При воспалительных заболеваниях органов малого таза маточные трубы являются проводником воспалительного процесса на вышележащие отделы и источником инфекции, что может приводить к бесплодию и ухудшению прогноза ВРТ [10]. СЭ, предшествующая ВРТ увеличивает шанс наступления беременности, ее течение и частоту живорождений [5].
Снижается актуальность органосохраняющих реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. По мнению N. Johnson et al. (2002) эффективность преодоления бесплодия в программах ВРТ значительно выше после СЭ [5]. При выполнении келифоэктомии риск повторного возникновения внематочной беременности возрастает, кроме того, создается вероятность ранних и поздних осложнений, обусловленных патологией трофобласта. Прогностически наступление спонтанной маточной беременности одинаково для пациенток после радикальных и органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности [7].
Объектом пристального внимания является также профилактическая СЭ у женщин с мутацией гена BRCA1/2. В результате последних исследований подтвердилась теория о происхождении высокодифференцированной серозной карциномы яичников у женщин из эпителия фимбриального отдела маточной трубы и было предложено заменить профилактическую сальпинго-оофорэктомию у женщин с повышенным риском рака яичников (II патогенетический вариант) на профилактическую СЭ [8].
Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь матки, маточных труб и яичников предполагает, что оперативное вмешательство на одном из этих органов приводит к изменениям в другом. Гистерэктомия с сочетанной СЭ усугубляет нарушения яичникового кровотока и ухудшает функциональные показатели овариального резерва в большей степени, чем изолированная гистерэктомия [1]. Изолированная СЭ в данном аспекте представляется менее изученной проблемой. Возможности современной медицины позволяют женщинам реализовать репродуктивный потенциал даже при наличии существенной гинекологической патологии, и оценка резерва яичников является актуальной проблемой для практической медицины.
Цель исследования: изучить показатели овариального резерва после операций на маточных трубах.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование клинического материала пациенток репродуктивного возраста, находившихся на лечении в гинекологической клинике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России с 2012 по 2013 год с диагнозом бесплодие трубного генеза. В исследование были включены данные 65 женщин в возрасте от 18 до 41 года. Основную группу составили 52 пациентки с операциями на маточных трубах в анамнезе. Они были разделены на подгруппы: А - 44 женщины с радикальными операциями (одно- и двусторонняя СЭ, сальпингокелифоэктомия), Б - 8 женщин с органосохраняющими операциями (сальпингостомия, сальпинготомия-келифэктомия). Со времени операций у всех женщин прошло не менее 3 месяцев. В группу сравнения вошли 13 женщин, не имеющих в анамнезе операций на маточных трубах.
Женщины с сочетанным бесплодием (в том числе эндометриоз-ассоциированные формы), комбинированным с мужским, наличием в анамнезе операций на матке и яичниках, предраковыми и злокачественными заболевания органов репродуктивной системы и других локализаций, соматической патологией в стадии декомпенсации были исключены из исследования.
В обеих группах изучались данные анамнеза, общего и гинекологического осмотра, показатели функционального овариального резерва: сывороточные значения антимюллерова (АМГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ), ингибина В, эстрадиола на 2-3 день менструального цикла методом иммуноферментного анализа, данные сонографии - определения объема яичников, числа антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла.
Клиническое исследование проведено в соответствии с национальным стандартом ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», идентичным ICH GСP (International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use; Good Clinical Practice).
Статистический анализ данных с использованием универсального статистического пакета SPSS ® 22.0 (© SPSS Inc.). Методы статистического исследования включали расчет описательных статистик, проверку формы распределения, определение достоверности различий между анализируемыми выборками H-тестом Краскела-Уоллиса. Уровни статистической значимости обозначали согласно рекомендациям Н.Н. Хромова-Борисова (2014). Значения, имеющие вероятность ошибки р>0,05 считали незначимыми, р [0,05; 0,01] - неопределенно значимыми, р [0,01; 0,001] - значимыми, р<0,001 - высоко значимыми.
Результаты. Медиана возраста женщин основной группы составила: подгруппы А - 32 (28,0-34,0) года, подгруппы Б - 31,5 (28,0-35,25), в группе сравнения - 33 (29,0-37,0) года. Статистически значимых различий в возрасте между группами отмечено не было, это позволяет сделать вывод, что исследуемые группы гомогенны по возрасту, и возрастные различия показателей ОР в данном случае не оказывают влияние на результаты. Концентрация АМГ имела тенденцию к снижению после операций на маточных трубах, однако оставалась в пределах референсных значений - 2,33 (1,35-6,33) нг/мл после органосохраняющих операций. У женщин с радикальными операциями на трубах уровень АМГ составил 2,61 (0,98-5,88) нг/мл, у некоторых пациенток оказываясь критически сниженным до 0,140 нг/мл. В группе сравнения концентрация АМГ была более высокой - 3,16 (1,18-6,88) нг/мл. Значения ФСГ после органосохраняющих операций на трубах и у женщин без операций, как правило находились в пределах от 3 до 8 мМЕ/мл, что предполагало хороший овариальный резерв и адекватный ответ яичников на стимуляцию в дальнейших программах вспомогательных репродуктивных технологий. После СЭ концентрация ФСГ составила 6,80 (4,76-9,36) мМЕ/мл, у многих пациенток оказывалась выше пороговой для ответа яичников на стимуляцию величины в 10 мМЕ/мл, однако значимо не отличалась от таковой в группах у женщин без операции и после органосохраняющих вмешательств на трубах (H=0,555, df=2, p=0,758).
Количество антральных фолликулов имело тенденцию к снижению после операций на маточных трубах, однако статистически значимых различий не получено (H=3,179, df=2, p=0,204). Антральный фолликулярный счёт оказывался низким после органосохраняющих и радикальных операций - 9,0 (4,0-11,0) и 8,0 (6,0-11,5), соответственно; более высоким у пациенток группы сравнения - 12,0 (8,0-15,0). Объем обоих яичников составил 6,9 (4,0-10,37) и 6,0 (4,73-9,0) см3 в группе с СЭ, 6,0 (3,62-7,07) и 6,2 (4,3-9,17) см3 после органосохраняющих операций и 7,8 (3,6-10,47) и 6,2 (5,45-8,2) см3 в группе сравнения.
Несмотря на выявленные тенденции к снижению овариального резерва у пациенток с операциями на маточных трубах статистически значимых различий между показателями у женщин после органосохраняющих и радикальных операций на маточных трубах и без таковых в анамнезе выявлено не было (таблица 1).
Таблица.1
Показатели овариального резерва у женщин после операций на маточных трубах (Me; Q1-Q3)
|
Показатели |
Основная группа |
Группа сравнения
(n=13) |
Уровень значимости различий, р |
|
|
Подгруппа А
(n=44) |
Подгруппа Б
(n=8) |
|||
|
Возраст |
32,00 (28,00-34,00) |
31,50 (28,0-35,25) |
33,00 (29,00-37,00) |
0,528 |
|
АМГ, нг/мл |
2,61 (0,98-5,88) |
2,33 (1,35-6,33) |
3,16 (1,18-6,88) |
0,754
|
|
Инг. В, пг/мл |
74,10 (48,1-97,2) |
72,20 (52,5-91,5) |
87,70 (78,60-94,8) |
0,876
|
|
ФСГ, мМЕ/мл |
6,80 (4,76-9,36) |
6,14 (3,77-8,30) |
6,54 (5,81-8,57) |
0,758
|
|
ЛГ, мМЕ/мл |
5,68 (3,92-7,77) |
4,77 (4,45-6,43) |
5,75 (2,46-9,78) |
0,273
|
|
Эстрадиол, нмоль/л |
231,48 (75,24-406,67) |
166,67 (54,54-440,18) |
160,80 (103,00-203,44) |
0,705
|
|
Объем правого яичника, см3 |
6,90 (4,00-10,37) |
6,00 (3,62-7,07) |
7,80 (3,60-10,47) |
0,420
|
|
Объем левого яичника, см3 |
6,00 (4,73-9,0) |
6,20 (4,3-9,17) |
6,20 (5,45-8,20) |
0,890
|
|
Количество антральных фолликулов |
8,00 (6,00-11,5) |
9,00 (4,00-11,00) |
12,00 (8,00-15,00) |
0,204 |
Обсуждение результатов. Сниженный овариальный резерв отражает уменьшение фолликулярного пула в яичниках женщины, и характеризуется следующими показателями: уровень ФСГ более 10 МЕ/мл, ингибина В менее 40 пг/мл, уровень АМГ<1,0 нг/мл, объем яичников менее 5 см3, количество антральных фолликулов менее 3 в каждом яичнике (или менее 7 в обоих яичниках) [6].
Медианные значения показателей овариального резерва во всех исследуемых группах соответствуют нормальным значениям. Это объясняется тем, что во время изолированной СЭ при рассечении мезосальпингса максимально близко к трубе не происходит повреждения анастомоза между яичниковой артерией и яичниковой ветвью маточной артерии. Ранее проведенные исследования показывают, что СЭ не ухудшает ответ на стимуляцию яичников в цикле ВРТ [3], и не влияет на показатели овариального резерва у пациенток, подвергшихся гистерэктомии в сочетании с СЭ [4].
Однако архитектоника сосудов маточной трубы и яичника отличается высокой индивидуальной вариабельностью и место расположения анастомоза может быть различно, что у отдельных женщин может приводить к его пересечению во время операции. Результаты отдельных исследователей также подтверждают эту точку зрения. Chan C. C. W. и соавт. (2003) отмечают снижение числа антральных фолликулов у женщин после лапароскопической СЭ на оперированной стороне в сравнении с интактной и одинаковый уровень этих показателей у женщин после лапаротомической СЭ, что может быть связано с меньшей точностью наложения лигатуры во время лапароскопической операции. Однако в обоих случаях эти показатели не выходили за рамки нормального ОР [2].
Ye X. и соавт. (2015) обнаружили снижение уровня АМГ и повышение ФСГ у женщин, находящихся в цикле ВРТ, после СЭ, в сравнении с таковым у женщин без операций на трубах в анамнезе. Однако сами исследователи отмечают, что остальные показатели функции яичников (уровень эстрадиола, количество гонадотропина, количество и качество ооцитов) остались неизменными, а снижение уровня АМГ в данном случае не коррелировало с количеством полученных ооцитов в цикле ВРТ [9].
Надо отметить, что в нашем исследовании средние значения показателей ОР в группе сравнения несколько лучше таковых у женщин, имеющих операции в анамнезе. Выявленные различия между группами статистически не значимы, что не позволяет сделать вывод об однозначном негативном влиянии СЭ на функциональный ОР. Однако тенденция к ухудшению после оперативных вмешательств обнаружена по всем показателям, что может быть связано с субклиническими нарушениями в нормальной работе женской репродуктивной системы, возникающими вследствие СЭ и оказывающими косвенное влияние на ОР. Также не стоит забывать, что даже статистически значимые выводы, тем не менее не могут распространяться на всю популяцию, и у отдельных пациенток исследуемые показатели соответствовали определению сниженного ОР, что теоретически может быть связанно с описанным выше разнообразием вариантов кровоснабжения яичников и маточных труб.
Заключение. После операций на маточных трубах у женщин репродуктивного возраста отмечается тенденция к снижению показателей функционального овариального резерва.
Рецензенты:
Евтушенко И.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России», г. Томск;
Куценко И.Г., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России», Томск.