Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Сувернева А.А. 1 Хасханова Ф.Ю. 1

---

1 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Важным фактором демографической оптимизации является снижение мертворождаемости. Интранатальная мертворождаемость в большей степени подвержена коррекции. Однако возможности диагностических и лечебных ресурсов ограниченны. Становится актуальным поиск нового надежного резерва для снижения интранатальных потерь. Цель исследования: выявить факторы риска интранатальной гибели плода, определить их прогностический вес, разработать систему прогнозирования состояния плода в родах и оценить ее возможности в качестве резерва для снижения интранатальных потерь. Проведено ретроспективное исследование случай-контроль с участием пациенток с интранатальной гибелью плода (n=42) и благоприятным интранатальным исходом (n=50). Для оценки значимости различий между группами мы применяли параметрические и непараметрические методы. Для определения прогностических коэффициентов факторов использована байесовская модель прогноза с анализом А. Вальда, методы Е.В. Гублера и С. Кульбака. Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010, Statistica 10.0. Выявлены 28 факторов риска интранатальной гибели плода: возраст матери 30 и более лет, табакокурение, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, нейроциркуляторная дистония, ожирение, нежеланная беременность, зачатие в осенне-зимний период, угроза преждевременных родов, многоводие, хроническая плацентарная недостаточность, воспалительные заболевания тазовых органов, хроническая гипоксия и врожденные аномалии развития плода, преждевременные роды, осложнения родов (прогрессирующая преэклампсия, отслойка плаценты, декомпенсация плацентарной недостаточности, острая гипоксия плода, его неправильное положение и предлежание, короткая пуповина), лабораторно-инструментальные признаки неблагополучия плода, ятрогенные дефекты. Определен их прогностический вес, предложен способ прогнозирования состояния плода в родах. Установлено нозологическое соответствие между основными причинами интранатальной гибели плода и факторами риска с большим прогностическим весом. В виде прогностической таблицы создан инструмент для интранатального скрининга пациенток с высоким риском гибели плода в родах. Полученные результаты позволяют рассматривать его в качестве резерва для снижения интранатальных потерь.

Статья в формате PDF

178 KB

интранатальная гибель плода

плацентарная недостаточность

плод

прогнозирование

факторы риска

1. Демографический ежегодник России. 2019: Стат. сб./ Росстат. M., 2019. 252 c. [Электронный ресурс]. URL: https://www.gks.ru/storage/mediabank/Dem_ejegod-2019.pdf (дата обращения: 15.05.2020).

2. Население России. 2012: двадцатый ежегодный демографический доклад / Отв. ред. А.Г. Вишневский. М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2014. 412 с.

3. Андреев Е.М., Кваша Е.А., Харькова Т.Л. Смертность и продолжительность жизни в России – что нового? Статья вторая // Демоскоп Weekly. 2016. № 685–686. URL: http://demoscope.ru/weekly/2016/0685/demoscope685.pdf (дата обращения: 15.07.2020).

4. Григорьев Ю.А., Соболева С.В. Репродуктивное здоровье как качественная характеристика популяции // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. 2013. № 3–2 (91). С. 157-161.

5. Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России // Социальные аспекты здоровья населения: электронный научный журнал. 2011. № 6 (22). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/ (дата обращения: 25.08.2020).

6. Суханова Л.П. Родовспоможение в России в условиях реализации национального проекта «Здоровье» // Здравоохранение Российской Федерации. 2012. № 5. С. 32-36.

7. Стародубов В.И., Суханова Л.П. Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения // Менеджер здравоохранения. 2013. № 12. С. 21-29.

8. Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб./ Росстат. М., 2019. 170 с. [Электронный ресурс]. URL: https://www.gks.ru/storage/mediabank/Zdravoohran-2019.pdf (дата обращения: 03.08.2020).

9. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. Современная концепция родоразрешения и перинатальная смертность // Медицинский совет. 2014. № 9. С. 54-58.

10. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Status Praesens, 2011. 688 с.

11. Сувернева А.А., Мамиев О.Б. Перинатальная смертность: динамика, структура, тенденции, причины // Астраханский медицинский журнал. 2013. №3. С. 133-135.

12. Сувернева А.А. Дифференцированный подход в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2013. № 11-1. С. 69-71.

13. Сувернева А.А., Мамиев О.Б., Джумагазиев А.А. Способ индивидуального прогнозирования интранатальной гибели плода // Патент РФ № 2574714. Патентообладатель ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России. 2016. Бюл. № 4.

14. Дикарева Л.В., Гаджиева П.Х., Давыдова И.З. Особенности беременности, родов и состояния новорождённых при табакокурении // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии: тезисы VIII Общероссийского семинара. 2015. С. 29.

15. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Сувернева А.А. Современные аспекты вульвовагинального кандидоза (обзор литературы и результаты собственных исследований) // Consilium medicum. 2009. № 6. С. 42-46.

Изучая демографические вопросы, многие исследователи обращают внимание на мертворождаемость, поскольку снижение её уровня является важным фактором стабильности положительного демографического статуса.

С 2001 по 2011 г. в России происходило снижение мертворождаемости с 6,6‰ до 4,5‰, а в 2012-2013 гг. ее уровень повысился и составил 6,4‰. На протяжении последних 6 лет вновь отмечается тенденция к снижению данного показателя в нашей стране, однако в настоящее время его величина соответствует уровню 2005-2006 гг. – 5,5‰ [1]. При этом с 2015 г. наблюдается снижение рождаемости в России и, как следствие, регистрируется депопуляция населения [1; 2].

Динамика структурных компонентов мертворождаемости в течение всего указанного периода отличалась своей стабильностью: интранатальная мертворождаемость снижалась, а антенатальная – росла [3−6]. Снижение интранатальной мертворождаемости в России было связано, прежде всего, с внедрением мониторингового контроля состояния плода в родах и увеличением числа операций кесарева сечения в интересах плода [6; 7]. В настоящее время частота этой операции в России составляет 30% [8]. Дальнейший ее рост не может стать резервом для снижения мертворождаемости, в том числе интранатальной, ввиду того, что вклад абдоминального родоразрешения в изменение показателя плодовых потерь не превышает 30%, а увеличение частоты операций кесарева сечения сопровождается повышенным риском материнских и перинатальных осложнений [9; 10].

В сложившихся условиях становится весьма актуальным поиск нового надежного резерва для снижения интранатальных потерь. Одним из наиболее рациональных способов решения данной проблемы, по-видимому, является объективное прогнозирование состояния плода в родах [11; 12]. Верный прогноз позволит выбрать адекватную акушерскую тактику, не приводя к излишней оперативной активности в интересах плода. Однако такой способ оценки интранатального риска, по нашему мнению, должен быть разработан на основе многофакторных прогностических систем, которые, как правило, отличаются высоконаучным подходом и точностью прогноза.

Цель исследования – выявить факторы риска интранатальной гибели плода, определить их прогностический вес, на основе полученных результатов разработать систему прогнозирования состояния плода в родах и оценить ее возможности в качестве резерва для снижения интранатальных потерь.

Материал и методы исследования. Для выявления факторов интранатального риска ретроспективно изучены 42 истории родов (уч. форма № 096/у) пациенток с интранатальной гибелью плода (1-я группа, основная) и случайным образом отобранные 50 историй родов пациенток с благоприятным исходом родов для плода (2-я группа, контрольная).

Характер распределения количественных признаков мы определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка (он подходит для выборок n ≤ 50). Описание количественных признаков при нормальном или близком к нормальному распределению представлено в работе в виде М ± σ, где М – выборочная средняя величина, σ – выборочное стандартное отклонение, а при отклонении выборочного распределения от нормального – в виде Me [Q1; Q2], где Me – медиана; Q1 – (25%) квартиль; Q2 – (75%) квартиль. Качественные признаки мы описывали в процентах (%) и абсолютных значениях. Для оценки значимости различий между двумя группами по количественным показателям применяли t-критерий Стьюдента и тест Манна-Уитни. Достоверность различий по качественным признакам определяли с помощью критерия соответствия χ2 (с поправкой Йейтса для малых выборок – df) при различных уровнях значимости: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corporation, США), Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Для прогнозирования мы применяли вероятностно-статистические методы – байесовскую модель прогноза с последовательным анализом А. Вальда, расчетом прогностических коэффициентов факторов риска по методу Е.В. Гублера и определением их информативности по методу С. Кульбака.

Дополнительно для анализа причин неблагоприятных исходов у 42 пациенток с интранатальной гибелью плода были изучены медицинские свидетельства о перинатальной смерти (уч. форма № 106-2/у-08).

Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ историй родов позволил выявить ряд факторов, по которым наблюдалось статистически значимое различие между группами с интранатальной гибелью плода и благоприятным для ребенка исходом родов. При сопоставимости исследуемых групп по возрасту (средний возраст пациенток в 1-й группе составил 27,2 ± 7,12 года, во 2-й – 25,8 ± 3,94 года, p˃0,05), женщин в возрастной категории 30 лет и старше в основной группе было в 2,5 раза больше, чем в группе контроля: 17 (40,5%) против 8 (16%) пациенток соответственно (p<0,05). Достоверно чаще в группе интранатального риска встречались пациентки с вредными привычками. Так, табакокурению были подвержены 7 (16,7%) женщин из 1-й группы и 1 (2%) – из 2-й группы (p<0,05). Сравнительно чаще в анамнезе пациенток с интранатальной гибелью плода отмечалось наличие сердечно-сосудистых заболеваний. Они были обнаружены у 12 (28,6%) женщин основной группы и 5 (10%) пациенток группы контроля (p<0,05). При интранатальных потерях достоверно чаще, чем при благоприятных исходах, беременность протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу – в 7 (16,7%) и 1 (2%) наблюдениях, а также ожирения – в 7 (16,7%) и 1 (2%) случаях соответственно (p<0,05).

Анализ гестационных особенностей и осложнений показал, что в основной группе было в 4 раза больше пациенток, не желавших наступления данной беременности. Данный факт был установлен у 8 (19,1%) женщин из 1-й группы и 2 (4%) обследуемых из 2-й группы (p<0,05). Выявлены и сезонные особенности зачатия. С достоверным различием между группами риска и контроля 24 (57,1%) интранатально погибших ребенка и 11 (22%) живорожденных детей были зачаты в осенне-зимний период (p<0,001). В 1-й группе статистически достоверно чаще, чем во 2-й группе, беременность осложнялась угрозой преждевременных родов – у 11 (26,2%) и 2 (4%) женщин соответственно (p<0,01), многоводием – у 18 (42,9%) и 2 (4%) пациенток (p<0,001), хронической плацентарной недостаточностью – у 27 (64,3%) и 8 (16%) обследуемых соответственно (p<0,001). Воспалительные заболевания женских тазовых органов во время беременности встречались в основной группе в 4 раза чаще, чем в группе контроля: в 24 (57,1%) и 7 (14%) наблюдениях соответственно (p<0,001). Вульвовагинальный кандидоз был диагностирован у 14 (33,3%) женщин с последующей интранатальной гибелью плода и 4 (8%) обследуемых с благоприятным для ребенка исходом родов (p<0,01).

При изучении патологии плода было установлено, что в основной группе достоверно более высокой, по сравнению с группой контроля, была частота хронической гипоксии и врожденных аномалий развития у плода. Так, хроническая гипоксия плода была выявлена у 20 (47,6%) пациенток из 1-й группы и 5 (10%) женщин из 2-й группы (p<0,01), а врождённые аномалии развития были обнаружены у 8 (19,1%) интранатально погибших детей и 1 (2%) живорожденного ребенка (p<0,05).

Анализ течения и ведения родов был проведен у 42 рожениц с интранатальной гибелью плода и 45 находившихся в родах женщин с благоприятным интранатальным исходом (5 из 50 пациенток группы контроля были родоразрешены оперативным путем еще во время беременности). В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, наблюдались преждевременные роды – у 22 (52,4%) и 3 (6,7%) обследуемых соответственно (p˂0,001), а также отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод – у 14 (33,3%) и 4 (8,9%) пациенток соответственно (p˂0,01). В группе интранатальных потерь в 5 (11,9%) случаях роды сопровождались прогрессирующей преэклампсией (p<0,05) и в 10 (23,8%) наблюдениях – преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (p<0,001), тогда как в группе с благоприятным интранатальным исходом указанная патология отсутствовала. В 1-й группе сравнительно чаще, чем во 2-й, течение родов осложнялось декомпенсацией хронической плацентарной недостаточности – в 12 (28,6%) и 1 (2,2%) случаях (p<0,001), острой гипоксией плода – в 9 (21,4%) и 1 (2,2%) наблюдениях соответственно (p<0,01). С достоверным различием между группами у 8 (19,1%) пациенток с интранатальной гибелью плода и 2 (4,4%) женщин с благоприятным исходом родов встречалось неправильное положение и предлежание плода (p<0,05). У 6 (14,3%) пациенток основной группы пуповина была короткой, а в группе контроля данная патология вообще отсутствовала (p<0,05).

Оценка результатов лабораторных исследований продемонстрировала статистически значимое, по сравнению с контролем, снижение среднего уровня трофобластического β-гликопротеина (ТБГ) в сыворотке крови беременных с последующей интранатальной гибелью плода (p˂0,001). Его средняя величина у пациенток основной группы составила 544,4 ± 342,5 мг/л, а у женщин группы контроля достигла 972,5 ± 298,3 мг/л.

При проведении кардиотокографии в 1-й группе отмечалось существенное снижение значений короткой вариабельности сердечного ритма (ВСР / STV) плода: среднее значение данного показателя у пациенток с интранатальными потерями соответствовало 5,8 ± 2,06 мс, а у женщин с благоприятным интранатальным исходом составило 11,2 ± 3,11 мс (p˂0,001).

По данным доплерометрии, с достоверным различием у 6 (14,3%) пациенток основной группы и 1 (2%) обследуемой группы контроля было зафиксировано нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке (I Б степени) (p<0,05).

Анализ амбулаторных ятрогенных дефектов осуществляли у 33 пациенток из 1-й группы и 34 женщин из 2-й группы, находившихся на диспансерном наблюдении по беременности. Остальные пациентки по разным причинам на диспансерном учете не состояли. Оценку ятрогенных дефектов, допущенных на стационарном этапе оказания акушерско-гинекологической помощи, мы проводили у всех пациенток исследуемых групп. На основании полученных результатов было установлено, что в группе интранатального риска статистически достоверно чаще, чем в группе контроля, на амбулаторном этапе имела место несвоевременная диагностика осложнений беременности – в 13 (39,4%) и 1 (2,9%) наблюдениях соответственно (p<0,001), а на стационарном этапе отсутствовал интранатальный фетальный мониторинг – в 7 (16,7%) и 1 (2,2%) случаях соответственно (p<0,05). Кроме того, у 5 (11,9%) рожениц основной группы при наличии показаний не было выполнено или оказалось запоздалым оперативное родоразрешение путем операции КС, в то время как в контрольной группе таких дефектов акушерской помощи отмечено не было (p>0,05).  

В дальнейшем качественные факторы риска рассматривались нами в бинарном аспекте («есть», «нет», «было», «не было»), а количественные – в интервальном. При этом каждая позиция была представлена как отдельный фактор. Те факторы, которые чаще встречались в основной группе, являются агрессивными, так называемыми факторами риска интранатальной гибели плода. Факторы протективного характера, улучшающие интранатальный прогноз, преобладали в группе контроля. С помощью вероятностно-статистических методов нами были определены прогностические коэффициенты (ПК) факторов, обозначаемые знаком «+» в случае агрессивного характера фактора и знаком «-» – в случае его протективного характера. На основании полученных результатов мы составили прогностическую таблицу интранатальной гибели плода (табл.).

Прогностическая таблица интранатальной гибели плода

С использованием представленной прогностической таблицы нами был разработан «Способ индивидуального прогнозирования интранатальной гибели плода» (Патент РФ на изобретение № 2574714) [13]. Прогностическую процедуру было предложено проводить в первом периоде родов. Чтобы получить интегративную оценку интранатального риска, нужно суммировать ПК факторов в зависимости от их наличия или отсутствия у конкретной пациентки. Интерпретация прогноза зависит от величины суммарного ПК. При достижении суммарным ПК «+13 и более» баллов прогнозируют интранатальную гибель плода. При суммарном ПК, равном «-13 или менее» баллам, прогноз считают благоприятным ввиду отсутствия интранатальной угрозы. При суммарном ПК, находящемся в диапазоне «больше −13, но меньше +13» баллов, интранатальный прогноз считают неопределенным, в связи с чем рекомендуется уделить пациентке особое внимание для своевременного выявления новых факторов риска (в первую очередь данных кардиотокографии и доплерометрии плодово-плацентарного кровотока), прогностическое значение которых может изменить величину суммарного ПК и повлиять на интранатальный прогноз в целом.

В нашем исследовании также было установлено, что в 92,7% случаев причиной интранатальной гибели плода была внутриутробная гипоксия, в 7,3% – множественные врождённые аномалии развития плода, не совместимые с жизнью. Внутриутробная гипоксия плода развилась на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения (отслойки плаценты и воспалительных изменений в ней – 34,2%), плодово-плацентарного кровообращения (выпадения петель пуповины и ее патологии – 21,2%), сочетанного нарушения кровотока (декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности – 36,8%), а также вследствие аспирации околоплодными водами (5,3%) и несоответствия размеров плода и таза матери (2,6%). Как видно, основные формы патологии, приведшей к интранатальной гибели плода, соответствуют выделенным нами факторам интранатального риска с высокими значениями ПК.

Заключение

В исследовании выявлены наиболее значимые социально-биологические, анамнестические, экстрагенитальные, гестационные, плодовые, лабораторно-инструментальные и ятрогенные факторы интранатального риска, определён их прогностический вес.

Среди выявленных нами есть как общепризнанные, так и новые факторы развития перинатальной патологии [14; 15]. Однако новизна нашего исследования в большей степени заключается в создании прогностической таблицы как основного инструмента для интранатального скрининга пациенток с высоким риском гибели плода во время родов. Это особенно важно, поскольку все известные способы прогнозирования направлены на оценку риска развития перинатальной патологии в широком смысле этого слова, без определения степени тяжести прогнозируемых осложнений и времени их возникновения.

При разработке способа интранатального прогнозирования учтены как агрессивные, так и протективные факторы, влияющие на исход родов, что существенно повышает объективность и разрешающую способность прогноза. Нозологическое соответствие между основными причинами интранатальной гибели плода и факторами риска с большим прогностическим весом позволяет рассматривать данную методику прогнозирования в качестве возможного резерва для снижения интранатальных потерь.

Библиографическая ссылка