Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ГЕНДЕРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НОВЫМИ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ В ЧАСТНУЮ КЛИНИКУ.

Лепилин А.В. 1 Парфенюк Г.В. 2
1 ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России
2 ООО СК Жемчужина
Тромботические осложнения являются одной из распространенных патологий у пожилых, представляющих серьезную угрозу для здоровья и жизни. Зачастую для таких больных состояние сердечно-сосудистой системы становится даже важнее стоматологического статуса. Тем не менее, исключить полностью стоматологическую хирургическую помощь таким пациентам нельзя. Известно, что хирургический операционный риск определяется многими факторами: состоянием пациента, наличием сопутствующих заболеваний, характером, объемом предполагаемой операции. Впервые изучены гендерные особенности полиморбидного фона у пациентов пожилого возраста, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами, обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью в частную клинику. Апробирована кумулятивная шкала коморбидности, гериатрический вариант (GIRS-G). Полученные результаты подтверждают, что ключевыми критериями оценки состояния пожилого пациента является количество и тяжесть сопутствующих заболеваний. Кроме того, нами установлены характерные гендерные сочетания болезней, их типичные совокупности. Для мужчин характерно злоупотребление курением, наличие фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда, ожирения. У женщин характерным является наличие фибрилляции предсердия, артериальной гипертензии, ожирения, перенесенного инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Прогноз стоматологического хирургического лечения и его эффективность у таких лиц базируется на стоматологическом статусе, который должен интерпретироваться с учетом общесоматического статуса пожилого человека.
полиморбидность
пожилой возраст
новые оральные антикоагулянты
шкала cirs-g
хирургическая стоматология.
1. Патогенетическая взаимосвязь коморбидных заболеваний внутренних органов и воспалительных заболеваний пародонта / Л.А. Шестакова [и др.] // Стоматологический научно-образовательный журнал. - 2012. - № 1. - С. 17-21.
2. Сабуров С.К., Тураев Н.Г. Оценка взаимодетерминированности стоматологических и системных заболеваний // Вестник Авиценны. – 2013. - № 4. – С. 124-129.
3. Гажва С.И., Иголкина Н.А. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояние полости рта // Тер. архив. - 2013. - № 10. - С. 116-118.
4. Полипатии у стоматологических больных (по данным ретроспективного анализа медицинских карт стоматологических больных) / Л.М. Цепов [и др.] // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - № 2. - С. 153-158.
5. Huntley A.L., Johnson R., Purdy S. et al. Measures of multimorbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide // Ann Fam Med. – 2012. - Vol. 10. - № 2. - Р. 134-141.
6. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. - 2001. - № 1-2. - С. 3-5.
7. Старение: профессиональный врачебный подход / Л.Б. Лазебник, А.Л. Верткин, Ю.В. Конев и др. -  М.: Эксмо, 2014. – 320 c.
8. Значение возраста и сопутствующих заболеваний в терапии хронического лимфолейкоза / В.В. Стругов  [и др.] // Клиническая онкогематология. - 2016. - № 9 (2). - С. 162-175.
9. Weel C.V., Schallevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. -2006. - Vol. 3. - № 67. - P. 550-551.
10. de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // Journal Clinical Epidemiology. - 2003. - Vol. 56. - № 3. - P. 221-229.
11. Онлайн-калькулятор / ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России [СПб.], 2013. - URL: http://www.almazovcentre.ru/wp-content/uploads/CIRS-G2.html (дата обращения: 20.07.2018).
12. Балуева Е.С., Захарова Н.О. Социологическая оценка стоматологического и соматического здоровья пожилыми пациентами государственных стоматологических поликлиник // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии: межвуз. cб. науч. тр. / Самар. гос. мед. ун-т [под ред. Г.П. Котельникова, Н.О. Захаровой]. - Самара: Изд-во Самар. гос. мед. ун-та, 2015. - C. 28-30.
13. Давыдова С.В., Давлетшина Р.М., Ивлева Е.В. Анализ состояния полости рта и факторов, влияющих на состояние стоматологического здоровья, у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004. - C. 51-52.
14. Современное состояние проблемы полипатии / Е.А. Петрик [и др.] // Врач скорой помощи. - 2010. - № 8. - С. 55-70.
15. Fortin, M., Lapointe L., Hudon C., Vanesce А. Multimorbidity is common to family practice: is it commonly researched? // Canadian Family Physician. – 2005. - Vol. 3. - № 51. - Р. 244-245.
16. Кананович Т.Н. Состояние тканей пародонта и факторы риска развития их болезней у лиц пожилого возраста // Современная стоматология. - 2009. - № 5. - С. 18-21.
17. Merli F., Mammi C. ILariucci F. Integrating oncogeriatric tools into the management of chronic lymphocytic leukemia: current state of the art and challenger for the future // Curr. Oncol. Rep. – 2015. - Vol. 17. -  № 7. - Р. 30-31.

Болезни полости рта, которые ранее считали изолированными, локальными по мере изучения, все чаще признаются системными [1; 2]. Стоматологический статус, отягощенный хроническими заболеваниями внутренних органов, и особенно их сочетаниями, является недостаточно изученным явлением [3]. Большинство пациентов пожилого возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, что особенно значимо при оказании первой медицинской помощи – этапе, на котором врач сталкивается с широким кругом нозологий [4; 5]. Оценка степени выраженности полиморбидности во многих работах отечественных учёных проводилась с помощью индекса «число заболеваний» / 1 больной [6]. Стремление получить более объективный инструмент оценки степени выраженности полиморбидности привело к появлению целого ряда специализированных шкал. В настоящее время можно констатировать, что ни одна из них не является одновременно универсальной, простой, воспроизводимой и апробированной в рутинной клинической практике [7].

Нами апробирована кумулятивная шкала коморбидности, гериатрический вариант (GIRS-G). Перевод выполнен В.В. Струговым [8]. В отличие от других шкал, ориентированных на болезнь, она предлагает другой подход, основанный на интегральном (холистическом) целостном подходе к пациенту [9]. Кроме того, оценка каждой системы организма осуществляется без специфических диагнозов, что разительно отличает ее от других шкал оценки полиморбидности [10]. Ясно, что учесть все многообразие сопутствующих заболеваний невозможно, и только кумулятивный индекс коморбидности практически исчерпывающим образом характеризует полипатию и допускает оценку любых заболеваний, в том числе не упомянутых в нем.

Цель исследования

Целью являлось изучение гендерных особенностей полипатий у пациентов, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии новыми оральными антикоагулянтами (НОАК), обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью в частную клинику.

Материалы и методы исследования

Нами обследованы 102 пациента, находящиеся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК, обратившиеся в частную стоматологическую клинику г. Саратова на прием к врачу стоматологу-хирургу в период с 2013 по 2017 г.

Критерии включения больных в исследование: возраст 65-74 года; мужчины и женщины; принимающие НОАК; информированное согласие. Критерии исключения из исследования: возраст моложе 65 или старше 74 лет; вес менее 50 кг; алкоголизм и наркомания.

Всем больным была подобрана адекватная терапия основных заболеваний, которую они продолжали принимать в течение неопределенно долгого времени до обращения к врачу стоматологу-хирургу. Продолжительность приема НОАК у обследованных не менее 6 месяцев.

При комплексной оценке соматической патологии применяли индекс кумулятивной рейтинговой шкалы заболеваний гериатрических больных (Cumulative Illness Ratily Scale for Geriatric Patients – CIRS-G), разработанный Miller M.D. в 1991 г., оригинальный перевод выполнен В.В. Струговым [8]. Оценка сопутствующих заболеваний проводилась в соответствии с требованиями кумулятивного индекса коморбидности (КИК) с последующим подсчетом на калькуляторе CIRS-G [11].

Результаты исследования и их обсуждение

Перечень выявленных сопутствующих заболеваний (по категориям) у обследуемых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень выявленных сопутствующих заболеваний (по категориям) у обследуемых

Категория: болезнь/состояние (абс.ч. / %)

Нозология

Все обследованные (абс.ч.)

%

Мужчины (абс.ч.)

%

Женщины

(абс.ч.)

%

Сердце

102/100%

Инфаркт миокарда менее 5 лет/чрескожная коронарная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование

28

27,5

16

35,5

12

21,1

 

Инфаркт миокарда более 5 лет

12

11,8

7

15,5

5

8,8

 

Стенокардия/кардиалгии

3

2,9

   

3

 
 

Постановка электрокардиостимулятора

4

3,9

3

 

1

 
 

Недостаточность кровообращения

55

53,9

23

51,1

32

56,1

Сосуды

102/100%

Артериальная гипертензия

79

77,5

34

75,5

45

78,9

 

Облитерирующий атеросклероз сосудов ног

4

3,9

4

     
 

Оперативные вмешательства по поводу сосудистых проблем, кроме на коронарных сосудах

5

4,9

3

 

2

 
 

ТЭЛА, рецидивирующая

10

9,8

6

 

4

 
 

Тромбоз глубоких вен

4

3,9

1

 

3

 

Легкие

51/50%

Индекс курящего человека более 120, но менее 240

36

34,4

35

77,7

1

 
 

Индекс курящего человека более 240 на протяжении 10 лет и более/ХОБЛ

9

8,8

8

17,7

1

 
 

Бронхиальная астма

3

2,9

   

3

 
 

2 и более пневмонии в течение последних 2 лет/перенесенный туберкулез легких

3

2,9

2

 

1

 

Зрение, слух

7/6,9%

Существенное снижение зрения, вызванное катарактой

2

1,96

1

 

1

 
 

Возрастное снижение слуха

1

0,98

1

     
 

Головокружение

4

3,9

1

 

3

 

Верхний отдел ЖКТ

5/4,9%

Перенесенная язвенная болезнь/перфорация язвы в анамнезе

5

4,9

2

 

3

 

Нижний отдел ЖКТ

6/5,9%

Хронические запоры

3

2,9

2

 

1

 
 

Грыжесечение

2

1,96

1

 

1

 
 

Резекция толстой кишки по поводу опухоли в анамнезе

1

0,98

1

     

Печень и ЖВП

16/15,7%

Гепатит в анамнезе

3

2,9

2

 

1

 
 

Желчекаменная болезнь

3

2,9

   

3

 
 

Хронический панкреатит

8

7,8

2

 

6

 
 

Холецистэктомия

2

1,96

   

2

 

Почки и мочевыводящие пути

8/7,8%

Мочекаменная болезнь

2

1,96

1

 

1

 
 

Хронический пиелонефрит

3

2,9

   

3

 
 

Нефроптоз

1

0,98

   

1

 
 

Нефрэктомия

1

0,98

1

     
 

Подагра

1

0,98

1

     

Мочеполовая система 17/16,7%

Аденома предстательной железы

8

7,8

8

17,7

   
 

Состояние после трансуретральной резекции

2

1,96

2

     
 

Рак предстательной железы

1

0,98

1

     
 

Гистерэктомия

1

0,98

   

1

 
 

Миома

1

0,98

   

1

 
 

Хронический цистит

1

0,98

   

1

 
 

Рак женских половых органов

3

2,9

   

3

 

Опорно-двигательный аппарат/кожа и слизистые

23/22,5%

Различные проявления остеоартроза

20

19,6

9

20,0

11

19,3

 

Состояние после протезирования крупных суставов

3

2,9

1

 

2

 

Нервная система

28/27,5%

Ишемический инсульт с последствиями

3

2,9

2

 

1

 
 

Ишемический инсульт без последствий

16

15,7

4

 

12

21,1

 

Частая головная боль/мигрень

8

7,8

1

 

7

 
 

Болезнь Паркинсона

1

0,98

   

1

 

Эндокринная система/метаболические нарушения и молочные железы

76/74,5%

Сахарный диабет

11

10,8

4

 

7

 
 

Ожирение

62

60,8

18

40

44

77,2

 

Заместительная гормональная терапия/гипотиреоз

2

1,96

   

2

 
 

Рак молочной железы более 5 лет назад

1

0,98

   

1

 

 

У лиц, длительно находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК и обратившихся за хирургической стоматологической помощью, преобладала патология сердечно-сосудистой системы, установленная у 100% обследованных. На втором месте - патология эндокринной системы и обмена веществ (74,5%). Третье место по частоте приходилось на патологию органов дыхания (50%). На четвертом месте - патология желудочно-кишечного тракта (26,5%). Согласно исследованиям Балуевой Е.С., Захаровой Н.А [12, c. 29], при анкетировании сплошным методом пациентов государственных стоматологических поликлиник старше 60 лет, среди наиболее распространенной соматической патологии, у опрошенных пациентов на первом месте стоят заболевания сердечно-сосудистой системы (43,3%). На втором - заболевания органов пищеварения (21,6%), а на третьем - заболевания эндокринной системы (9,6%). По данным Давыдова С.В. и соавт. [13, с. 51], при обследовании пациентов, находящихся на стационарном лечении в городском госпитале ветеранов войны г. Уфы, на первом месте по распространенности патология сердечно-сосудистой системы (до 79,2%). На втором месте патология желудочно-кишечного тракта (до 62,3%), затем патология органов дыхания (до 9,8%). Полученные результаты позволяют предположить, что лицам пожилого возраста присущ характерный только им перечень преобладающей патологии, и безусловное лидерство за патологией сердечно-сосудистой системы. Поражения основных систем организма у лиц, находящихся на антикоагулянтной терапии НОАК, более выражены.

Так как полученные результаты не учитывали гендерные особенности пациентов, они требовали дальнейшего уточнения.

Характеристика обследованных лиц в зависимости от пола при анализе полиморбидности по шкале CIRS-G представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика обследованных лиц в зависимости от пола при анализе полиморбидности по шкале CIRS-G

Показатель

N (абс. числа)

%

Число мужчин

45

44,1

Медиана возраста (разброс)

70 (65-74)

 

Среднее количество категорий с патологией на одного мужчину

4,5

 

Суммарный балл

7,76

 

Индекс степени тяжести

1,99

 

Количество категорий с уровнем тяжести «3» по КИК

35

77,8

Число женщин

57

55,9

Медиана возраста (разброс)

70 (65-74)

 

Среднее количество категорий с патологией на одну женщину

4,5

 

Суммарный балл

7,95

 

Индекс степени тяжести

2,09

 

Количество категорий с уровнем тяжести «3» по КИК

42

73,7

 

Для гендерных групп одного возраста характерно наличие 4,5 категории с патологией на одного пациента. Несмотря на высокий суммарный балл у женщин (7,95 против 7,76 у мужчин), у них преобладали менее тяжелые заболевания (число больных с одним или более заболеванием 3-й степени тяжести по КИК было выше у мужчин: 77,8% против 73,7% у женщин). Поэтому индекс тяжести - отношение суммарного балла к количеству категорий с патологией - был выше у мужчин: 2,09 против 1,99 у женщин.

Характеристика общего количества категорий с патологией у обследованных представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Характеристика общего количество категорий с патологией у обследуемых лиц

В отечественной литературе термин полипатия используется для описания 3 и более патологических состояний у одного индивидуума [14]. Таким образом, отсутствие полиморбидности выявлено в 8,7% всех обследуемых, у лиц мужского пола полиморбидность встречается реже - 88,9%, у женщин чаще - 95,7% обследованных. Распространенность полиморбидности, согласно исследованию M. Fortin et al. [15], составляет до 98% у пациентов старшей возрастной группы, по данным отечественных исследователей - до 92,5% у 75-летних [16]. Установлено, что более 5 заболеваний систем на одного пациента было вовлечено у 26,5% лиц, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК и обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью в частную клинику, при этом у лиц мужского пола этот показатель был выше – 28,4%, а у женщин ниже – 24,6%. Согласно использованному нами методу при наличии двух заболеваний в одной категории учитывается заболевание большей тяжести. С учетом этой характеристики метода гендерный «портрет» типичного пожилого полиморбидного пациента, находящегося на длительной антикоагулянтной терапии НОАК и обратившегося за амбулаторной хирургической стоматологической помощью в частную клинику, представлен в таблице 3.

Таблица 3

Встречаемость основных нозологий (состояний) в структуре полипатий у пожилых пациентов, находящихся на пролонгированной антикоагулянтной терапии НОАК и обратившихся за амбулаторной хирургической стоматологической помощью

Коморбидное заболевание/состояние

Процент встречаемости у мужчин

Ранг

Процент встречаемости у женщин

Ранг

Злоупотребление курением

95,6

1

   

Фибрилляция предсердий

88,9

2

93,0

1

Артериальная гипертензия

75,2

3

78,9

2

Перенесенный инфаркт миокарда

51,1

4

29,8

4

Ожирение

40

5

77,2

3

Перенесенный ишемический инсульт

   

27,5

5

 

Следовательно, для типичного представителя мужского пола характерно злоупотребление курением, наличие фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда, ожирения (рис. 2).

Рис. 2. Распределение нозологий (состояний) в структуре полипатий у лиц мужского пола, принимающих НОАК и получивших хирургическую помощь в частной стоматологической клинике

У женщин характерным является наличие фибрилляции предсердия, артериальной гипертензии, ожирения, перенесенного инфаркта миокарда и ишемический инсульт (рис. 3).

Рис. 3. Распределение нозологий (состояний) в структуре полиморбидности у лиц женского пола, принимающих НОАК и получивших хирургическую помощь в частной стоматологической клинике

Обнаруженная соматическая патология требует формирования алгоритма предоперационной подготовки и операционного ведения таких пациентов.

Заключение

Ключевыми критериями оценки состояния пожилого пациента является количество и тяжесть сопутствующих заболеваний [17], а также характерные сочетаний болезней, их типичные совокупности. Прогноз стоматологического хирургического лечения и его эффективность у таких лиц базируется на стоматологическом статусе, который должен интерпретироваться с учетом общесоматического статуса пожилого человека. Понимание особенностей течения соматической патологии людей пожилого возраста – неотъемлемая часть интеллектуального багажа любого врача, в том числе и врача-стоматолога. Отсутствие на стоматологическом приеме оценки функционального состояния пациентов по анамнестическим данным создает дополнительные риски как для пациентов старших возрастных групп, так и для врачей-стоматологов.


Библиографическая ссылка

Лепилин А.В., Парфенюк Г.В. ГЕНДЕРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛИМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ НОВЫМИ ОРАЛЬНЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ, ОБРАТИВШИХСЯ ЗА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ В ЧАСТНУЮ КЛИНИКУ. // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 5.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27911 (дата обращения: 19.04.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252