Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

THE ISSUES OF FORMATION OF ARTERIAL HYPERTENSION IN ELDERLY AND SENILE AGE

Filimonova L.A. 1 Yaskevich R.A. 1, 2 Davydov E.L. 1
1 Federalstate budget institution of higher professional education "Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetzkiy" Ministry of Health of the Russian Federation
2 Scientific Research Institute of medical problems of the North, Federal Research Center «Krasnoyarsk Science Center» of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences
В статье представлен обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблемам, характерным для пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Изучены литературные источники, исследующие причины высокой распространенности артериальной гипертонии (АГ) у геронтов, большой объем коморбидных и ассоциированных состояний, высокий риск смертности. Представлены основные механизмы развития поражения сосудов и органов-мишеней в пожилом и старческом возрасте, изменения юкстагломерулярного аппарата почек, гормональный дисбаланс, и изменение чувствительности барорецепторов. Для АГ пациентов старших возрастных групп характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. В связи с этим АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя исследования у пожилых ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя.
The article presents an overview of the available domestic and foreign literature on the problems specific to the elderly age group patients with hypertension. Studied literature, exploring the reasons for the high prevalence of arterial hypertension (AH) of the surveyed, a large amount of comorbid and associated conditions, high risk of mortality. Presents the basic mechanisms of development of vascular lesions and target organs in elderly and senile age, changes yukstaglomerulyarnogo apparatus of the kidneys, hormonal imbalance, and altered sensitivity of baroreceptors. For hypertension patients of older age groups characterized by a high frequency of pseudohypertension (the phenomenon of Osler), "white coat hypertension", orthostatic and postprandial hypotension. In this regard, AD is measured in vertical position, although in older studies, focused on the blood pressure numbers obtained when measuring the position of the patient sitting.
arterial hypertension
elderly and senile age

Важное отличие пожилых больных с АГ от пациентов молодого и среднего возраста заключается в реальной вероятности у первых присутствия сопутствующих заболеваний. Больные АГ старшего возраста с большей вероятностью, чем молодые, имеют такие заболевания, как артрит, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую почечную недостаточность (ХПН), сахарный диабет (СД), дислипидемию, остеопороз, доброкачественную гипертрофию предстательной железы (ДГПЖ) и многие другие [2, 5, 34, 3540-43, 47]. Эти проблемы непосредственно влияют на выбор антигипертензивной терапии (АГТ), поскольку нередко существует реальная возможность коррекции не только АД, но и других состояний одним лекарственным средством. В то же время имеются заболевания, течение которых может ухудшить назначение специфической АГТ [4, 13, 17, 28, 29, 33, 39, 50].

Старение организма сопровождается рядом изменений со стороны органов и систем, которые определяют особенности АГ у пожилых больных, а также изменения метаболизма антигипертензивных препаратов [1, 5, 6, 8].

До 80-х годов XX столетия существовали широко распространенные представления о том, что жизненно важные органы (сердце, мозг и почки) с возрастом требуют повышенного АД для эффективного функционирования, что и приводит к развитию АГ. Ряд клинических наблюдений подтверждали эту теорию. Так, острое падение АД сопровождалось развитием кратковременного ухудшения функции почек, формированием нестабильной стенокардии или транзиторных церебральных ишемических атак [26, 30, 31, 36, 47]. Однако накопленные за последние 30 лет данные внесли весомые коррективы в представления о механизмах формирования АГ у пожилых людей [6, 11, 15, 17, 21].

На сегодняшний день основные механизмы развития АГ в пожилом возрасте связаны с увеличением ригидности сосудов, изменением функции барорецепторов, дисфункцией автономной нервной системы [5, 9, 18, 19, 24-26, 30, 32]. Во время систолы сокращение желудочков растягивает стенку аорты и генерирует пульсовую волну. Эта волна отражается от бифуркации артерий, микроциркуляторного русла и возвращаются в аорту в виде эхо-волн. Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем больше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к быстрому возврату отраженной волны и ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте, что оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени – сердце, головной мозг, почки, а также возникает снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда – поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока, при этом происходит рост пульсового АД (ПАД) [5, 43, 45, 49]. Эти изменения объясняют высокую частоту развития изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых людей. Частота ИСАГ увеличивается с возрастом от 60 % среди людей в возрасте ³60 лет до 75 % среди людей в возрасте >75 лет [3, 12, 14, 22]. В крупных эпидемиологических исследованиях (MRFIT, OHASAMA, Фрамингемское исследование) было доказано увеличение смертности от сердечно-сосудистой патологии в 2–5 раз, общей смертности на 51 %, инсультов в 2,5 раза у больных ИСАГ по сравнению с аналогичными показателями у лиц с нормальным АД [20, 23, 27, 46].

Помимо этих изменений происходит снижение чувствительности барорецепторов к адренергической стимуляции с нарушением процесса регуляции АД. Функциональное состояние симпатической нервной системы с возрастом также изменяется, нарушается соотношение адренергических рецепторов в сосудистой стенке и миокарде, вследствие чего снижается плотность b1 – и увеличивается плотность a-адренергических рецепторов. К 70 годам в сравнении со средним возрастом, в 2 раза повышается уровень катехоламинов крови [5, 33, 43].

У лиц старше 60 лет возрастные изменения происходят в почках (табл. 1). Уменьшается количество функционирующих нефронов и клеток юкстагломерулярного комплекса, прогрессируют склеротические процессы в клубочках, развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 40-летнего возраста, исходя из чего пожилых людей следует относить к больным с легкой степенью ХПН [43]. В развитии АГ пожилых придается значение также дисфункции эндотелия сосудистой стенки, возрастному дефициту синтеза факторов релаксации (особенно оксида азота и простациклина) и преобладанию выработки вазоконстриктивных факторов (эндотелина-1, тромбоксана А2), усугубляющих степень тяжести АГ и влияющих на ремоделирование сосудов [5, 33].

Таблица 1

Изменения функции почек с возрастом у практически здоровых людей [33]

Возраст, годы

СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (мл/мин)

Мужчины

Женщины

60

70-80

55-70

65

67-75

58-66

70

60-72

48-54

75

50-58

44-52

80

46-56

35-49

 

Для АГ людей пожилого возраста характерны высокая частота псевдогипертензии (феномена Ослера), «гипертензии белого халата», ортостатической и постпрандиальной гипотонии. У лиц моложе 60 лет частота развития ортостатической гипотонии составляет 1,9 %, а у лиц старше 70 лет – 18,9 %; псевдогипертония в возрасте 55–59 лет встречается в 1 % случаев, и в 27,8 % у тех, кто старше 80 лет [5, 7, 10, 16]. В связи с этим в рекомендациях Европейского общества гипертонии и Европейского кардиологического общества (2012) по лечению, учитывая риск ортостатической гипотонии, АД следует измерять также в вертикальном положении, хотя во всех проспективных рандомизированных исследованиях эффективности лечения АГ, на основе которых разработаны современные рекомендации терапии АГ у пожилых, ориентировались на цифры АД, полученные при измерении в положении больного сидя [5, 33, 36, 43, 49].

До 2008 г., когда были опубликованы результаты исследования HYVET – данные о сохранении роли АД как фактора риска ССЗ и смертности у людей в возрасте старше 80 лет, были весьма противоречивы. В нескольких исследованиях была обнаружена «парадоксальная» взаимосвязь между АД и смертностью у людей старческого возраста [5, 33, 37, 44]. Так, в исследовании SatishS. et al. (2001) в течение 6 лет наблюдали более 120 000 больных в возрасте старше 65 лет, были получены данные, позволяющие предполагать ассоциацию более высокого уровня АД с улучшением прогноза жизни у мужчин в возрасте ³85 лет [48]. Если у мужчин в возрасте 60–84 года риск смерти при САД ³180 мм рт. ст. был значительно выше, чем при САД ≤130 мм рт. ст., то в возрасте >85 лет наблюдалась обратная картина. С учетом других факторов риска выяснилось, что повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. были прямо связаны с риском смерти у мужчин в возрасте 65–84 лет, в то время как у мужчин в возрасте ³85 лет выявлена обратная взаимосвязь: относительный риск в возрасте 65–84 года составлял 1,04, в возрасте ³85 лет – 0,92. У женщин в возрасте >85 лет подобной ассоциации между САД и риском смерти обнаружено не было [48].

Лечение должно начинаться, как и у лиц среднего возраста, с изменения образа жизни. Оно зависит от риска и степени АГ. Немедикаментозные средства имеют меньшую эффективность, чем у лиц среднего возраста [33,38, 43, 45]. Имеются убедительные доказательства эффективности регулярных физических упражнений и контроля веса тела в снижении АД у пожилых больных [5, 33, 40, 43-45, 47].

Польза от АГТ больных АГ независимо от возраста не вызывает никакого сомнения. Это демонстрируют результаты мета-анализа 8 клинических исследований (всего 15693 больных, наблюдавшихся в среднем в течение 3,8 года). Адекватная АГТ привела к уменьшению относительного риска смерти от всех причин на 13 %, от ССЗ – на 18 %, частоты всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО) – на 23 %, в том числе от инсульта – на 30 % и от коронарных осложнений – на 23 % [4, 5, 13, 28, 29, 39, 41].

В международных рекомендациях (2010) препаратами первой линии для лечения больных ИСАГ предложены тиазидные диуретики (ТД) и дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) пролонгированного действия, и при определенных условиях антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) – сартаны [4, 5, 28, 29, 39, 40, 42, 43, 46], в качестве рекомендуемых лекарственных средств для лечения с СД АГ и ИСАГ у пожилых больных старше 60 лет после указанных групп для АГТ упоминаются также ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ) [5, 13, 40, 46]. Использование ТД в качестве препаратов выбора при лечении пожилых больных АГ патогенетически обоснованно, т.к. с возрастом снижается выделительная функция почек, и ионы натрия и вода задерживаются в организме. Кроме того, в связи со снижением секреции ренина и уменьшением чувствительности бета-адренорецепторов, препараты, ИРААС и БАБ теоретически должны уступать по эффективности препаратам перечисленных классов [5, 28, 42, 46]. Данные рекомендации основываются на результатах крупных плацебо-контролируемых клинических исследований АГТ.

До публикации основных результатов исследования HYVET в 2008 г. было не до конца ясно, распространяется ли польза АГТ пожилых гипертоников на больных 80 лет и старше, т.е. лиц старческого возраста, которых раньше в исследование включали в минимальных количествах. Еще в 1999 г. F. Gueyffier et al. в исследовании INDANA (Individual Data Analysis of Antyhypertensive Drug Intervention Trials – Анализ индивидуальных данных при вмешательстве антигипертензивными лекарствами) сделали попытку мета-анализа выборочных данных об эффективности лечения АГ в подгруппах больных этого возраста из результатов полученных в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) (четыре двойных слепых плацебо-контролируемых исследования (ПКИ) и три слепых ПКИ) [46]. В них содержались сведения о 1670 больных в возрасте 80 лет и старше, большая часть из которых была включена в указанные выше исследования – SHEP, STOP-Hypertension и Syst-Eur. Первичными «конечными точками» этого мета-анализа были фатальные или нефатальные инсульты, вторичными – общая и СС смертности, фатальные и нефатальные «большие» коронарные и цереброваскулярные события и случаи ХСН. Лечение ТД, БАБ, АК, ИАПФ снижало частоту возникновения фатального и нефатального инсульта на 34 %, частоту возникновения тяжелых ССО на 22 % и ХСН на 39 %. Однако АГТ не снизила ССС, а смертность от всех причин недостоверно (на 6 %) увеличивалась. При селективном анализе частоты развития смертельного и несмертельного инсультов оказалось, что АГТ позволяет ограничивать развитие только нефатальных инсультов [13, 39, 46].

При мета-анализе только двойных слепых исследований было установлено значительное снижение (по сравнению с плацебо) риска смертельного и несмертельного инсульта на 36 %, всех сердечно-сосудистых событий на 23 % и СН на 42 %. Однако не выявлено преимущество активной терапии по сравнению с плацебо в профилактике ССС, более того в основной группе общая смертность была на 14 % выше, чем в контрольной группе [46].

Можно сказать, что результаты мета-анализа свидетельствовали о том, что лечение АГ у больных в возрасте 80 лет и старше балансирует между возможным снижением риска ССС и цереброваскулярных событий и увеличением смертности. Недостаточная убедительность данных о пользе лечения АГ у больных старше 80 лет подчеркивалась в международных рекомендациях по АГ 2003–2007 гг. [4, 5, 46].

Так, в Европейских рекомендациях ESH/ESC (2007) по лечению АГ упоминается, что «в отношении пациентов старше 80 лет доказательства необходимости антигипертензивного лечения до сих пор неубедительны» [33].

В 2003 г. были опубликованы результаты пилотного исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial pilot – Исследование гипертонии у очень пожилых), в котором в качестве средств антигипертензивной терапии были использованы диуретик – бендрофлуметиазид и ИАПФ – лизиноприл. В это исследование (наблюдение за каждым пациентом продолжалось в среднем 13 мес.) было включено 1283 пациента в возрасте 80 лет и старше. После рандомизации они получали либо ТПД, либо ИАПФ, либо плацебо. Опубликованные в 2003 г результаты этого исследования в отношении снижения частоты развития инсультов и незначительного увеличения смертности от всех причин соответствовали результатам мета-анализа INDANA. На каждый случай предотвращенного инсульта приходился один случай смерти от других причин. Однако, в отличие от терапии, основанной на ИАПФ, у больных, получавших диуретик, было выявлено достоверное снижение риска фатального и нефатального инсультов [28, 33, 46].

Основное исследование HYVET стало первым специально спланированным исследованием, целью которого было ответить на вопрос, снижает ли АГТ ССЗ и ССС у пациентов с АГ старческого возраста [5, 33]. Снижение риска смерти от любой причины в исследовании HYVET при проведении АГТ показало, что никогда не поздно начать антигипертензивную терапию у людей пожилого возраста (т.к. треть пациентов ранее не получали АГТ), и расширило границу возрастного диапазона, где доказана польза лечения АГ [4, 5, 33, 46].

Результаты многочисленных клинических исследований продемонстрировали, что существенное снижение АД в ходе гипотензивной терапии не причиняет вреда пожилым больным АГ (табл. 2–3) [2, 4, 5, 13, 31, 33, 43, 45].

Таблица 2

Исследования по оценке эффективности лечения у пожилых больных АГ [33, 43]

Исследование

n

Возраст, лет

Исходное АД,

мм рт. ст.

Лекарственная терапия

1-я ступень

2-я ступень

SHEP

4736

76,1

170/77

Хлорталидон

Атенолол

SYST-EUR

4695

70,2

174/85

Нитрендипин

Эналаприл

SYST-CHINA

2394

66,5

171/86

Нитрендипин

Каптоприл

EWPHE

840

72,0

182/101

HCTZ + триамтерен

Метилдопа

STOP-Hypertension

1627

76,0

195/102

Диуретик или БАБ

Диуретик или БАБ

Coope

884

68,7

196/99

Атенолол

Диуретик

MRC

4396

70,0

185/91

Диуретик или БАБ

Диуретик или БАБ

STONE

1632

66,0

168/100

Нифедипин

Каптоприл

HYVET

3845

83,6

173/91

Индапамид ретард

Периндоприл

 

Таблица 3

Ассоциация антигипертензивной терапии и сердечно-сосудистых событий у пожилых больных АГ [33, 43]

Исследование

АД (placebo) мм рт. ст.

АД (лечение) мм рт. ст.

Динамика АД, (D АД) мм рт. ст.

Инсульт, %

ИБС

Сердечно-сосудистые события, %

Сердечно-сосудистая смертность, %

Общая смертность, %

SHEP

155/71

144/68

-11/-3

-36*

-27

-32*

-20

-13

SYST-EUR

161/83

151/78

-10/-5

-42*

-26*

-31*

-27

-14

SYST-CHINA

159/84

151/81

-9/-3

-38*

-37

-37*

-39*

-39*

EWPHE

167/90

148/85

-19/-5

-32*

-47*

-38*

-27*

-9

STOP-Hypertension

186/96

167/87

-19/-8

-47*

-13

-40*

Н/д**

-43*

Coope

180/89

162/78

-18/-11

-42*

+3

?

-22

-3

MRC

168/85

152/76

-16/-9

-25*

-19

-17*

-9

-3

STONE

156/90

146/87

-9/-5

-57*

-6

-60*

-26

-45*

HYVET

158/84

143/78

-15/6

-30

Н/д**

-34*

-23

-21*

 

В то же время у них уменьшается частота летальных и нелетальных сердечно-сосудистых событий, церебральных и сердечных осложнений. Инсульт – самое частое осложнение у пожилых гипертоников. Во всех исследованиях частота инсультов снижалась статистически значимо при осуществлении гипотензивной терапии. Следовательно, вопрос о пользе и необходимости снижения, повышенного АД у пожилых людей сейчас решен однозначно и положительно.