Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ВОПРОСЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Филимонова Л.А. 1 Яскевич Р.А. 1, 2 Давыдов Е.Л. 1
1 ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. Ф.В. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ
2 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр «КНЦСО РАН» обособленное подразделение «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»
В статье представлен обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблемам, характерным для пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Изучены литературные источники, исследующие причины высокой распространенности артериальной гипертонии (АГ) у геронтов, большой объем коморбидных и ассоциированных состояний, высокий риск смертности. Представлены основные механизмы развития поражения сосудов и органов-мишеней в пожилом и старческом возрасте, изменения юкстагломерулярного аппарата почек, гормональный дисбаланс, и изменение чувствительности барорецепторов. Для АГ пациентов старших возрастных групп характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. В связи с этим АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя исследования у пожилых ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя.
пожилой и старческий возраст
артериальная гипертония
1. Артюхов И.П., Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально-экономическая характеристика больных с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – № 6. – С. 78–83.
2. Батурин В.А., Батурина М.В., Евсевьева М.Е. и др. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста: аспекты донозологической диагностики // Клиническая геронтология. – 2008. – № 11. – С. 33–37.
3. Богданова Л.П., Лалетин В.Л., Михайленко О.Б. и др. Особенности качества медицинской информации, получаемой пациентами пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 77-83.
4. Богданова Л.П., Лалетин В.Л., Михайленко О.Б. и др. Подходы к лечению артериальной гипертонии у пациентов старших возрастных групп // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 113-121.
5. Бойцов С.А. Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению // Consilium medicum. – 2008. – № 9. – С. 64–69.
6. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – № 5. – С. 75–78.
7. Давыдов Е.Л. Вопросы качества амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией// Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 130-137.
8. Давыдов Е.Л. Вопросы тревожно-депрессивных состояний у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Клиническая геронтология. – 2016. – Т. 22, № 9–10. – С. 22-23.
9. Давыдов Е.Л. Значение тревожных и депрессивных состояний у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией // Успехи геронтологии. – 2012. – Т. 25, № 3. – С. 442-447.
10. Давыдов Е.Л. Как пациенты с артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста оценивают качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе? // CardioСоматика. – 2011. – № S1. – С. 35-36.
11. Давыдов Е.Л. Приверженность к лечению пациентов артериальной гипертонией в пожилом и старческом возрасте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8, № 4S2. – С. 46.
12. Давыдов Е.Л. Проблемы тревожных и депрессивных состояний у больных артериальной гипертонией старших возрастных групп// Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 122-130.
13. Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Харьков Е.И., Кусаев В.В. Особенности применения антигипертензивной терапии у пациентов старших возрастных групп // Успехи геронтологии. – 2012. – Т. 25, № 4. – С. 661-667.
14. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико-социальные аспекты и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицина и образование в Сибири (электронный научный журнал). – 2012. – № 4.– С.15.
15. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика больных пожилого возраста с артериальной гипертонией // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). – 2012. – № 4. – С. 67.
16. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Роль медико-социальных факторов у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 6 (88). – С. 113–118.
17. Давыдов Е.Л., Ульянова И.О. Медико-социальные аспекты больных артериальной гипертонией в пожилом возрасте// Клиническая геронтология. – 2016. – Т. 22, № 9–10. – С. 24-25.
18. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Комплаенс больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицинский вестник МВД. – 2011. – № 4 (53). – С. 12-14.
19. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Шапиро Л.А. Особенности приверженности к лечению пациентов артериальной гипертонией старших возрастных групп в зависимости от уровня образования // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 3 (75). – С. 63-67.
20. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Шульмин А.В., Иванов А.Г. Особенности питания пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – № 5 (77). – С. 66-69.
21. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Барон И.И. и др. Конфликтологические аспекты взаимоотношений между пациентами старших возрастных групп с артериальной гипертонией и медицинскими работниками // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. – 2013. – № 5 (93). – С. 123-126.
22. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Мажаров В.Ф. Факторы, препятствующие приобретению пациентами старших возрастных групп лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5–3. – С. 290-295.
23. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико-социальная помощь в рамках организационно-функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 3–1. – С. 54–59.
24. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. и др. Проблемы приверженности к лечению пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске в рамках организационно-функциональной модели медико-социальной помощи // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5-3. – С. 285-289.
25. Замяткин А.И., Машарчак Н.В., Карнаухова Н.И. и др. Эффективность комплайнса больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 144-151.
26. Иванов А.Г., Давыдов Е.Л. Количественные и социальные особенности питания геронтов с артериальной гипертонией //Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 151-157.
27. Капитонов В.Ф., Калейчик Л.В., Корепина Т.В. и др. Подходы к медико-организационным и социально-экономическим вопросам оказания скорой и амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 173-182.
28. Каспаров Э.В., Гоголашвили Н.Г., Прахин Е.И., Тучков А.А. Ожирение, избыток массы тела и сердечно-сосудистые заболевания (современные подходы к предупреждению ургентных последствий) // Доктор.Ру. – 2012. – № 10 (78). – С. 40-42.
29. Кусаев В.В., Давыдов Е.Л. Блокаторы кальциевых каналов у пациентов с артериальнойгипертонией пожилого возраста // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 195-201.
30. Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Некоторые особенности основных антропометрических признаков у больных гипертонической болезнью // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2012. – № 5. – С. 71–75.
31. Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Иванова Е.Б. и др. Частота сердечно-сосудистой патологии, содержание микроэлементов в различных средах в условиях Севера // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). – 2005. – Т. 20, № 2. – С. 55-57.
32. Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Манчук В.Т. и др. Социально-эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии в условиях Севера и Сибири // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 4 (52). – С. 92-95.
33. Преображенский Д.В. Артериальная гипертония у пожилых: особенности у патогенеза и лечения // Клин. геронтология. – 2006. – № 10. – С. 3–13.
34. Пуликов А.С., Москаленко О.Л. Конституциональные особенности кардио-респираторной системы и адаптационные возможности юношей // В мире научных открытий. – 2012. – № 5.3(29). – С. 87-111.
35. Пуликов А.С. Особенности реакций соединительной ткани в норме и патологии // Морфология. – 2002. – Т. 121. – № 2-3. – С. 129.
36. Руководство по геронтологии и гериатрии в IV томах / под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т. III. Клиническая гериатрия. – 896 с.
37. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Зависимость уровня образования и приверженности к лечению пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медико-социальная помощь для ветеранов: качество и перспективы: матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. с междунар. участ., посвящ. 70-летию КГБУЗ «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн». – Красноярск, 2016. – С. 290-295.
38. Филимонова Л.А., Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А. Психосоматические проблемы пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24646.
39. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте. Сообщение II // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – Т. 99, № 8. – С. 174–177.
40. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (Сообщение I) // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – № 3 (63). – С. 3-8.
41. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (Сообщение II) // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – № 5 (65). – С. 3-7.
42. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Шульмин А.В. Пожилой пациент и артериальная гипертония: особенности течения и терапии (Сообщение III) // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – № 6 (66). – С. 7-13.
43. Шабалин А.В., Воевода М.И. Гериатрические аспекты кардиологии. – Новосибирск: Наука, 2003. – 156 с.
44. Яскевич Р.А. Особенности влияния нейросенсорной тугоухости на формирование тревоги и депрессииу пожилых мигрантов крайнего Севера // Клиническая геронтология. – 2016. – Т. 22, № 9-10. – С. 74-75.
45. Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 4. – С. 652-657.
46. Davydov E.L. The significance of nervous and depressive states in elderly patients with arterial hypertension // Advances in Gerontology. – 2013. – Т. 3, № 2. – Р. 112-117.
47. Five-year findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – Р. 157–166.
48. Satish S., Freeman D., Ray L. The relationship between blood pressure and mortality in the oldest old // J. Am. Geriatr. Soc. – 2001. – Vol. 49, № 4. – Р. 367–374.
49. Yaskevich R.A., Khamnagadaev I.I., Dereviannikh Ye.V. et all. Anxiety depressive disorders in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions //Advances in Gerontology. – 2015. – Т. 5, № 3. – Р. 157-162.
50. Yaskevich R.A., Polikarpov L.S., Gogolashvili N.G. et all. Estimation of the quality of life in elderly migrants of the far north in the period of readaptation to new climatic conditions // Advances in Gerontology. - 2014. - Т. 4, № 3. - Р. 213-217.

Важное отличие пожилых больных с АГ от пациентов молодого и среднего возраста заключается в реальной вероятности у первых присутствия сопутствующих заболеваний. Больные АГ старшего возраста с большей вероятностью, чем молодые, имеют такие заболевания, как артрит, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую почечную недостаточность (ХПН), сахарный диабет (СД), дислипидемию, остеопороз, доброкачественную гипертрофию предстательной железы (ДГПЖ) и многие другие [2, 5, 34, 3540-43, 47]. Эти проблемы непосредственно влияют на выбор антигипертензивной терапии (АГТ), поскольку нередко существует реальная возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством. В то же время имеются заболевания, течение которых может ухудшить назначение специфической АГТ [4, 13, 17, 28, 29, 33, 39, 50].

Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых больных, а также изменения метаболизма антигипертензивных препаратов [1, 5, 6, 8].

До 80-х годов XX столетия существовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы (сердце, мозг и почки) с возрастом требуют повышенного АД для эффективного функционирования, что и приводит к развитию АГ. Ряд клинических наблюдений подтверждали эту теорию. Так, острое падение АД сопровождалось развитием кратковременного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных церебральных ишемических атак [26, 30, 31, 36, 47]. Однако накопленные за последние 30 лет данные внесли весомые коррективы в представления о механизмах формирования АГ у пожилых людей [6, 11, 15, 17, 21].

На сегодняшний день основные механизмы развития АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности сосудов, изменением функции барорецепторов, дисфункцией автономной нервной системы [5, 9, 18, 19, 24-26, 30, 32]. Во время систолы сокращение желудочков растягивает стенку аорты и генерирует пульсовую волну. Эта волна отражается от бифуркации артерий, микроциркуляторного русла и возвращаются в аорту в виде эхо-волн. Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к быстрому возврату отраженной волны и ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте, что оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени – сердце, головной мозг, почки, а также возникает снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда – поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока, при этом происходит рост пульсового АД (ПАД) [5, 43, 45, 49]. Эти изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых людей. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом от 60 % среди людей в возрасте ³60 лет до 75 % среди людей в возрасте >75 лет [3, 12, 14, 22]. В крупных эпидемиологических исследованиях (MRFIT, OHASAMA, Фрамингемское исследование) было доказано увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2–5 раз, общей смертности на 51 %, инсультов в 2,5 раза у больных ИСАГ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с нормальным АД [20, 23, 27, 46].

Помимо этих изменений происходит снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процесса регуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом также изменяется, нарушается соотношение адренергических рецепторов в сосудистой стенке и миокарде, вследствие чего снижается плотность b1 – и увеличивается плотность a-адренергических рецепторов. К 70 годам в сравнении со средним возрастом, в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови [5, 33, 43].

У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят в почках (табл. 1). Уменьшается количество функционирующих нефронов и клеток юкстагломерулярного комплекса, прогрессируют склеротические процессы в клубочках, развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 40-летнего возраста, исходя из чего пожилых людей следует относить к больным с легкой степенью ХПН [43]. В развитии АГ пожилых придается значение также дисфункции эндотелия сосудистой стенки, возрастному дефициту синтеза факторов релаксации (особенно оксида азота и простациклина) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов (эндотелина-1, тромбоксана А2), усугубляющих степень тяжести АГ и влияющих на ремоделирование сосудов [5, 33].

Таблица 1

Изменения функции почек с возрастом у практически здоровых людей [33]

Возраст, годы

СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (мл/мин)

Мужчины

Женщины

60

70-80

55-70

65

67-75

58-66

70

60-72

48-54

75

50-58

44-52

80

46-56

35-49

 

Для АГ людей пожилого возраста характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. У лиц моложе 60 лет частота развития ортостатической гипотонии составляет 1,9 %, а у лиц старше 70 лет – 18,9 %; псевдогипертония в возрасте 55–59 лет встречается в 1 % случаев, и в 27,8 % у тех, кто старше 80 лет [5, 7, 10, 16]. В связи с этим в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского кардиологического общества (2012) по лечению, учитывая риск ортостатической гипотонии, АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя во всех проспективных рандомизированных исследованиях эффективности лечения АГ, на основе которых разработаны современные рекомендации терапии АГ у пожилых, ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя [5, 33, 36, 43, 49].

До 2008 г., когда были опубликованы результаты исследования HYVET – данные о сохранении роли АД как фактора риска ССЗ и смертности у людей в возрасте старше 80 лет, были весьма противоречивы. В нескольких исследованиях была обнаружена «парадоксальная» взаимосвязь между АД и смертностью у людей старческого возраста [5, 33, 37, 44]. Так, в исследовании SatishS. et al. (2001) в течение 6 лет наблюдали более 120 000 больных в возрасте старше 65 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня АД с улучшением прогноза жизни у мужчин в возрасте ³85 лет [48]. Если у мужчин в возрасте 60–84 года риск смерти при САД ³180 мм рт. ст. был значительно выше, чем при САД ≤130 мм рт. ст., то в возрасте >85 лет наблюдалась обратная картина. С учетом других факторов риска выяснилось, что повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. были прямо связаны с риском смерти у мужчин в возрасте 65–84 лет, в то время как у мужчин в возрасте ³85 лет выявлена обратная взаимосвязь: относительный риск в возрасте 65–84 года составлял 1,04, в возрасте ³85 лет – 0,92. У женщин в возрасте >85 лет подобной ассоциации между САД и риском смерти обнаружено не было [48].

Лечение должно начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жизни. Оно зависит от риска и степени АГ. Немедикаментозные средства имеют меньшую эффективность, чем у лиц среднего возраста [33,38, 43, 45]. Имеются убедительные доказательства эффективности регулярных физических упражнений и контроля веса тела в снижении АД у пожилых больных [5, 33, 40, 43-45, 47].

Польза от АГТ больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения. Это демонстрируют результаты мета-анализа 8 клинических исследований (всего 15693 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13 %, от ССЗ – на 18 %, частоты всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – на 23 %, в том числе от инсульта – на 30 % и от коронарных осложнений – на 23 % [4, 5, 13, 28, 29, 39, 41].

В международных рекомендациях (2010) препаратами первой линии для лечения больных ИСАГ предложены тиазидные диуретики (ТД) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, и при определенных условиях антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) – сартаны [4, 5, 28, 29, 39, 40, 42, 43, 46], в качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения с СД АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет после указанных групп для АГТ упоминаются также ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ) [5, 13, 40, 46]. Использование ТД в качестве препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ патогенетически обоснованно, т.к. с возрастом снижается выделительная функция почек, и ионы натрия и вода задерживаются в организме. Кроме того, в связи со снижением секреции ренина и уменьшением чувствительности бета-адренорецепторов, препараты, ИРААС и БАБ теоретически должны уступать по эффективности препаратам перечисленных классов [5, 28, 42, 46]. Данные рекомендации основываются на результатах крупных плацебо-контролируемых клинических исследований АГТ.

До публикации основных результатов исследования HYVET в 2008 г. было не до конца ясно, распространяется ли польза АГТ пожилых гипертоников на больных 80 лет и старше, т.е. лиц старческого возраста, которых раньше в исследование включали в минимальных количествах. Еще в 1999 г. F. Gueyffier et al. в исследовании INDANA (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug Intervention Trials – Анализ индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) сделали попытку мета-анализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (четыре двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (ПКИ) и три слепых ПКИ) [46]. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше, большая часть из которых была включена в указанные выше исследования – SHEP, STOP-Hypertension и Syst-Eur. Первичными «конечными точками» этого мета-анализа были фатальные или нефатальные инсульты, вторичными – общая и СС смертности, фатальные и нефатальные «большие» коронарные и цереброваскулярные события и случаи ХСН. Лечение ТД, БАБ, АК, ИАПФ снижало частоту возникновения фатального и нефатального инсульта на 34 %, частоту возникновения тяжелых ССО на 22 % и ХСН на 39 %. Однако АГТ не снизила ССС, а смертность от всех причин недостоверно (на 6 %) увеличивалась. При селективном анализе частоты развития смертельного и несмертельного инсультов оказалось, что АГТ позволяет ограничивать развитие только нефатальных инсультов [13, 39, 46].

При мета-анализе только двойных слепых исследований было установлено значительное снижение (по сравнению с плацебо) риска смертельного и несмертельного инсульта на 36 %, всех сердечно-сосудистых событий на 23 % и СН на 42 %. Однако не выявлено преимущество активной терапии по сравнению с плацебо в профилактике ССС, более того в основной группе общая смертность была на 14 % выше, чем в контрольной группе [46].

Можно сказать, что результаты мета-анализа свидетельствовали о том, что лечение АГ у больных в возрасте 80 лет и старше балансирует между возможным снижением риска ССС и цереброваскулярных событий и увеличением смертности. Недостаточная убедительность данных о пользе лечения АГ у больных старше 80 лет подчеркивалась в международных рекомендациях по АГ 2003–2007 гг. [4, 5, 46].

Так, в Европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) по лечению АГ упоминается, что «в отношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимости антигипертензивного лечения до сих пор неубедительны» [33].

В 2003 г. были опубликованы результаты пилотного исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial pilot – Исследование гипертонии у очень пожилых), в котором в качестве средств антигипертензивной терапии были использованы диуретик – бендрофлуметиазид и ИАПФ – лизиноприл. В это исследование (наблюдение за каждым пациентом продолжалось в среднем 13 мес.) было включено 1283 пациента в возрасте 80 лет и старше. После рандомизации они получали либо ТПД, либо ИАПФ, либо плацебо. Опубликованные в 2003 г результаты этого исследования в отношении снижения частоты развития инсультов и незначительного увеличения смертности от всех причин соответствовали результатам мета-анализа INDANA. На каждый случай предотвращенного инсульта приходился один случай смерти от других причин. Однако, в отличие от терапии, основанной на ИАПФ, у больных, получавших диуретик, было выявлено достоверное снижение риска фатального и нефатального инсультов [28, 33, 46].

Основное исследование HYVET стало первым специально спланированным исследованием, целью которого было ответить на вопрос, снижает ли АГТ ССЗ и ССС у пациентов с АГ старческого возраста [5, 33]. Снижение риска смерти от любой причины в исследовании HYVET при проведении АГТ показало, что никогда не поздно начать антигипертензивную терапию у людей пожилого возраста (т.к. треть пациентов ранее не получали АГТ), и расширило границу возрастного диапазона, где доказана польза лечения АГ [4, 5, 33, 46].

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что существенное снижение АД в ходе гипотензивной терапии не причиняет вреда пожилым больным АГ (табл. 2–3) [2, 4, 5, 13, 31, 33, 43, 45].

Таблица 2

Исследования по оценке эффективности лечения у пожилых больных АГ [33, 43]

Исследование

n

Возраст, лет

Исходное АД,

мм рт. ст.

Лекарственная терапия

1-я ступень

2-я ступень

SHEP

4736

76,1

170/77

Хлорталидон

Атенолол

SYST-EUR

4695

70,2

174/85

Нитрендипин

Эналаприл

SYST-CHINA

2394

66,5

171/86

Нитрендипин

Каптоприл

EWPHE

840

72,0

182/101

HCTZ + триамтерен

Метилдопа

STOP-Hypertension

1627

76,0

195/102

Диуретик или БАБ

Диуретик или БАБ

Coope

884

68,7

196/99

Атенолол

Диуретик

MRC

4396

70,0

185/91

Диуретик или БАБ

Диуретик или БАБ

STONE

1632

66,0

168/100

Нифедипин

Каптоприл

HYVET

3845

83,6

173/91

Индапамид ретард

Периндоприл

 

Таблица 3

Ассоциация антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий у пожилых больных АГ [33, 43]

Исследование

АД (placebo) мм рт. ст.

АД (лечение) мм рт. ст.

Динамика АД, (D АД) мм рт. ст.

Инсульт, %

ИБС

Сердечно-сосудистые события, %

Сердечно-сосудистая смертность, %

Общая смертность, %

SHEP

155/71

144/68

-11/-3

-36*

-27

-32*

-20

-13

SYST-EUR

161/83

151/78

-10/-5

-42*

-26*

-31*

-27

-14

SYST-CHINA

159/84

151/81

-9/-3

-38*

-37

-37*

-39*

-39*

EWPHE

167/90

148/85

-19/-5

-32*

-47*

-38*

-27*

-9

STOP-Hypertension

186/96

167/87

-19/-8

-47*

-13

-40*

Н/д**

-43*

Coope

180/89

162/78

-18/-11

-42*

+3

?

-22

-3

MRC

168/85

152/76

-16/-9

-25*

-19

-17*

-9

-3

STONE

156/90

146/87

-9/-5

-57*

-6

-60*

-26

-45*

HYVET

158/84

143/78

-15/6

-30

Н/д**

-34*

-23

-21*

 

В то же время у них уменьшается частота летальных и нелетальных сердечно-сосудистых событий, церебральных и сердечных осложнений. Инсульт – самое частое осложнение у пожилых гипертоников. Во всех исследованиях частота инсультов снижалась статистически значимо при осуществлении гипотензивной терапии. Следовательно, вопрос о пользе и необходимости снижения, повышенного АД у пожилых людей сейчас решен однозначно и положительно.


Библиографическая ссылка

Филимонова Л.А., Яскевич Р.А., Давыдов Е.Л. ВОПРОСЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25458 (дата обращения: 19.09.2019).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252