Среди заболеваний детского возраста, наносящих значительный ущерб состоянию здоровья, истоками которых являются негативные воздействия в перинатальном периоде развития, следует особо выделять патологию центральной нервной системы [2].
Прежде всего, это касается тех нозологических форм, которые, вне зависимости от тяжести поражения нервной системы, носят хронический характер. Речь идет не только об инвалидности с детства, но и о психоневрологических расстройствах, приводящих к задержкам психофизического развития, нарушениям поведения и умственной недостаточности. Обнаружение таких расстройств в раннем возрасте всегда вызывает беспокойство родителей, требует внимания врачей и обращения за специализированной психоневрологической помощью [5].
Ситуация обычно усложняется в школьном возрасте. Возникают трудности в обучении: у 10–25 % детей отмечаются специфические расстройства обучения и проблемы во взаимоотношениях со сверстниками [3].
Hadders-Algra с соавторами [7] была показана роль даже незначительных неврологических нарушений в периоде новорожденности в возникновении дезадаптирующих психоневрологических расстройств в школьном возрасте.
Среди этиологических факторов, наиболее значимых в патогенезе перинатальных церебральных повреждений, лидирующая роль принадлежит гипоксии [10].
Эпидемиологические данные о распространенности перинатальных постгипоксических поражений ЦНС у детей достаточно однородны и мало зависят от географических и медико-социальных факторов при использовании единых критериев диагностики этого состояния [8]. Однако различия в критериях диагностики асфиксии новорожденного и гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в России и за рубежом сохраняются, что, несомненно, влияет на результаты эпидемиологических исследований [1].
Так, по данным V.I.Levene и соавт. [9], выявляемость гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных составляет 4,0 – 6,0:1000. Данные, полученные в Западной Австралии, свидетельствуют о том, что гипоксически-ишемическая энцефалопатия встречаются с частотой 1,9 – 3,8:1000, при этом гипоксически-ишемическая энцефалопатия вследствие только гипоксии в родах отмечается в 1,6:1000 родов [6].
По данным же отечественного анализа частота распространения гипоксически- ишемической энцефалопатии среди доношенных новорожденных составила 38,0:1000 [4].
В связи с неразрешенностью вопроса различной интерпретации времени и причин возникновения гипоксического повреждения центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста, а также единого подхода к диагностике и мониторингу этих нарушений у детей первых лет жизни, происходит некорректная диагностика гипоксически-ишемической энцефалопатии, имеющая ряд неблагоприятных последствий как для ребенка, так и для его родителей.
Существенным шагом на пути разрешения этой проблемы в России стала переработка и утверждение РАСПМ в 2000 г. «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных», предусматривающей четкие клинические и инструментальные критерии диагностики нозологических форм перинатальных церебральных повреждений в соответствии с МКБ X.
Цель работы
Клиническая оценка существующих подходов к диагностике и мониторингу перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС у доношенных новорожденных в Волгоградской области.
Материал и методы исследования
Для решения поставленной задачи проведен ретроспективный анализ 156 историй развития ребенка (форма № 112). Исследование проводилось на базах МУЗ детских поликлиник № 6, № 18, № 26, № 31 г. Волгограда и МБУЗ детской поликлиники № 2 г. Волжского. Анализировались истории развития детей 2009 – 2011 года рождения по следующим критериям: соответствие методическим рекомендациям РАСПМ, 2000 г. «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» постановки диагноза «Церебральная ишемия» и объема проводимого обследования в периоде новорожденности согласно протоколу «Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии» (РАСПМ, 2005 г.).
Критериями включения в исследование были: гестационный возраст 37–41 неделя при рождении, наличие умеренной асфиксии в родах, постановка диагноза «Церебральная ишемия». Критериями исключения являлись: недоношенность (менее 37 недель гестации), наличие: тяжелого органического поражения ЦНС, наследственного поражения ЦНС у ребенка, инфекционного заболевания, декомпенсированного заболевания (сердечно-сосудистые и эндокринные, врожденные пороки развития).
Оценке подлежала информация об акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе матери, особенностях течения данной беременности, наследственном анамнезе, способе родоразрешения, оценке по шкале Апгар, состоянии ребенка при рождении и оказании реанимационной помощи в родильном зале, диагнозе в родовспомогательном учреждении, исходе пребывания в родильном доме.
В анализируемой группе детей оказалось 80 (51.3 %) девочек и 76 (48,7 %) мальчиков. Масса тела при рождении колебалась от 2100 г до 4400 г и в среднем составила 3383,5±33,36 г. Самостоятельное родоразрешение было в 123 (78,8 %) случаях, 32 (20,5 %) ребенка родились путем операции кесарево сечение и 1 (0,7 %) новорожденному оказывалось в родах пособие при помощи вакуум-экстракции.
После определения исходных данных дети были распределены на 2 группы: 1-я группа – доношенные новорожденные с диагнозом «Церебральная ишемия» 124 (79,5 %) ребенка; 2-я группа – без диагноза «Церебральная ишемия» 32 (20,5 %) пациента.
Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате «Excel». Статистический анализ проводился на IBM-совместимом персональном компьютере в пакетах программ «Microsoft Office XP».
Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратичными отклонениями (M±s). Данные представлены в формате: M±m (sd), где M – средняя арифметическая, m – ошибка средней, sd – стандартное отклонение.
Сравнения величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента, различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе проведенных исследований установлено, что в I-й группе 74 (59,7 %) ребенка с диагнозом «Церебральная ишемия» родились с оценкой по шкале Апгар 7 и менее, то есть с асфиксией в родах, а у 50 (40,3 %) детей с диагнозом «Церебральная ишемия» при рождении асфиксии не отмечалось. При этом во II-й группе (без диагноза «Церебральная ишемия») с оценкой по шкале Апгар 8 и более баллов родилось 26 (81,2 %) детей, а с асфиксией в родах – 6 (18,8 %) младенцев. Всего же из исследованных 156 детей с оценкой по шкале Апгар 7 и менее родилось 80 (51,3 %) доношенных новорожденных, а 76 (48,7 %) – родилось без асфиксии в родах (рис 1).
Таким образом, исследования показывают четкую зависимость постановки диагноза «Церебральная ишемия» (ЦИ) с асфиксией при рождении (95,0 %±2,44) р<0,05 (значение t-критерия Стьюдента: 4.90), хотя и у детей, рожденных без асфиксии в 65,79 %±5,44 был выставлен этот диагноз. При этом частота постановки диагноза «Церебральная ишемия» (126 – 80,8 %) значительно отличается от зарубежных и отечественных литературных данных [6,8,11], что требует детальной оценки объективности диагностики постгипоксической энцефалопатии у доношенных новорожденных в нашем регионе.
Проявления патологической неврологической симптоматики у доношенных новорожденных, на основании которой выставлялся диагноз «Церебральная ишемия», представлен в таблице 1.
Таблица 1
Клинические неврологические симптомы проявления церебральной ишемии
|
неврологические симптомы |
ЦИ на фоне асфиксии в родах |
ЦИ без асфиксии в родах |
t-критерия Стьюдента |
Достоверность различий (p) |
||||
|
m 1
n=74 |
Процент от общего числа в группе p% |
стандартное отклонение m (±) |
m 2
n=50 |
Процент от общего числа в группе p% |
стандартное отклонение m (±) |
|||
|
С-м нарушения мышечного тонуса |
9 |
12,16 |
3,8 |
8 |
16 |
5,18 |
0?6 |
p>0,05 |
|
С-м вегето-висцеральных дисфункций |
2 |
2,7 |
1,89 |
2 |
4 |
2,77 |
0,41 |
p>0,05 |
|
С-м нервно-рефлекторной возбудимости |
13 |
7,57 |
4,42 |
9 |
18 |
5,43 |
2,35 |
p <0,05 |
|
С-м церебральной депрессии |
18 |
24,32 |
4,99 |
11 |
22 |
5,86 |
0,22 |
p>0,05 |
|
Нейрогенная кривошея |
1 |
1,35 |
1.34 |
0 |
0 |
0 |
1.01 |
p>0,05 |
|
С-м гипервозбудимости |
2 |
2,7 |
1,89 |
0 |
0 |
0 |
1.43 |
p>0,05 |
|
Парез лицевого нерва |
1 |
1,35 |
1.34 |
0 |
0 |
0 |
1.01 |
p>0,05 |
|
Отек головного мозга |
1 |
1,35 |
1.34 |
0 |
0 |
0 |
1.01 |
p>0,05 |
|
ВБН |
1 |
1,35 |
1.34 |
0 |
0 |
0 |
1.01 |
p>0,05 |
|
Судорожный синдром |
1 |
1,35 |
1.34 |
0 |
0 |
0 |
1.01 |
p>0,05 |
|
Синдром внутричерепной гипертензии |
0 |
0 |
0 |
1 |
2 |
1,98 |
1.01 |
p>0,05 |
|
Левосторонний верхний парез Эрба |
0 |
0 |
0 |
1 |
2 |
1,98 |
1.01 |
p>0,05 |
Анализ полученных данных показывает, что в клинической картине при церебральной ишемии без асфиксии в родах (18 - 16±5,18 %) достоверно чаще (p <0,05) диагностируется патологическая нервно-рефлекторная возбудимость, чем в группе новорожденных, рожденных на фоне асфиксии (13 - 7,57±4,42 %).
Вместе с тем достоверного влияния асфиксии в родах на течение, проявление и тяжесть клинических симптомов церебральной ишемии у доношенных новорожденных не обнаружено (p>0,05).
Заключение
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. У доношенных детей, рожденных на фоне асфиксии в родах, достоверно чаще диагностируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
2. Вместе с тем асфиксия в родах не является основной причиной возникновения постгипоксической энцефалопатии у зрелого новорожденного.
3. Отмечается гипердиагностика церебральной ишемии у доношенных новорожденных в Волгоградской области, так как не учитывается весь комплекс клинических неврологических проявлений согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (РАСПМ, 2000 г.).
Рецензенты:
Гавриков Л.К., д.м.н., профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград;
Волчанский Е.И., д.м.н., профессор кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО Волгоградского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, г. Волгоград.