Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ФЕНОТИПЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

Шушанова Л.В. 1 Барычева Л.Ю. 1 Минасян М.М. 1 Душина Л.В. 2
1 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации
2 АНМО «Ставропольский краевой клинический консультативно-диагностический центр»
Клиническая целесообразность выделения фенотипов бронхиальной астмы (БА) обусловлена широким спектром этиологических факторов заболевания и факторов риска, различным течением патологического процесса и темпами его прогрессирования, подходами к лечению и ответом на терапию и в конечном итоге – различным прогнозом. Цель исследования: изучить клинические и лабораторные особенности аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы у взрослых пациентов Ставропольского края. В исследование включены 100 взрослых больных с бронхиальной астмой, в том числе 65 – с аллергической бронхиальной астмой, 35 – с неаллергической бронхиальной астмой. Установлено, что клинический фенотип аллергической бронхиальной астмы у взрослых в Ставропольском крае характеризуется дебютом в молодом возрасте (18 лет), преобладанием среднетяжелых форм (58,4%), сенсибилизацией к пыльцевым (55,4%) бытовым и эпидермальным (7,7%) аллергенам, частым развитием сочетанной гиперчувствительности (36,9%), эозинофильным (65%) и малогранулоцитарным (27,7%) типом воспаления в индуцированной мокроте. Особенностями неаллергического фенотипа бронхиальной астмы являются начало заболевания после 30 лет, преобладание женщин (85,8%), частое развитие среднетяжелых (28,6%) и тяжелых (57,1%) форм бронхолегочного процесса, сочетание с хроническим полипозным риносинуситом (14,3%), распространенная персистенция респираторных патогенов (74,2%), развитие эозинофильного (34,3%), нейтрофильного (22,8%) и смешанного гранулоцитарного воспаления (28,6%).
бронхиальная астма
фенотипы
клиническая характеристика
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. 2014. [Электронный ресурс]. URL: http://www.ginasthma.org (дата обращения: 20.11.2018).
2. Alexis N. E. Biomarker sampling of the airways in asthma. Curr. Opin. Pulm. Med. 2014. Vol. 20. no.1. P. 46-52.
3. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-МЕДИА. 2014. 656 с.
4. Xie M.A., Wenzel S.E. Global perspective in asthma: from phenotype to endotype. Chinese medical journal. 2013. Vol. 126. no.1. P. 166-174.
5. Ненашева Н.М. Фенотипы бронхиальной астмы и выбор терапии // Практическая пульмонология. 2014. №2. С. 2-11.
6. Bakakos P., Schleich F., Alchanatis M., Louis R. Induced sputum in asthma: from bench to bedside. Curr. Med. Chem. 2011. Vol. 18. no.10. P. 1415-1422.
7. Уханова О.П., Богомолова Е.В. Аэроаллергены: учебно-методическое пособие. Новосибирск: Издательство ЦРНС. 2015. С. 44.
8. Brooks C.R., Van Dalen C.J., Harding E., Hermans I.F., Douwes J. Effects of treatment changes on asthma phenotype prevalence and airway neutrophil function. BMC Pulm Med. 2017. Vol. 17. no.1. P.169
9. Comi A.L., Tedeschi A., Lorini M., Miadonna A. Novel clinical and serological aspects in non-allergic asthma. Respiratory Medicine. 2007. no.101(12). P. 2526-2533.

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний современного общества. Сегодня во всем мире БА страдает около 334 млн человек, к 2025 г. этот показатель может составить 400 млн [1, 2]. В России распространенность БА колеблется от 5,6 до 7,3% что превосходит частоту встречаемости инсульта, ишемической болезни сердца, рака молочной железы, ВИЧ-инфекции [3].

Согласно современным представлениям под фенотипом БА понимают совокупность клинических признаков («портрет») заболевания, которые сформировались в результате взаимодействия генетических факторов под влиянием окружающей среды [4].

Клиническая целесообразность выделения фенотипов БА обусловлена широким спектром этиологических факторов заболевания и факторов риска, различным сценарием патологического процесса и темпами его прогрессирования, подходами к лечению и ответом на терапию и в конечном итоге – различным прогнозом [4, 5].

Цель исследования: изучить клинические и лабораторные особенности аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы у взрослых пациентов Ставропольского края.

Материал и методы исследования

Представленные в настоящей работе данные получены при проспективном обследовании и диспансерном наблюдении 100 больных бронхиальной астмой, находившихся под наблюдением в ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополь за период 2016–2017 гг. В контрольную группу вошли 50 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 60 лет.

Диагноз J.45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента и J45.1 Неаллергическая астма устанавливали на основании Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016 г., и «Global Strategy for Asthma Management and Prevention», 2016 г.

Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования включали сбор аллергоанамнеза, клинический осмотр пациентов, оценку тяжести течения БА, исследование функции внешнего дыхания с применением компьютерной спирографии, пикфлюориметрии (ОФВ1, ПСВ, суточный разброс ПСВ), Rh-графию легких и придаточных пазух носа, определение антител к внутриклеточным патогенам методом ИФА – IgM, IgG к Chl. ttachomatis, M. pneumonia, цитологическое и бактериологическое исследование индуцированной мокроты (ИМ) [1].

В зависимости от характера клеточного состава ИМ пациентов с БА делили на 4 фенотипа воспаления: эозинофильный (эозинофилы> 3%), нейтрофильный (нейтрофилы > 61%), смешанный гранулоцитарный (эозинофилы > 3% + нейтрофилы >61%) и малогранулоцитарный, если в мокроте не выявлялось повышенного содержания эозинофилов и нейтрофилов [6]. При бактериологическом исследовании ИМ диагностически значимым считалось выделение бактериальных патогенов в концентрации 106, а грибковой флоры – 103 КОЕ/мл мокроты.

Аллергологические методы исследования включали постановку кожных проб с использованием 3–5%-ных водных экстрактов аллергенов – бытовых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых (Ставропольский НИИ вакцин и сывороток). Содержание общего и специфических IgE в сыворотке крове определяли методом твердофазного хемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе «SIEMENS IMMULITE 2000 XPi» (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США) с помощью наборов реагентов Total IgE (Siemens, США) и панелей аллергенов: пыльцевых, бытовых, эпителиальных и плесневых аллергенов (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Statistica SPSS», «Attestat 10.5.1.». Оценку нормальности распределения осуществляли с применением статистических критериев Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова. Значения с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Me (Q1-Q)). Для оценки межгрупповых различий количественных признаков применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерий Манна–Уитни, качественных признаков – критерий χ2 Пирсона, достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе по гендерному признаку в обеих клинических группах пациентов отмечалось отчетливое преобладание женщин, p<0,05. Вместе с тем среди пациентов с неаллергической бронхиальной астмой женщин было достоверно больше (66,2% и 85,8%, p<0,05) (табл. 1). Средний возраст в группе АБА составил 34 [23,5; 45] года, в группе НБА – 61 [47; 66] год, p<0,001.

Аллергическая астма у 19 (29,2%) пациентов манифестировала в возрасте до 14 лет, неаллергическая у 23 (65,7%) – после 30 лет. Средний возраст дебюта заболевания при неаллергической астме составил 34 [29; 45] года, что было достоверно позже, чем при аллергической, – 18 [12; 22] лет, p<0,001.  

Большинство больных с АБА имели не более 2–3 обострений в год, в среднем 2 [2; 3], в группе НБА обострения регистрировались чаще, в среднем 3 [3; 4] раза, p<0,05.

Таблица 1

Клинические особенности аллергической и неаллергической бронхиальной астмы

Клинические признаки

АБА

НБА

p

Возраст манифестации БА

18 [12; 22]

34 [29; 45]

p<0,001

Стаж заболевания

16 [12; 22,5]

23 [17; 28]

p<0,001

Пациенты, страдающие ожирением (ИМТ>30 кг/м2)

12 (18,5%)

8 (22,9%)

 

Табакокурение

18 (27,5%)

4 (11,4%)

 

Частота легких форм

12 (18,5%)

5 (14,3%)

 

Частота среднетяжелых форм

38 (58,4)

10 (28,6%)

p<0,01

Частота тяжелых форм

2 (23,1%)

20 (57,1%)

p<0,001

Частота обострений в год

2 [2; 3]

3 [3; 4]

p<0,05

Потребность в антибактериальной терапии

1 [0,5; 2]

2 [2; 3]

p<0,05

ОФВ1, %

69 [57,5; 77,5]

64 [57; 68]

p<0,05

АСТ, баллы

20,5 [19,5; 21]

19 [18; 20,5]

 

Эозинофилы крови, %

0,45 [0,29; 0;68]

0,15 [0,10; 0;23]

p<0,001

IgE общий

270 [111; 554]

44 [32; 90]

p<0,001

Частота неконтролируемой БА

23 (35,4%)

16 (42,9%)

 

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ2, Манна–Уитни)

При анализе степени тяжести в группе АБА преобладали среднетяжелые формы заболевания – 38 (58,4%), p<0,01, в группе НБА чаще встречались тяжелые варианты течения БА – 20 (57,1%), p<0,001. Распространенность неконтролируемой астмы в группе НБА была достоверно выше – 16 (42,9%), чем в группе АБА, – 23 (35,4%), однако статистически значимых различий не установлено.

Средние показатели АСТ-теста в группе пациентов с аллергической астмой составили 20,5 [19,5; 21] балла, с неаллергической 19 [18; 20,5] баллов.  

При анализе показателей функции внешнего дыхания установлены более низкие показатели ОФВ1 и ПСВ в группе НБА – 69 [57,5; 77,5], чем в группе АБА, – 64 [57; 68]   p<0,05.

Ингаляционные глюкокортикоиды в низкой дозе получали 30,8% больных с аллергической БА, в средней дозе – 46,1%, в высокой – 23,1%. Пациенты с НБА чаще использовали топические ИГКС в высокой дозе – 57,1%, p<0,05.  

Уровень эозинофилов периферической крови у пациентов с аллергической БА – 0,45 [0,29; 0,68] – был достоверно выше, чем при неаллергической БА, – 0,15 [0,10; 0,23], p<0,001, и в контрольной группе – 0,18 [0,12; 0,23], p<0,001.

Показатели общего сывороточного IgE в группе АБА колебались в диапазоне 4,97 – 2500 МЕ/мл, в группе больных с НБА – в пределах 2,91–320 МЕ/мл, в контрольной группе – 2,1–198 МЕ/мл.

Установлены достоверные различия с увеличением общего IgE у пациентов с АБА – 270 [111; 554] МЕ/мл по сравнению с группой НБА – 44 [32; 90] МЕ/мл, p<0,001 и здоровыми пациентами 47,5 [28; 89] ME/мл, p<0,001.  

Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (выделяемым деревьями, сорными травами, луговыми травами) установлена у 55,4% пациентов, к бытовым аллергенам (таким как домашняя пыль, библиотечная пыль, клещ домашней пыли, дафнии) – у 6,2%, эпидермальным аллергенам (шерсть кошки, собаки, овцы, перхоть лошади) – у 1,5%.

В 36,9% случаев выявлена смешанная сенсибилизация к неродственным аллергенам – пыльцевым и бытовым, что может быть связано с длительностью заболевания в клинической группе АБА, в среднем составившей 16 [12; 22,5] лет.

Признаки реагиновой гиперчувствительности к домашней пыли имели 53,8% больных, клещу домашней пыли – 55,4%, библиотечной пыли – 24,6%, перу подушки – 30,8%, шерсти кошки – 32,3%, шерсти собаки – 26,1%, шерсти овцы – 12,3%, дафниям – 16,9%, амброзии – 76,9%, полыни – 67,7%, подсолнечнику – 60%, тимофеевке – 49,2%, еже – 46,2%, овсянице – 38,5%, березе – 38,5%.

Преобладание пыльцевой сенсибилизации на Юге России по сравнению с европейскими странами подтверждается и другими региональными исследованиями, что связано с климато-географическими условиями в Ставропольском крае и распространением самого сильного растительного аллергена в мире – амброзии полыннолистной, а также с относительно коротким периодом цветения деревьев по сравнению со злаками и сорными травами в Ставропольском крае [7].

При анализе коморбидной патологии у пациентов с АБА преобладали атопические заболевания в виде атопического дерматита (26,2%), круглогодичного персистирующего (38,5%) или преимущественно сезонного (26,1%) аллергического ринита, эпизодов крапивницы (9,2%). У пациентов с неаллергической бронхиальной астмой чаще диагностировались инфекционно-воспалительные заболевания.

Повторные респираторные инфекции в течение года переносили 29 (82,9%) больных с НБА и лишь 10 (15,4%) с АБА (p<0,001). Потребность в антибактериальной терапии составила 1 [0,5; 2] и 2 [2; 3] раза в год соответственно.  

Для пациентов с НБА типичным было развитие инфекций ЛОР-органов и легких, у 62,9% верифицирован хронический риносинусит, у 29,2% – хронический тонзиллофарингит, у 14,3% – пневмония в анамнезе. В качестве особенности при НБА следует отметить высокий процент пациентов, имеющих полипы пазух носа (14,3%).

При микробиологическом исследовании мокроты у 74,2% больных с НБА были выявлены бактериальные и/или грибковые респираторные патогены, частота которых превышала показатели в группе с АБА – 38,5%, p <0,001 (табл. 2).

Таблица 2

Микробиологическое исследование мокроты у пациентов с аллергической и неаллергической бронхиальной астмой

Микроорганизмы

АБА (n=65)

НБА (n=35)

χ2

Выделение микроорганизмов в титрах > 10-6

25 (38,5%)

26 (74,2%)

p<0,001

Staphilococcus aureus

12 (18,5%)

8 (22,9%)

 

Staphilococcus epidermidis

15 (23,1%)

13 (37,1%)

 

Streptococcus pneumonia

5 (7,7%)

7 (20,0%)

 

Streptococcus pyogenes

1 (1,5%)

6 (17,1%)

p<0,05

Hemofilus influencae

3 (4,7%)

3 (8,6%)

 

Klebsiella pneumonia

1 (1,5%)

3 (8,6%)

 

Candida albicans

19 (29,2%)

19 (54,2%)

p<0,05

Chlamydophila pneumoniae

4 (6,2%)

7 (20,0%)

p<0,05

Mycoplasma pneumoniae

4 (6,2%)

5 (14,3%)

 

Бактериальные ассоциации

15 (23,1%)

12 (34,3%)

 

Бактериально-грибковые ассоциации

14 (21,5%)

13 (37,1%)

 

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ)

Максимальная частота встречаемости среди монокультур у пациентов с НБА наблюдалась для Staphilococcus epidermidis – 51,5%, Streptococcus pneumonia – 4,3%, Staphilococcus aureus – 28,6%, Streptococcus pyogenes – 22,9%, Candida albicans – 54,2%. У значительного числа пациентов персистировали внутриклеточные возбудители – Chlamydophila pneumoniae (20%) и Mycoplasma pneumoniae (14,3%).

У 34,3% больных обнаружены бактериальные ассоциации с идентификацией 2 и более респираторных патогенов, у 37,1% – бактериально-грибковая микробиота с выделением грибов Candida albicans и бактерий.      

При изучении клеточного состава индуцированной мокроты у пациентов обеих клинических групп обнаружено увеличение количества эозинофилов, в том числе в группе АБА – 5 [2; 16,2] и НБА – 4,2 [0; 6,5], p<0,05.

Установлено увеличение нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с НБА – 52 [46,2; 86,2] по сравнению с АБА – 38,5 [7; 65] (p<0,01).

При распределении пациентов с БА в зависимости от типа клеточного воспаления выявлено, что в обеих группах наблюдения преобладающим был эозинофильный фенотип (табл. 3), что совпадает с результатами других исследователей [8].

Малогранулоцитарный тип отмечен только в группе с АБА и составил 18 (27,7%) случаев. Следует отметить, что у всех пациентов с этим фенотипом верифицирована легкая форма БА.

В группе взрослых пациентов с АБА нейтрофильный фенотип обнаружен только у 2 (4,9%) пациентов, в то время как в группе с НБА – у 8 (22,8%), p<0,05. При этом 7 из 8 пациентов с НБА и 1 из 2 с АБА имели возраст более 60 лет и страдали тяжелой формой БА с низкими показателями легочной функции, что ранее было показано у данной категории больных [8].

Таблица 3

Фенотипическое распределение пациентов с АБА и НБА в зависимости от типа клеточного воспаления в индуцированной мокроте

Тип воспаления

АБА

(n=65)

НБА

(n=35)

χ2 с поправкой Йетса

Эозинофильный

39 (65,0%)

12 (34,3%)

p=0,015

Нейтрофильный

2 (4,9%)

8 (22,8%)

p=0,002

Малогранулоцитарный

18 (27,7%)

5 (14,3%)

p=0,129

Смешанный гранулоцитарный

6 (9,3%)

10 (28,6%)

p=0,012

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ2)

Смешанный гранулоцитарный тип воспаления определялся у 6 (9,3%) пациентов с АБА и у 10 (28,6%) с НБА, p<0,05. У 3 из этих пациентов из группы АБА и у 6 из группы НБА верифицирован неконтролируемый вариант БА из-за плохой приверженности к назначенной терапии ИГКС.

При сравнительной характеристике в группе АБА чаще встречался эозинофильный (65%, p<0,05) и малогранулоцитарный (27,7%), а в группе НБА – нейтрофильный (22,8%, p<0,05) и смешанный гранулоцитарный (28,6%, p<0,05) фенотип. Нами установлено, что пациенты с НБА при нейтрофильном и смешанном гранулоцитарном типе воспаления чаще, чем при эозинофильном и малогранулоцитарном, выделяли респираторные патогены из индуцированной мокроты. В группе «neutrophilic» (нейтрофильный и смешанный фенотип) показатели составили 54,2%, в группе «non-neutrophilic» (эозинофильный и малогранулоцитарный фенотип) – 20%, p<0,05. При этом из мокроты пациентов с нейтрофильным биотипом чаще выделялись Staphilococcus epidermidis (28,6%, p<0,05),   Streptococcus pneumonia (17,1%, p<0,05), Streptococcus pyogenes (17,1%, p<0,05), Candida albicans (40%, p<0,05).

Таким образом, для 74,2% пациентов с НБА характерными были обострения на фоне персистенции респираторных патогенов. Повторная заболеваемость респираторными инфекциями (ОРИ) возникала у 82,8% больных с потребностью в антибактериальной терапии в среднем 2 [2; 3] раза в год.  

Полученные в работе результаты согласуются с литературными данными о более позднем дебюте неаллергической бронхиальной астмы, преобладании женщин среди больных НБА, преимущественно среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с частыми и длительными обострениями, сочетанием с полипозным риносинуситом [9].  

Заключение

Клинический фенотип аллергической бронхиальной астмы у взрослых в Ставропольском крае характеризуется дебютом в молодом возрасте (18 лет), преобладанием среднетяжелых форм (58,4%), сенсибилизацией к пыльцевым (55,4%) бытовым и эпидермальным (7,7%) аллергенам, частым развитием сочетанной гиперчувствительности (36,9%), эозинофильным (65%) и малогранулоцитарным (27,7%) типом воспаления в индуцированной мокроте.    

Особенностями неаллергического фенотипа бронхиальной астмы являются начало заболевания после 30 лет, преобладание женщин (85,8%), частое развитие среднетяжелых (28,6%) и тяжелых (57,1%) форм бронхолегочного процесса, сочетание с хроническим полипозным риносинуситом (14,3%), распространенная персистенция респираторных патогенов (74,2%), развитие эозинофильного (34,3%), нейтрофильного (22,8%) и смешанного гранулоцитарного воспаления (28,6%).


Библиографическая ссылка

Шушанова Л.В., Барычева Л.Ю., Минасян М.М., Душина Л.В. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ФЕНОТИПЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28228 (дата обращения: 16.02.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252