Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩИХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ

Ергиева С.И. 1 Малюжинская Н.В. 1
1 ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России
В статье проводится анализ частоты встречаемости и клиническая оценка существующих подходов к диагностике перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у доношенных детей в Волгоградской области, а также исследуется влияние острой асфиксии в родах на развитие церебральной ишемии у зрелых новорожденных.. Анализировались 156 историй развития детей 2009–2011 года рождения с умеренной асфиксией в родах и диагнозом «Церебральная ишемия». У доношенных детей, рожденных на фоне асфиксии в родах, достоверно чаще диагностировалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Вместе с тем асфиксия в родах не являлась основной причиной возникновения постгипоксической энцефалопатии у зрелого новорожденного. Исследование выявило гипердиагностику церебральной ишемии у доношенных новорожденных в Волгоградской области, так как не учитывается весь комплекс критериев согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (РАСПМ, 2000).
энцефалопатия
постгипоксическая
ишемия
церебральная
симптоматика
неврологическая
патологическая
новорожденные
доношенные
1. Барашнев Ю.И., Кулаков В.И. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии. – М.: Гэотар-Медиа, 2006. – С. 528.
2. Барашнев, Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии и надежды // Акушерство и гинекология. – 1993. – № 2. – С.14-18.
3. Брызгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей // МЕДПРАКТИКА – М – Москва, 2002. – 128 с.
4. Пальчик А. Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных // МЕДпресс информ. – М., 2009. – С.253.
5. Хабарова Л. М. Оценка эффективности реабилитации детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Барнаул, 2004. – 35 с.
6. Badawi N., Kurinczuk J.J., Keogh J.M., Alessandri L.M. et al. Anterpartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study// B.M.J. – 1998. – Vol. 317. – P. 1549–1553.
7. Hadders-Algra, M. Perinatal correlates of major and minor neurological dysfunction at school age: a multivariate analisis / Hadders-Algra M., Huisjies H.J., Touwen B.C.L. // Develop. Med. Child Neurology. – 1988. – Vol. 30. – P. 472 -481.
8. Levene M.I., Chervenak F.A. «Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery» // Elsevier Health Sciences. – 2009. – 921 p.
9. Levene M.I., Komberg J., Williams T.H.C. The incidence and severity of post-asphyxial encephalopathy in full-term infants // Early Human Dev. – 1985. – Vol. 11. – P.21-28.
10. Pin TW, Eldridge B, Galea MP. A review of developmental outcomes of term infants with post-asphyxia neonatal encephalopathy // Eur J Paediatr Neurol. – May 2009; No.13 (3). – P. 224-234.

Среди заболеваний детского возраста, наносящих значительный ущерб состоянию здоровья, истоками которых являются негативные воздействия в перинатальном периоде развития, следует особо выделять патологию центральной нервной системы [2].

Прежде всего, это касается тех нозологических форм, которые, вне зависимости от тяжести поражения нервной системы, носят хронический характер. Речь идет не только об инвалидности с детства, но и о психоневрологических расстройствах, приводящих к задержкам психофизического развития, нарушениям поведения и умственной недостаточности. Обнаружение таких расстройств в раннем возрасте всегда вызывает беспокойство родителей, требует внимания врачей и обращения за специализированной психоневрологической помощью [5].

Ситуация обычно усложняется в школьном возрасте. Возникают трудности в обучении: у 10–25 % детей отмечаются специфические расстройства обучения и проблемы во взаимоотношениях со сверстниками [3].

Hadders-Algra с соавторами [7] была показана роль даже незначительных неврологических нарушений в периоде новорожденности в возникновении дезадаптирующих психоневрологических расстройств в школьном возрасте.

Среди этиологических факторов, наиболее значимых в патогенезе перинатальных церебральных повреждений, лидирующая роль принадлежит гипоксии [10].

Эпидемиологические данные о распространенности перинатальных постгипоксических поражений ЦНС у детей достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов при использовании единых критериев диагностики этого состояния [8]. Однако различия в критериях диагностики асфиксии новорожденного и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в России и за рубежом сохраняются, что, несомненно, влияет на результаты эпидемиологических исследований [1].

Так, по данным V.I.Levene и соавт. [9], выявляемость гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных составляет 4,0 – 6,0:1000. Данные, полученные в Западной Австралии, свидетельствуют о том, что гипоксически-ишемическая энцефалопатия встречаются с частотой 1,9 – 3,8:1000, при этом гипоксически-ишемическая энцефалопатия вследствие только гипоксии в родах отмечается в 1,6:1000 родов [6].

По данным же отечественного анализа частота распространения гипоксически- ишемической энцефалопатии среди доношенных новорожденных составила 38,0:1000 [4].

В связи с неразрешенностью вопроса различной интерпретации времени и причин возникновения гипоксического повреждения центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста, а также единого подхода к диагностике и мониторингу этих нарушений у детей первых лет жизни, происходит некорректная диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии, имеющая ряд неблагоприятных последствий как для ребенка, так и для его родителей.

Существенным шагом на пути разрешения этой проблемы в России стала переработка и утверждение РАСПМ в 2000 г. «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», предусматривающей четкие клинические и инструментальные критерии диагностики нозологических форм перинатальных церебральных повреждений в соответствии с МКБ X.

Цель работы

Клиническая оценка существующих подходов к диагностике и мониторингу перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у доношенных новорожденных в Волгоградской области.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи проведен ретроспективный анализ 156 историй развития ребенка (форма № 112). Исследование проводилось на базах МУЗ детских поликлиник № 6, № 18, № 26, № 31 г. Волгограда и МБУЗ детской поликлиники № 2 г. Волжского. Анализировались истории развития детей 2009 – 2011 года рождения по следующим критериям: соответствие методическим рекомендациям РАСПМ, 2000 г. «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» постановки диагноза «Церебральная ишемия» и объема проводимого обследования в периоде новорожденности согласно протоколу «Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии» (РАСПМ, 2005 г.).

Критериями включения в исследование были: гестационный возраст 37–41 неделя при рождении, наличие умеренной асфиксии в родах, постановка диагноза «Церебральная ишемия». Критериями исключения являлись: недоношенность (менее 37 недель гестации), наличие: тяжелого органического поражения ЦНС, наследственного поражения ЦНС у ребенка, инфекционного заболевания, декомпенсированного заболевания (сердечно-сосудистые и эндокринные, врожденные пороки развития).

Оценке подлежала информация об акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе матери, особенностях течения данной беременности, наследственном анамнезе, способе родоразрешения, оценке по шкале Апгар, состоянии ребенка при рождении и оказании реанимационной помощи в родильном зале, диагнозе в родовспомогательном учреждении, исходе пребывания в родильном доме.

В анализируемой группе детей оказалось 80 (51.3 %) девочек и 76 (48,7 %) мальчиков. Масса тела при рождении колебалась от 2100 г до 4400 г и в среднем составила 3383,5±33,36 г. Самостоятельное родоразрешение было в 123 (78,8 %) случаях, 32 (20,5 %) ребенка родились путем операции кесарево сечение и 1 (0,7 %) новорожденному оказывалось в родах пособие при помощи вакуум-экстракции.

После определения исходных данных дети были распределены на 2 группы: 1-я группа – доношенные новорожденные с диагнозом «Церебральная ишемия» 124 (79,5 %) ребенка; 2-я группа – без диагноза «Церебральная ишемия» 32 (20,5 %) пациента.

Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате «Excel». Статистический анализ проводился на IBM-совместимом персональном компьютере в пакетах программ «Microsoft Office XP».

Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратичными отклонениями (M±s). Данные представлены в формате: M±m (sd), где M – средняя арифметическая, m – ошибка средней, sd – стандартное отклонение.

Сравнения величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований установлено, что в I-й группе 74 (59,7 %) ребенка с диагнозом «Церебральная ишемия» родились с оценкой по шкале Апгар 7 и менее, то есть с асфиксией в родах, а у 50 (40,3 %) детей с диагнозом «Церебральная ишемия» при рождении асфиксии не отмечалось. При этом во II-й группе (без диагноза «Церебральная ишемия») с оценкой по шкале Апгар 8 и более баллов родилось 26 (81,2 %) детей, а с асфиксией в родах – 6 (18,8 %) младенцев. Всего же из исследованных 156 детей с оценкой по шкале Апгар 7 и менее родилось 80 (51,3 %) доношенных новорожденных, а 76 (48,7 %) – родилось без асфиксии в родах (рис 1).

 

Таким образом, исследования показывают четкую зависимость постановки диагноза «Церебральная ишемия» (ЦИ) с асфиксией при рождении (95,0 %±2,44) р<0,05 (значение t-критерия Стьюдента: 4.90), хотя и у детей, рожденных без асфиксии в 65,79 %±5,44 был выставлен этот диагноз. При этом частота постановки диагноза «Церебральная ишемия» (126 – 80,8 %) значительно отличается от зарубежных и отечественных литературных данных [6,8,11], что требует детальной оценки объективности диагностики постгипоксической энцефалопатии у доношенных новорожденных в нашем регионе.

Проявления патологической неврологической симптоматики у доношенных новорожденных, на основании которой выставлялся диагноз «Церебральная ишемия», представлен в таблице 1.

Таблица 1

Клинические неврологические симптомы проявления церебральной ишемии

неврологические симптомы

ЦИ на фоне асфиксии в родах

ЦИ без асфиксии в родах

 

 

t-критерия

Стьюдента

Достоверность различий

(p)

 

m 1

 

n=74

Процент от общего числа в группе p%

стандартное отклонение m (±)

 

m 2

 

n=50

Процент от общего числа в группе p%

стандартное отклонение m (±)

С-м нарушения мышечного тонуса

9

12,16

3,8

8

16

5,18

0?6

p>0,05

С-м вегето-висцеральных дисфункций

2

2,7

1,89

2

4

2,77

0,41

p>0,05

С-м нервно-рефлекторной возбудимости

13

7,57

4,42

9

18

5,43

2,35

p <0,05

С-м церебральной депрессии

18

24,32

4,99

11

22

5,86

0,22

p>0,05

Нейрогенная кривошея

1

1,35

1.34

0

0

0

1.01

p>0,05

С-м гипервозбудимости

2

2,7

1,89

0

0

0

1.43

p>0,05

Парез лицевого нерва

1

1,35

1.34

0

0

0

1.01

p>0,05

Отек головного мозга

1

1,35

1.34

0

0

0

1.01

p>0,05

ВБН

1

1,35

1.34

0

0

0

1.01

p>0,05

Судорожный синдром

1

1,35

1.34

0

0

0

1.01

p>0,05

Синдром внутричерепной гипертензии

0

0

0

1

2

1,98

1.01

p>0,05

Левосторонний верхний парез Эрба

0

0

0

1

2

1,98

1.01

p>0,05

Анализ полученных данных показывает, что в клинической картине при церебральной ишемии без асфиксии в родах (18 - 16±5,18 %) достоверно чаще (p <0,05) диагностируется патологическая нервно-рефлекторная возбудимость, чем в группе новорожденных, рожденных на фоне асфиксии (13 - 7,57±4,42 %).

Вместе с тем достоверного влияния асфиксии в родах на течение, проявление и тяжесть клинических симптомов церебральной ишемии у доношенных новорожденных не обнаружено (p>0,05).

Заключение

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. У доношенных детей, рожденных на фоне асфиксии в родах, достоверно чаще диагностируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

2. Вместе с тем асфиксия в родах не является основной причиной возникновения постгипоксической энцефалопатии у зрелого новорожденного.

3. Отмечается гипердиагностика церебральной ишемии у доношенных новорожденных в Волгоградской области, так как не учитывается весь комплекс клинических неврологических проявлений согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (РАСПМ, 2000 г.).

Рецензенты:

Гавриков Л.К., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград;

Волчанский Е.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград.


Библиографическая ссылка

Ергиева С.И., Малюжинская Н.В. ОЦЕНКА СУЩЕСТВУЮЩИХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=15801 (дата обращения: 19.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252