Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний современного общества. Сегодня во всем мире БА страдает около 334 млн человек, к 2025 г. этот показатель может составить 400 млн [1, 2]. В России распространенность БА колеблется от 5,6 до 7,3% что превосходит частоту встречаемости инсульта, ишемической болезни сердца, рака молочной железы, ВИЧ-инфекции [3].

Согласно современным представлениям под фенотипом БА понимают совокупность клинических признаков («портрет») заболевания, которые сформировались в результате взаимодействия генетических факторов под влиянием окружающей среды [4].

Клиническая целесообразность выделения фенотипов БА обусловлена широким спектром этиологических факторов заболевания и факторов риска, различным сценарием патологического процесса и темпами его прогрессирования, подходами к лечению и ответом на терапию и в конечном итоге – различным прогнозом [4, 5].

Цель исследования: изучить клинические и лабораторные особенности аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы у взрослых пациентов Ставропольского края.

Материал и методы исследования

Представленные в настоящей работе данные получены при проспективном обследовании и диспансерном наблюдении 100 больных бронхиальной астмой, находившихся под наблюдением в ГБУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополь за период 2016–2017 гг. В контрольную группу вошли 50 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 60 лет.

Диагноз J.45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента и J45.1 Неаллергическая астма устанавливали на основании Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2016 г., и «Global Strategy for Asthma Management and Prevention», 2016 г.

Клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования включали сбор аллергоанамнеза, клинический осмотр пациентов, оценку тяжести течения БА, исследование функции внешнего дыхания с применением компьютерной спирографии, пикфлюориметрии (ОФВ1, ПСВ, суточный разброс ПСВ), Rh-графию легких и придаточных пазух носа, определение антител к внутриклеточным патогенам методом ИФА – IgM, IgG к Chl. ttachomatis, M. pneumonia, цитологическое и бактериологическое исследование индуцированной мокроты (ИМ) [1].

В зависимости от характера клеточного состава ИМ пациентов с БА делили на 4 фенотипа воспаления: эозинофильный (эозинофилы> 3%), нейтрофильный (нейтрофилы > 61%), смешанный гранулоцитарный (эозинофилы > 3% + нейтрофилы >61%) и малогранулоцитарный, если в мокроте не выявлялось повышенного содержания эозинофилов и нейтрофилов [6]. При бактериологическом исследовании ИМ диагностически значимым считалось выделение бактериальных патогенов в концентрации 10⁶, а грибковой флоры – 10³ КОЕ/мл мокроты.

Аллергологические методы исследования включали постановку кожных проб с использованием 3–5%-ных водных экстрактов аллергенов – бытовых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых (Ставропольский НИИ вакцин и сывороток). Содержание общего и специфических IgE в сыворотке крове определяли методом твердофазного хемилюминесцентного анализа на автоматическом анализаторе «SIEMENS IMMULITE 2000 XPi» (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США) с помощью наборов реагентов Total IgE (Siemens, США) и панелей аллергенов: пыльцевых, бытовых, эпителиальных и плесневых аллергенов (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Statistica SPSS», «Attestat 10.5.1.». Оценку нормальности распределения осуществляли с применением статистических критериев Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова. Значения с распределением, отличным от нормального, представляли в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Me (Q1-Q)). Для оценки межгрупповых различий количественных признаков применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерий Манна–Уитни, качественных признаков – критерий χ² Пирсона, достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе по гендерному признаку в обеих клинических группах пациентов отмечалось отчетливое преобладание женщин, p<0,05. Вместе с тем среди пациентов с неаллергической бронхиальной астмой женщин было достоверно больше (66,2% и 85,8%, p<0,05) (табл. 1). Средний возраст в группе АБА составил 34 [23,5; 45] года, в группе НБА – 61 [47; 66] год, p<0,001.

Аллергическая астма у 19 (29,2%) пациентов манифестировала в возрасте до 14 лет, неаллергическая у 23 (65,7%) – после 30 лет. Средний возраст дебюта заболевания при неаллергической астме составил 34 [29; 45] года, что было достоверно позже, чем при аллергической, – 18 [12; 22] лет, p<0,001.  

Большинство больных с АБА имели не более 2–3 обострений в год, в среднем 2 [2; 3], в группе НБА обострения регистрировались чаще, в среднем 3 [3; 4] раза, p<0,05.

Таблица 1

Клинические особенности аллергической и неаллергической бронхиальной астмы

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ², Манна–Уитни)

При анализе степени тяжести в группе АБА преобладали среднетяжелые формы заболевания – 38 (58,4%), p<0,01, в группе НБА чаще встречались тяжелые варианты течения БА – 20 (57,1%), p<0,001. Распространенность неконтролируемой астмы в группе НБА была достоверно выше – 16 (42,9%), чем в группе АБА, – 23 (35,4%), однако статистически значимых различий не установлено.

Средние показатели АСТ-теста в группе пациентов с аллергической астмой составили 20,5 [19,5; 21] балла, с неаллергической 19 [18; 20,5] баллов.  

При анализе показателей функции внешнего дыхания установлены более низкие показатели ОФВ1 и ПСВ в группе НБА – 69 [57,5; 77,5], чем в группе АБА, – 64 [57; 68]   p<0,05.

Ингаляционные глюкокортикоиды в низкой дозе получали 30,8% больных с аллергической БА, в средней дозе – 46,1%, в высокой – 23,1%. Пациенты с НБА чаще использовали топические ИГКС в высокой дозе – 57,1%, p<0,05.  

Уровень эозинофилов периферической крови у пациентов с аллергической БА – 0,45 [0,29; 0,68] – был достоверно выше, чем при неаллергической БА, – 0,15 [0,10; 0,23], p<0,001, и в контрольной группе – 0,18 [0,12; 0,23], p<0,001.

Показатели общего сывороточного IgE в группе АБА колебались в диапазоне 4,97 – 2500 МЕ/мл, в группе больных с НБА – в пределах 2,91–320 МЕ/мл, в контрольной группе – 2,1–198 МЕ/мл.

Установлены достоверные различия с увеличением общего IgE у пациентов с АБА – 270 [111; 554] МЕ/мл по сравнению с группой НБА – 44 [32; 90] МЕ/мл, p<0,001 и здоровыми пациентами 47,5 [28; 89] ME/мл, p<0,001.  

Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (выделяемым деревьями, сорными травами, луговыми травами) установлена у 55,4% пациентов, к бытовым аллергенам (таким как домашняя пыль, библиотечная пыль, клещ домашней пыли, дафнии) – у 6,2%, эпидермальным аллергенам (шерсть кошки, собаки, овцы, перхоть лошади) – у 1,5%.

В 36,9% случаев выявлена смешанная сенсибилизация к неродственным аллергенам – пыльцевым и бытовым, что может быть связано с длительностью заболевания в клинической группе АБА, в среднем составившей 16 [12; 22,5] лет.

Признаки реагиновой гиперчувствительности к домашней пыли имели 53,8% больных, клещу домашней пыли – 55,4%, библиотечной пыли – 24,6%, перу подушки – 30,8%, шерсти кошки – 32,3%, шерсти собаки – 26,1%, шерсти овцы – 12,3%, дафниям – 16,9%, амброзии – 76,9%, полыни – 67,7%, подсолнечнику – 60%, тимофеевке – 49,2%, еже – 46,2%, овсянице – 38,5%, березе – 38,5%.

Преобладание пыльцевой сенсибилизации на Юге России по сравнению с европейскими странами подтверждается и другими региональными исследованиями, что связано с климато-географическими условиями в Ставропольском крае и распространением самого сильного растительного аллергена в мире – амброзии полыннолистной, а также с относительно коротким периодом цветения деревьев по сравнению со злаками и сорными травами в Ставропольском крае [7].

При анализе коморбидной патологии у пациентов с АБА преобладали атопические заболевания в виде атопического дерматита (26,2%), круглогодичного персистирующего (38,5%) или преимущественно сезонного (26,1%) аллергического ринита, эпизодов крапивницы (9,2%). У пациентов с неаллергической бронхиальной астмой чаще диагностировались инфекционно-воспалительные заболевания.

Повторные респираторные инфекции в течение года переносили 29 (82,9%) больных с НБА и лишь 10 (15,4%) с АБА (p<0,001). Потребность в антибактериальной терапии составила 1 [0,5; 2] и 2 [2; 3] раза в год соответственно.  

Для пациентов с НБА типичным было развитие инфекций ЛОР-органов и легких, у 62,9% верифицирован хронический риносинусит, у 29,2% – хронический тонзиллофарингит, у 14,3% – пневмония в анамнезе. В качестве особенности при НБА следует отметить высокий процент пациентов, имеющих полипы пазух носа (14,3%).

При микробиологическом исследовании мокроты у 74,2% больных с НБА были выявлены бактериальные и/или грибковые респираторные патогены, частота которых превышала показатели в группе с АБА – 38,5%, p <0,001 (табл. 2).

Таблица 2

Микробиологическое исследование мокроты у пациентов с аллергической и неаллергической бронхиальной астмой

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ)

Максимальная частота встречаемости среди монокультур у пациентов с НБА наблюдалась для Staphilococcus epidermidis – 51,5%, Streptococcus pneumonia – 4,3%, Staphilococcus aureus – 28,6%, Streptococcus pyogenes – 22,9%, Candida albicans – 54,2%. У значительного числа пациентов персистировали внутриклеточные возбудители – Chlamydophila pneumoniae (20%) и Mycoplasma pneumoniae (14,3%).

У 34,3% больных обнаружены бактериальные ассоциации с идентификацией 2 и более респираторных патогенов, у 37,1% – бактериально-грибковая микробиота с выделением грибов Candida albicans и бактерий.      

При изучении клеточного состава индуцированной мокроты у пациентов обеих клинических групп обнаружено увеличение количества эозинофилов, в том числе в группе АБА – 5 [2; 16,2] и НБА – 4,2 [0; 6,5], p<0,05.

Установлено увеличение нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с НБА – 52 [46,2; 86,2] по сравнению с АБА – 38,5 [7; 65] (p<0,01).

При распределении пациентов с БА в зависимости от типа клеточного воспаления выявлено, что в обеих группах наблюдения преобладающим был эозинофильный фенотип (табл. 3), что совпадает с результатами других исследователей [8].

Малогранулоцитарный тип отмечен только в группе с АБА и составил 18 (27,7%) случаев. Следует отметить, что у всех пациентов с этим фенотипом верифицирована легкая форма БА.

В группе взрослых пациентов с АБА нейтрофильный фенотип обнаружен только у 2 (4,9%) пациентов, в то время как в группе с НБА – у 8 (22,8%), p<0,05. При этом 7 из 8 пациентов с НБА и 1 из 2 с АБА имели возраст более 60 лет и страдали тяжелой формой БА с низкими показателями легочной функции, что ранее было показано у данной категории больных [8].

Таблица 3

Фенотипическое распределение пациентов с АБА и НБА в зависимости от типа клеточного воспаления в индуцированной мокроте

Примечание: p – достоверность различий по сравнению с группой АБА (критерий χ²)

Смешанный гранулоцитарный тип воспаления определялся у 6 (9,3%) пациентов с АБА и у 10 (28,6%) с НБА, p<0,05. У 3 из этих пациентов из группы АБА и у 6 из группы НБА верифицирован неконтролируемый вариант БА из-за плохой приверженности к назначенной терапии ИГКС.

При сравнительной характеристике в группе АБА чаще встречался эозинофильный (65%, p<0,05) и малогранулоцитарный (27,7%), а в группе НБА – нейтрофильный (22,8%, p<0,05) и смешанный гранулоцитарный (28,6%, p<0,05) фенотип. Нами установлено, что пациенты с НБА при нейтрофильном и смешанном гранулоцитарном типе воспаления чаще, чем при эозинофильном и малогранулоцитарном, выделяли респираторные патогены из индуцированной мокроты. В группе «neutrophilic» (нейтрофильный и смешанный фенотип) показатели составили 54,2%, в группе «non-neutrophilic» (эозинофильный и малогранулоцитарный фенотип) – 20%, p<0,05. При этом из мокроты пациентов с нейтрофильным биотипом чаще выделялись Staphilococcus epidermidis (28,6%, p<0,05),   Streptococcus pneumonia (17,1%, p<0,05), Streptococcus pyogenes (17,1%, p<0,05), Candida albicans (40%, p<0,05).

Таким образом, для 74,2% пациентов с НБА характерными были обострения на фоне персистенции респираторных патогенов. Повторная заболеваемость респираторными инфекциями (ОРИ) возникала у 82,8% больных с потребностью в антибактериальной терапии в среднем 2 [2; 3] раза в год.  

Полученные в работе результаты согласуются с литературными данными о более позднем дебюте неаллергической бронхиальной астмы, преобладании женщин среди больных НБА, преимущественно среднетяжелом и тяжелом течении заболевания с частыми и длительными обострениями, сочетанием с полипозным риносинуситом [9].  

Заключение

Клинический фенотип аллергической бронхиальной астмы у взрослых в Ставропольском крае характеризуется дебютом в молодом возрасте (18 лет), преобладанием среднетяжелых форм (58,4%), сенсибилизацией к пыльцевым (55,4%) бытовым и эпидермальным (7,7%) аллергенам, частым развитием сочетанной гиперчувствительности (36,9%), эозинофильным (65%) и малогранулоцитарным (27,7%) типом воспаления в индуцированной мокроте.    

Особенностями неаллергического фенотипа бронхиальной астмы являются начало заболевания после 30 лет, преобладание женщин (85,8%), частое развитие среднетяжелых (28,6%) и тяжелых (57,1%) форм бронхолегочного процесса, сочетание с хроническим полипозным риносинуситом (14,3%), распространенная персистенция респираторных патогенов (74,2%), развитие эозинофильного (34,3%), нейтрофильного (22,8%) и смешанного гранулоцитарного воспаления (28,6%).