

−1,2

0,14

Многоводие

есть

+10,4

2,08

нет

−3,6

0,86

Хроническая плацентарная недостаточность

есть

+6,2

1,53

нет

−3,9

0,98

Воспалительные

заболевания женских

тазовых органов

во время беременности

есть

+6,2

1,38

нет

−3,2

0,71

Вульвовагинальный

кандидоз

есть

+6,3

0,82

нет

−1,5

0,19

Плод и его состояние

Хроническая гипоксия плода

есть

+6,9

1,33

нет

−2,5

0,48

Врожденные аномалии развития плода

есть

+9,9

0,87

нет

−0,9

0,08

Особенности течения и ведения настоящих родов

Роды, наступившие

в сроки гестации

28–33 нед.

+12,2

2,09

34–37 нед.

+5,2

0,26

37 нед. 1 день – 41 нед.

−3

0,71

Преждевременное

излитие околоплодных вод

есть

+5,9

0,74

нет

−1,4

0,18

Прогрессирующая

преэклампсия в родах

есть

+17,4

1,04

нет

−0,6

0,03

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в родах

есть

+20,4

2,47

нет

-1,2

0,15

Декомпенсация

хронической плацентарной недостаточности в родах

есть

+11,2

1,51

нет

−1,4

0,19

Острая гипоксия плода

есть

+10

0,98

нет

−1

0,10

Неправильное положение и предлежание плода

есть

+6,4

0,48

нет

−0,8

0,06

Короткая пуповина

есть

+18,2

1,31

нет

−0,7

0,05

Результаты лабораторно-инструментального обследования беременных

ТБГ сыворотки крови, мг/л

20–50

+4,6

0,20

51–100

+4,6

0,20

101–200

+2,6

0,19

201–300

+3,1

0,06

301–400

+5,5

0,34

401–600

601–700

−1,3

0,11

701–1200

1201–1300

−1,8

0,28

1301 и >

Короткая ВСР (STV)

по результатам кардиотокографии

5 мс и менее

+9,3

1,77

более 5 мс

−2,2

0,42

Нарушение плодово-плацентарного кровотока по данным доплерометрии

I А степени

есть

+2,9

0,14

нет

−0,5

0,02

I Б степени

есть

+7,9

0,40

нет

−0,5

0,03

II степени

есть

+13,9

0,33

нет

−0,2

0,01

III степени

есть

нет

Ятрогенные дефекты при ведении данной беременности и родов

Несвоевременная диагностика осложнений беременности в женской консультации, отсутствие соответствующего плана обследования и ведения пациентки

есть

+11,3

2,05

нет

−2,1

0,37

Отсутствие фетального мониторинга в родах

есть

+8,2

0,51

нет

−0,6

0,04

Не выполненное при наличии показаний или запоздалое кесарево сечение

есть

+16,5

0,78

нет

-0,4

0,02

 

С использованием представленной прогностической таблицы нами был разработан «Способ индивидуального прогнозирования интранатальной гибели плода» (Патент РФ на изобретение № 2574714) [13]. Прогностическую процедуру было предложено проводить в первом периоде родов. Чтобы получить интегративную оценку интранатального риска, нужно суммировать ПК факторов в зависимости от их наличия или отсутствия у конкретной пациентки. Интерпретация прогноза зависит от величины суммарного ПК. При достижении суммарным ПК «+13 и более» баллов прогнозируют интранатальную гибель плода. При суммарном ПК, равном «-13 или менее» баллам, прогноз считают благоприятным ввиду отсутствия интранатальной угрозы. При суммарном ПК, находящемся в диапазоне «больше −13, но меньше +13» баллов, интранатальный прогноз считают неопределенным, в связи с чем рекомендуется уделить пациентке особое внимание для своевременного выявления новых факторов риска (в первую очередь данных кардиотокографии и доплерометрии плодово-плацентарного кровотока), прогностическое значение которых может изменить величину суммарного ПК и повлиять на интранатальный прогноз в целом.

В нашем исследовании также было установлено, что в 92,7% случаев причиной интранатальной гибели плода была внутриутробная гипоксия, в 7,3% – множественные врождённые аномалии развития плода, не совместимые с жизнью. Внутриутробная гипоксия плода развилась на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения (отслойки плаценты и воспалительных изменений в ней – 34,2%), плодово-плацентарного кровообращения (выпадения петель пуповины и ее патологии – 21,2%), сочетанного нарушения кровотока (декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности – 36,8%), а также вследствие аспирации околоплодными водами (5,3%) и несоответствия размеров плода и таза матери (2,6%). Как видно, основные формы патологии, приведшей к интранатальной гибели плода, соответствуют выделенным нами факторам интранатального риска с высокими значениями ПК.

Заключение

В исследовании выявлены наиболее значимые социально-биологические, анамнестические, экстрагенитальные, гестационные, плодовые, лабораторно-инструментальные и ятрогенные факторы интранатального риска, определён их прогностический вес.

Среди выявленных нами есть как общепризнанные, так и новые факторы развития перинатальной патологии [14; 15]. Однако новизна нашего исследования в большей степени заключается в создании прогностической таблицы как основного инструмента для интранатального скрининга пациенток с высоким риском гибели плода во время родов. Это особенно важно, поскольку все известные способы прогнозирования направлены на оценку риска развития перинатальной патологии в широком смысле этого слова, без определения степени тяжести прогнозируемых осложнений и времени их возникновения.

При разработке способа интранатального прогнозирования учтены как агрессивные, так и протективные факторы, влияющие на исход родов, что существенно повышает объективность и разрешающую способность прогноза. Нозологическое соответствие между основными причинами интранатальной гибели плода и факторами риска с большим прогностическим весом позволяет рассматривать данную методику прогнозирования в качестве возможного резерва для снижения интранатальных потерь.


Библиографическая ссылка

Сувернева А.А., Хасханова Ф.Ю. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИНТРАНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ КАК РЕЗЕРВ ИХ СНИЖЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2020. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=30071 (дата обращения: 11.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074