Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Куприянова И.И. 1 Петров И.А. 1 Тихоновская О.А. 1 Фатеева А.С. 1 Логвинов С.В. 1

---

1 ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный медицинский университет Минздрава России»

Последнее десятилетие характеризуется пересмотром хирургической тактики относительно операций на маточных трубах и появлением понятия «профилактическая сальпингэктомия». Оценка овариального резерва после операций на маточных трубах является актуальным вопросом. Цель исследования: изучить показатели функционального овариального резерва после операций на маточных трубах. Проведено ретроспективное исследование клинического материала 65 пациенток с диагнозом бесплодие трубного генеза. Уровни АМГ, ФСГ, ингибина В, эстрадиола, объем яичников и число антральных фолликулов были оценены у женщин после радикальных, органосохраняющих операций и у женщин не имеющих в анамнезе операций на маточных трубах. Показатели овариального резерва во всех исследуемых группах соответствовали референсным значениям. Отмечалась тенденция к ухудшению большинства исследуемых параметров в основной группе, особенно после радикальных операций. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Таким образом, после операций на маточных трубах у женщин репродуктивного возраста отмечается тенденция к снижению показателей функционального овариального резерва.

Статья в формате PDF

125 KB

сальпингэктомия

овариальный резерв

АМГ

количество антральных фолликулов

1. Фатеева А. С. и др. Морфофункциональное состояние яичников после гистерэктомии //Бюллетень сибирской медицины. – 2014. – Т. 13. – №. 1. – С. 145-152.

2. Chan C. C. W. et al. Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy //Human reproduction. – 2003. – Т. 18. – №. 10. – С. 2175-2180.

3. Dar P. et al. Ovarian function before and after salpingectomy in artificial reproductive technology patients //Human Reproduction. – 2000. – Т. 15. – №. 1. – С. 142-144.

4. Findley A. D. et al. Short-term effects of salpingectomy during laparoscopic hysterectomy on ovarian reserve: a pilot randomized controlled trial //Fertility and sterility. – 2013. – Т. 100. – №. 6. – С. 1704-1708.

5. Johnson N. P., Mak W., Sowter M. C. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation //The Cochrane Library. – 2001.

6. La Marca A. et al. The use of ovarian reserve markers in IVF clinical practice: a national consensus //Gynecological Endocrinology. – 2015. – С. 1-5

7. Mol F. et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial //The Lancet. – 2014. – Т. 383. – №. 9927. – С. 1483-1489.

8. Venturella R., Morelli M., Zullo F. The Fallopian Tube in the 21st Century: When, Why, and How to Consider Removal //The oncologist. – 2015. – С. theoncologist. 2015-0172.

9. Ye X., Yang Y., Sun X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMüllerian hormone level and ovarian reserve //American journal of obstetrics and gynecology. – 2015. – Т. 212. – №. 1. – С. 53. e1-53. e10.

10. Zhang Y. et al. Salpingectomy and Proximal Tubal Occlusion for Hydrosalpinx Prior to In Vitro Fertilization: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials //Obstetrical & gynecological survey. – 2015. – Т. 70. – №. 1. – С. 33-38.

При воспалительных заболеваниях органов малого таза маточные трубы являются проводником воспалительного процесса на вышележащие отделы и источником инфекции, что может приводить к бесплодию и ухудшению прогноза ВРТ [10]. СЭ, предшествующая ВРТ увеличивает шанс наступления беременности, ее течение и частоту живорождений [5].

Снижается актуальность органосохраняющих реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. По мнению N. Johnson et al. (2002) эффективность преодоления бесплодия в программах ВРТ значительно выше после СЭ [5]. При выполнении келифоэктомии риск повторного возникновения внематочной беременности возрастает, кроме того, создается вероятность ранних и поздних осложнений, обусловленных патологией трофобласта. Прогностически наступление спонтанной маточной беременности одинаково для пациенток после радикальных и органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности [7].

Объектом пристального внимания является также профилактическая СЭ у женщин с мутацией гена BRCA1/2. В результате последних исследований подтвердилась теория о происхождении высокодифференцированной серозной карциномы яичников у женщин из эпителия фимбриального отдела маточной трубы и было предложено заменить профилактическую сальпинго-оофорэктомию у женщин с повышенным риском рака яичников (II патогенетический вариант) на профилактическую СЭ [8].

Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь матки, маточных труб и яичников предполагает, что оперативное вмешательство на одном из этих органов приводит к изменениям в другом. Гистерэктомия с сочетанной СЭ усугубляет нарушения яичникового кровотока и ухудшает функциональные показатели овариального резерва в большей степени, чем изолированная гистерэктомия [1]. Изолированная СЭ в данном аспекте представляется менее изученной проблемой. Возможности современной медицины позволяют женщинам реализовать репродуктивный потенциал даже при наличии существенной гинекологической патологии, и оценка резерва яичников является актуальной проблемой для практической медицины.

Цель исследования: изучить показатели овариального резерва после операций на маточных трубах.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование клинического материала пациенток репродуктивного возраста, находившихся на лечении в гинекологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России с 2012 по 2013 год с диагнозом бесплодие трубного генеза. В исследование были включены данные 65 женщин в возрасте от 18 до 41 года. Основную группу составили 52 пациентки с операциями на маточных трубах в анамнезе. Они были разделены на подгруппы: А - 44 женщины с радикальными операциями (одно- и двусторонняя СЭ, сальпингокелифоэктомия), Б - 8 женщин с органосохраняющими операциями (сальпингостомия, сальпинготомия-келифэктомия). Со времени операций у всех женщин прошло не менее 3 месяцев. В группу сравнения вошли 13 женщин, не имеющих в анамнезе операций на маточных трубах.

Женщины с сочетанным бесплодием (в том числе эндометриоз-ассоциированные формы), комбинированным с мужским, наличием в анамнезе операций на матке и яичниках, предраковыми и злокачественными заболевания органов репродуктивной системы и других локализаций, соматической патологией в стадии декомпенсации были исключены из исследования.

В обеих группах изучались данные анамнеза, общего и гинекологического осмотра, показатели функционального овариального резерва: сывороточные значения антимюллерова (АМГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ), ингибина В, эстрадиола на 2-3 день менструального цикла методом иммуноферментного анализа, данные сонографии - определения объема яичников, числа антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла.

Клиническое исследование проведено в соответствии с национальным стандартом ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», идентичным ICH GСP (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use; Good Clinical Practice).

Статистический анализ данных с использованием универсального статистического пакета SPSS ® 22.0 (© SPSS Inc.). Методы статистического исследования включали расчет описательных статистик, проверку формы распределения, определение достоверности различий между анализируемыми выборками H-тестом Краскела-Уоллиса. Уровни статистической значимости обозначали согласно рекомендациям Н.Н. Хромова-Борисова (2014). Значения, имеющие вероятность ошибки р>0,05 считали незначимыми, р [0,05; 0,01] - неопределенно значимыми, р [0,01; 0,001] - значимыми, р<0,001 - высоко значимыми.

Результаты. Медиана возраста женщин основной группы составила: подгруппы А - 32 (28,0-34,0) года, подгруппы Б - 31,5 (28,0-35,25), в группе сравнения - 33 (29,0-37,0) года. Статистически значимых различий в возрасте между группами отмечено не было, это позволяет сделать вывод, что исследуемые группы гомогенны по возрасту, и возрастные различия показателей ОР в данном случае не оказывают влияние на результаты. Концентрация АМГ имела тенденцию к снижению после операций на маточных трубах, однако оставалась в пределах референсных значений - 2,33 (1,35-6,33) нг/мл после органосохраняющих операций. У женщин с радикальными операциями на трубах уровень АМГ составил 2,61 (0,98-5,88) нг/мл, у некоторых пациенток оказываясь критически сниженным до 0,140 нг/мл. В группе сравнения концентрация АМГ была более высокой - 3,16 (1,18-6,88) нг/мл. Значения ФСГ после органосохраняющих операций на трубах и у женщин без операций, как правило находились в пределах от 3 до 8 мМЕ/мл, что предполагало хороший овариальный резерв и адекватный ответ яичников на стимуляцию в дальнейших программах вспомогательных репродуктивных технологий. После СЭ концентрация ФСГ составила 6,80 (4,76-9,36) мМЕ/мл, у многих пациенток оказывалась выше пороговой для ответа яичников на стимуляцию величины в 10 мМЕ/мл, однако значимо не отличалась от таковой в группах у женщин без операции и после органосохраняющих вмешательств на трубах (H=0,555, df=2, p=0,758).

Количество антральных фолликулов имело тенденцию к снижению после операций на маточных трубах, однако статистически значимых различий не получено (H=3,179, df=2, p=0,204). Антральный фолликулярный счёт оказывался низким после органосохраняющих и радикальных операций - 9,0 (4,0-11,0) и 8,0 (6,0-11,5), соответственно; более высоким у пациенток группы сравнения - 12,0 (8,0-15,0). Объем обоих яичников составил 6,9 (4,0-10,37) и 6,0 (4,73-9,0) см³ в группе с СЭ, 6,0 (3,62-7,07) и 6,2 (4,3-9,17) см³ после органосохраняющих операций и 7,8 (3,6-10,47) и 6,2 (5,45-8,2) см³ в группе сравнения.

Несмотря на выявленные тенденции к снижению овариального резерва у пациенток с операциями на маточных трубах статистически значимых различий между показателями у женщин после органосохраняющих и радикальных операций на маточных трубах и без таковых в анамнезе выявлено не было (таблица 1).

Таблица.1

Показатели овариального резерва у женщин после операций на маточных трубах (Me; Q1-Q3)

Обсуждение результатов. Сниженный овариальный резерв отражает уменьшение фолликулярного пула в яичниках женщины, и характеризуется следующими показателями: уровень ФСГ более 10 МЕ/мл, ингибина В менее 40 пг/мл, уровень АМГ<1,0 нг/мл, объем яичников менее 5 см³, количество антральных фолликулов менее 3 в каждом яичнике (или менее 7 в обоих яичниках) [6].

Медианные значения показателей овариального резерва во всех исследуемых группах соответствуют нормальным значениям. Это объясняется тем, что во время изолированной СЭ при рассечении мезосальпингса максимально близко к трубе не происходит повреждения анастомоза между яичниковой артерией и яичниковой ветвью маточной артерии. Ранее проведенные исследования показывают, что СЭ не ухудшает ответ на стимуляцию яичников в цикле ВРТ [3], и не влияет на показатели овариального резерва у пациенток, подвергшихся гистерэктомии в сочетании с СЭ [4].

Однако архитектоника сосудов маточной трубы и яичника отличается высокой индивидуальной вариабельностью и место расположения анастомоза может быть различно, что у отдельных женщин может приводить к его пересечению во время операции. Результаты отдельных исследователей также подтверждают эту точку зрения. Chan C. C. W. и соавт. (2003) отмечают снижение числа антральных фолликулов у женщин после лапароскопической СЭ на оперированной стороне в сравнении с интактной и одинаковый уровень этих показателей у женщин после лапаротомической СЭ, что может быть связано с меньшей точностью наложения лигатуры во время лапароскопической операции. Однако в обоих случаях эти показатели не выходили за рамки нормального ОР [2].

Ye X. и соавт. (2015) обнаружили снижение уровня АМГ и повышение ФСГ у женщин, находящихся в цикле ВРТ, после СЭ, в сравнении с таковым у женщин без операций на трубах в анамнезе. Однако сами исследователи отмечают, что остальные показатели функции яичников (уровень эстрадиола, количество гонадотропина, количество и качество ооцитов) остались неизменными, а снижение уровня АМГ в данном случае не коррелировало с количеством полученных ооцитов в цикле ВРТ [9].

Надо отметить, что в нашем исследовании средние значения показателей ОР в группе сравнения несколько лучше таковых у женщин, имеющих операции в анамнезе. Выявленные различия между группами статистически не значимы, что не позволяет сделать вывод об однозначном негативном влиянии СЭ на функциональный ОР. Однако тенденция к ухудшению после оперативных вмешательств обнаружена по всем показателям, что может быть связано с субклиническими нарушениями в нормальной работе женской репродуктивной системы, возникающими вследствие СЭ и оказывающими косвенное влияние на ОР. Также не стоит забывать, что даже статистически значимые выводы, тем не менее не могут распространяться на всю популяцию, и у отдельных пациенток исследуемые показатели соответствовали определению сниженного ОР, что теоретически может быть связанно с описанным выше разнообразием вариантов кровоснабжения яичников и маточных труб.

Заключение. После операций на маточных трубах у женщин репродуктивного возраста отмечается тенденция к снижению показателей функционального овариального резерва.

Рецензенты:

Евтушенко И.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России», г. Томск;

Куценко И.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России», Томск.

Библиографическая ссылка