Известно, что пролапс тазовых органов нередко сочетается с симптоматическим или «скрытым» недержанием мочи при напряжении, появление которого "new onset" после операции оказывает значительное отрицательное влияние на результаты оперативного лечения. По данным литературы до 80% пациенток с тазовым пролапсом после реконструктивной операции у женщин отметили появление клиники стресс недержания мочи, которым потребовалось дополнительное антистрессовое хирургическое пособие [4, 5]. Но еще W.H. Baker в 1888 году отмечал, что опущение передней стенки влагалища часто сопровождается недержанием мочи при напряжении [3].
Поэтому для улучшения функциональных результатов хирургического лечения тазового пролапса были предприняты исследования по изучению одномоментной хирургической тактики, устраняющей оба патологических состояния за одну операцию. Так, в исследовании OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling trial) обосновывалась целесообразность симультанной операции по коррекции пролапса тазовых органов и наложении средне-уретрального слинга TVT® с профилактической целью, даже в случаях, когда перед операцией отсутствовали убедительные данные за недержание мочи [7, 8]. Однако, как позже указывалось в рекомендациях европейской ассоциации урологов, пациентка должна быть предупреждена о повышенном риске развития нежелательных явлений и осложнений после комбинированного хирургического пособия в сравнении с только реконструктивной операцией при пролапсе тазовых органов [6].
Таким образом, разработка алгоритма хирургической тактики при пролапсе тазовых органов и стресс-недержании мочи является актуальной задачей урологии и урогинекологии.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности запатентованных методов трансвагинальной реконструкции тазового дна, устраняющих, как пролапс тазовых органов, так и недержание мочи при напряжении, с использованием оригинальных сетчатых эндопротезов [1]. На основании ретроспективного изучения предоперационных результатов обследования и оценки эффективности комбинированных операций разработать и сформировать алгоритм хирургической тактики лечения пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи.
Материалы и методы
160 пациенток, которым были выполнены комбинированные операции с 2 модификациями антистрессового пособия, были разделены на две группы:
Первая группа состояла из 89 (55,6%) женщин, которым во время трансвагинальной реконструкции тазового дна передние рукава сетчатого имплантата трансобтураторно подводились под среднюю треть уретры.
Вторая группа включала 71 (44,4%) пациентку, у которых антистрессовый этап трансвагинальной реконструкции заключался в том, что свободный (передний) край Т-образного оригинального сетчатого имплантата подводился под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, затем фиксировался к лонно-уретральным связкам.
Показаниями для плановой операции являлись нарушения анатомии тазового дна III-IV стадий с клиническими проявлениями заболевания, приводящими к медицинской и социальной дезадаптации больных. Степень влагалищного пролапса устанавливали в соответствии с системой Baden—Walker [2].
Оценку симптомов нижних мочевых путей и качества жизни проводили с помощью анкеты SEAPI-QMM. Качество жизни до и после операции оценивается по 6 критериям: отлично – 0 баллов; хорошо – 1; удовлетворительно - 2; смешанное чувство - 3; неудовлетворительно - 4; плохо - 5; ужасно - 6.
Для подтверждения симптоматической стресс инконтиненции проводился активный опрос на наличие соответствующих жалоб. С целью выявления скрытого недержания мочи при напряжении проводились кашлевые пробы при осмотре на кресле после вправления тупфером влагалищного пролапса или использовался прокладочный тест, который считался положительным при увеличении веса прокладки в два раза на фоне выполнения пациентками повседневных дел.
Положительный результат хирургического лечения по функциональному критерию оценивался как регресс симптомов нижних мочевых путей, в том числе по устранению или отсутствию недержания мочи при напряжении. Контрольные осмотры проводились через 3 и 12 месяцев после операции.
Результаты. Информация о характеристиках пациенток в обеих группах отражена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика пациенток обеих групп по возрасту, длительности и стадии заболевания, оценки клинических симптомов.
|
Показатели |
1 группа (n=89) |
2 группа (n=71) |
Значимость различий |
||
|
Возраст, годы |
|||||
|
Минимум – максимум |
31– 75 |
34 – 79 |
U(89; 71)=2824; p=0,245 |
||
|
Среднее (95% ДИ) |
60,0 (58,0 – 62,1) |
62,3 (60,0 – 64,6) |
|||
|
Медиана (квартили) |
61,0 (54,5 – 65,5) |
63,0 (55,0 – 71,0) |
|||
|
Длительность заболевания, годы |
|||||
|
Минимум – максимум |
1 – 34 |
1 – 30 |
U(89; 71)=2818; p=0,243 |
||
|
Среднее (95% ДИ) |
8,5 (6,9 – 9,9) |
7,8 (6,0 – 9,5) |
|||
|
Медиана (квартили) |
6 (3,5 – 10) |
5 (2 – 10) |
|||
|
Стадия пролапса тазовых органов |
|||||
|
Минимум – максимум |
3 – 4 |
3 – 4 |
U(89; 71)=3166; p=0,843 |
||
|
Среднее (95% ДИ) |
3,6 (3,5 – 3,7) |
3,7 (3,6 – 3,8) |
|||
|
Медиана (квартили) |
4 (3 – 4) |
4 (3 – 4) |
|||
|
Общий суммарный балл SEAPI-QMM, баллы |
|||||
|
Минимум – максимум |
3 – 39 |
6 – 35 |
U(89; 71)=3122; p=0,901 |
||
|
Среднее (95% ДИ) |
23,1 (21,1 – 25,2) |
23,5 (21,6 – 25,3) |
|||
|
Медиана (квартили) |
26 (15,5 – 31) |
26 (18 – 30) |
|||
|
Индекс качество жизни, баллы |
|||||
|
Минимум – максимум |
2 – 6 |
3 – 6 |
U(89; 71)=3110; p=0,847 |
||
|
Среднее (95% ДИ) |
5,5 (5,3 – 5,7) |
5,5 (5,3 – 5,7) |
|||
|
Медиана (квартили) |
6 (5 – 6) |
6 (5 – 6) |
|||
|
Симптоматическая и доказанная стресс инконтиненция |
|||||
|
|
Относительная частота, % (95% ДИ) |
Относительная частота, % (95% ДИ) |
|
||
|
Наличие жалоб |
23,6 (15,2 – 33,8) |
19,7 (11,2 – 30,9) |
p=0,554 |
||
|
Положительный кашлевой тест |
47,2 (36,5 – 58,1) |
46,5 (34,5 – 58,7) |
p=0,929 |
||
|
Положительный PAD-тест |
59,6 (48,6 – 69,8) |
54,9 (42,7 – 66,8) |
p=0,557 |
||
=0,350;
Как видно из таблицы, пациентки обеих групп по возрасту, длительности заболевания, исходной сумме симптомов по анкете SEAPI-QMM и индексу качества жизни были статистически однотипными. Кроме того, отмечались однородные предоперационные данные симптоматического недержания мочи при напряжении, а также результатов на выявление скрытой формы стресс инконтиненции.
Сводные результаты хирургического лечения по анкете SEAPI-QMM у пациенток сравниваемых групп приведены в таблице 2.
Таблица 2.
Оценка результатов хирургического лечения по анкете SEAPI-QMM
|
Срок |
Группа 1 (n=89) |
Группа 2 (n=71) |
|
Общий суммарный балл, баллы |
||
|
До операции |
23,1 (21,1 – 25,2) 26 (15,5 – 31) |
23,5 (21,6 – 25,3) 26 (18 – 30) |
|
Через 3 месяца после операции |
3,8 (3,1 – 4,5) 3 (1 – 6) |
4,5 (3,6 – 5,2) 4 (2 – 6) |
|
Через 1 год после операции |
4,2 (3,3 – 5,1) 3 (1 – 6) |
6,3 (5,2 – 7,2) 6 (3 – 9) |
|
Качество жизни, баллы |
||
|
До операции |
5,5 (5,3 – 5,7) 6 (5 – 6) |
5,5 (5,3 – 5,7) 6 (5 – 6) |
|
Через 3 месяца после операции |
0,43 (0,26 – 0,58) 0 (0 – 1) |
0,55 (0,32 – 0,75) 0 (0 – 1) |
|
Через 1 год после операции |
0,74 (0,48 – 0,98) 0 (0 – 1) |
0,97 (0,68 – 1,24) 1 (0 – 2) |
|
Эффективность операции, % |
||
|
Через 3 месяца после операции |
98,0 (96,7 – 99,0) 100 (90 – 100) |
97,9 (96,5 – 99,1) 100 (90 – 100) |
|
Через 1 год после операции |
96,3 (94,1 – 98,1) 100 (85 – 100) |
94,6 (91,5 – 97,0) 100 (80 – 100) |
Примечание: над чертой - средние (95% ДИ), под чертой – медиана (квартили).
Достоверность полученных результатов была оценена путем дисперсионного анализа по Тьюки (см. таблицу 3).
Таблица 3
Значения р для множественных апостериорных сравнений методом Тьюки в ходе дисперсионного анализа.
|
|
Группа 1 |
Группа 2 |
|||||||||
|
До операции |
3 мес. |
1 год |
До операции |
3 мес. |
1 год |
||||||
|
Средний суммарный балл |
|||||||||||
|
Группа 1 |
До |
– |
0,00002 |
0,00002 |
0,99900 |
0,00002 |
0,00002 |
||||
|
3 мес. |
0,00002 |
– |
0,99280 |
0,00002 |
0,97223 |
0,04360 |
|||||
|
1 год |
0,00002 |
0,99280 |
– |
0,00002 |
0,99984 |
0,16090 |
|||||
|
Группа 2 |
До |
0,99900 |
0,00002 |
0,00002 |
– |
0,00002 |
0,00002 |
||||
|
3 мес. |
0,00002 |
0,97223 |
0,99984 |
0,00002 |
– |
0,27384 |
|||||
|
1 год |
0,00002 |
0,04360 |
0,16090 |
0,00002 |
0,27384 |
– |
|||||
|
|
Качество жизни |
||||||||||
|
Группа 1
|
До |
– |
0,00002 |
0,00002 |
0,99982 |
0,00002 |
0,00002 |
||||
|
3 мес. |
0,00002 |
– |
0,07973 |
0,00002 |
0,93891 |
0,00050 |
|||||
|
1 год |
0,00002 |
0,07973 |
– |
0,00002 |
0,68886 |
0,49827 |
|||||
|
Группа 2
|
До |
0,99982 |
0,00002 |
0,00002 |
– |
0,00002 |
0,00002 |
||||
|
3 мес. |
0,00002 |
0,93891 |
0,68886 |
0,00002 |
– |
0,01663 |
|||||
|
1 год |
0,00002 |
0,00050 |
0,49827 |
0,00002 |
0,01663 |
– |
|||||
|
Эффективность операции |
|||||||||||
|
|
3 мес. |
1 год |
3 мес. |
1 год |
|||||||
|
Группа 1 |
3 мес. |
– |
0,00458 |
0,99999 |
0,00001 |
||||||
|
1 год |
0,00458 |
– |
0,01555 |
0,07067 |
|||||||
|
Группа 2 |
3 мес. |
0,99999 |
0,01555 |
– |
0,00001 |
||||||
|
1 год |
0,00001 |
0,07067 |
0,00001 |
– |
|||||||
Проведенная оценка эффективности хирургического лечения пролапса тазовых органов III-IV стадии методом письменного анкетирования SEAPI-QMM показала, что в обеих группах был констатирован значительный регресс частоты и выраженности симптомов нижних мочевых путей, что выражалось в снижении суммарного балла SEAPI-QMM и улучшении качества жизни у прооперированных женщин, подавляющее большинство из которых были полностью удовлетворены результатами операции.
Анализ таблиц показывает, что в обеих группах после операции констатировано статистически высоко значимое (p<0,00001) снижение выраженности суммарного балла симптомом нижних мочевых путей и улучшение индекса качества жизни по анкете SEAPI-QMM в сравнении с исходными (предоперационными) данными. Положительные изменения сохранялись, как в краткосрочном (через 3 месяца), так и среднесрочном (через 1 год) периодах после операции.
Однако анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов выявил некоторые отличия в изучаемых группах. Так, в первой группе пациенток имели место осложнения, связанные подведением под среднюю треть уретры синтетического имплантата. У 4 (4,5%) из 89 женщин в послеоперационном периоде была отмечена клиника обструктивного мочеиспускания, подтвержденная данными урофлоуметрии. Во всех наблюдениях было проведено рассечение синтетической петли с одной из сторон от уретры. Ретроспективный анализ показал, что у всех этих пациенток перед операцией отсутствовала симптоматическая стресс инконтиненция, а тесты на выявление скрытой формы недержания мочи при напряжении были отрицательные.
В то время как пациентки второй подгруппы, у которых антистрессовое пособие заключалось в подведении переднего края эндопротеза под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру, через 1 год отметили высоко статистически значимое снижение эффективности операции (p=0,00001). Данный результат объясняем тем, что у 6 (8,4%) из 71 пациенток через 1 год после операции отметили появление клиники недержание мочи при напряжении. В 5 этих наблюдениях индекс качества жизни варьировал от «неудовлетворительного» (2 случая) до «плохого» (у 3 пациенток) – всем им потребовалась дополнительная антистрессовая операция. 1 пациентка расценила индекс качества жизни как «смешанное чувство» и отказалась от операции по устранению стресс инконтиненции. У пациенток первой группы, которым был имплантирован сетчатый эндопротез с подведением передних рукавов под среднюю треть уретры, стресс недержание мочи отсутствовало.
Следовательно, отличия в результатах эффективности хирургического лечения напрямую связаны с методикой антистрессового пособия при трансвагинальной реконструкции тазового дна.
Обсуждение
Анализ результатов в динамике показал, что для достижения антистрессового эффекта подведение свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру уступает трансобтураторному наложению средне-уретрального слинга. Поэтому у пациенток с симптоматической или доказанной (положительными результатами, как кашлевой пробы, так и PAD-теста) скрытой стресс инконтиненции предпочтительным видом хирургического лечения является комбинированная операция с трансобтураторным наложением слинга под среднюю треть уретры, так как она обеспечивает более надежный антистрессовый эффект.
Однако данная операция не рекомендуется у пациенток при отсутствии симптоматической или отрицательных тестах на выявление скрытого недержания мочи при напряжении за счет наличие потенциального риска развития инфравезикальной обструкции.
Комбинированная трансвагинальная реконструкция тазового дна с подведением свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру может быть рекомендована в случаях, когда отмечались положительные результаты только PAD-теста, в то время как симптоматическая инконтиненция отсутствовала, а кашлевой тест был отрицательным или сомнительным.
Пациенткам, у которых перед операцией отсутствовали жалобы на недержание мочи при напряжении и были отрицательные тесты на выявление скрытой стресс инконтиненции, рекомендуемое хирургическое лечение пролапса тазовых органов заключается в изолированной реконструкции тазового дна без проведения антистрессового пособия.
Заключение
Таким образом, опираясь на анализ эффективности оптимизированной программы диагностики симптоматического и скрытого недержания мочи при напряжении, результатов оптимизированного индивидуального подхода к трансвагинальной реконструкции тазового дна был разработан алгоритм ступенчатой (этапной) диагностики стресс инконтиненции в зависимости, от результатов которой принимается решение о выборе метода хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин (см. рис. 1).
Рисунок 1.
Алгоритм оптимизированной хирургической тактики у больных с пролапсом тазовых органов III-IV стадии и стресс недержанием мочи.
Рецензенты:
Бычковских В.А., д.м.н., профессор, заведующий курсом урологии кафедры факультетской хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск;
Дрыга А.В., д.м.н., доцент кафедры общей хирургии ЮУГМУ, г. Челябинск.
Библиографическая ссылка
Тарасов Н.И., Миронов В.Н. АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОК С ПРОЛАПСОМ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И СТРЕСС НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=16006 (дата обращения: 19.04.2024).