Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,737

СТРУКТУРА АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Соколов И.М., Карабалиева С.К
Проблема хронической сердечной недостаточности остается актуальной в настоящее время, несмотря на достижения современной фармакотерапии. Одной из возможных причин сложившейся ситуации может быть недостаточное выполнение рекомендаций по лечению данной патологии. В работе проведен анализ лечения больных, страдающих ХСН, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, сопоставлены стандартные направления терапии ХСН с действиями амбулаторного звена в клинической практике. Полученные данные свидетельствуют о неполноценном лечении пациентов на амбулаторном этапе.

Несмотря на несомненные успехи в организации помощи пациентам  с острым инфарктом миокарда (ОИМ) как на госпитальном, так и  на амбулаторном этапах, смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся и прогрессирующей в постинфарктном периоде, остается серьезной  неразрешенной проблемой.  Рекомендации европейских и отечественных экспертов последних лет четко очерчивают круг лекарственных средств, относимых к стандартным для лечения ХСН. Вместе с тем  в литературе неоднократно обращалось внимание на несоответствие  между рекомендациями и выбором лекарственных препаратов в клинической практике [3].  По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» лишь немногим более трети больных ХСН (37,2%) получают ингибиторы ангиотензинпревращающего  фермента (ИАПФ), только 14% - бета-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. [1]  Как известно особенностью эпидемиологии ХСН в России является ее ассоциированность с артериальной гипертензией, потому результаты  ЭПОХА-ХСН отражают, прежде всего, качество ведения пациентов именно этой категории, не вычленяя  случаи, связанные с острыми формами коронарной болезни сердца. В этой связи определенный интерес представляет анализ ведения больных, страдающих ХСН, обусловленной  перенесенным инфарктом миокарда, равно как и сопоставление стандартных направлений терапии ХСН, определяемых рекомендациями 2003 года [2],  с действиями амбулаторного звена в клинической  практике через несколько лет после выхода упомянутых рекомендаций.

Целью данной работы явилось изучение структуры терапии, получаемой пациентами ХСН в постинфарктном периоде на амбулаторном этапе.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами был проведен анализ 284 случаев госпитализации в отделение экстренной кардиологии клинической больницы №3 Саратовского медуниверситета пациентов с ХСН II-IV функционального классов (ФК) и перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (1 - 5-летней давности), в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст - 63,4±8,7), обоего пола (мужчин - 68,1%, женщин - 31,9%),  проходивших лечение в отделении экстренной кардиологии в период времени с ноября 2005 по март 2006г, с целью выяснения спектра лекарственных препаратов, получаемых данной группой пациентов в постинфарктном периоде. Среди пациентов тяжелой сопутствующей соматической патологии не отмечалось, в  17,3% случаев в качестве фонового состояния  выступал  сахарный диабет 2 типа.

Все пациенты  были разделены на подгруппы в зависимости от ФК ХСН, причины госпитализации. Среди проанализированных случаев 45% относились к II ФК, 34% к III ФК, 21% к IV ФК. Поводом для госпитализации у 27,5% (n=78) больных явился острый инфаркт миокарда, у 51% (n=145) - нестабильная стенокардия, у 12,5% (n=36) - декомпенсация хронической сердечной недостаточности и у 9% (n=25) -  фибрилляция предсердий.

Результаты и их обсуждение.

При анализе терапии (диаграмма 1) поступивших пациентов оказалось, что ингибиторы АПФ получали 44,2%, бета-адреноблокаторы - 40,4%, диуретики -  23,1%, антагонисты альдостерона - 4,8%, сердечные гликозиды - 1%, аспирин - 66,7%, динитраты  -  47,6%. Примерно 39% пациентов вообще ничем не лечились.

Диаграмма 1. Терапия больных с ХСН. Данные ЭПОХА-ХСН и собственного исследования.

p

При сопоставлении с результатами исследования ЭПОХА-ХСН в целом констатирована схожесть  тенденции использования различных лекарственных групп, вместе с тем нами отмечено несколько большая приверженность к назначению препаратов, относящихся к основной группе для лечения ХСН (ИАПФ, БАБ, диуретиков и антагонистов альдостерона).

При оценке получаемой терапии выявлено, что лечение осуществлялось как комбинацией препаратов, так и в виде монотерапии (диаграмма 2). Количество пациентов, получавших рекомендованную при ХСН комбинацию, состоящую из ингибиторов АПФ, БАБ и диуретиков не превышало 14%. Еще меньшее число больных (11%)  получали комбинацию  ингибитора АПФ и БАБ. По 3% пациентов получали ингибитор АПФ и диуретик или БАБ и диуретик. Почти треть (30%) получали только один препарат из «рекомендованных» для лечения ХСН.

Диаграмма 2. Терапия в постинфарктном периоде пациентов с ХСН. Данные собственного исследования.

p

Среди всех пациентов с ИБС ингибиторы АПФ получали 74,2%, причем среди назначений преобладал эналаприл (во всех случаях использовались генерики), в 3,2% случаев назначался фозиноприл, в 1,6% - периндоприл. Для сравнения, по данным исследования Эпоха-ХСН, наблюдалась следующая структура назначения этой группы препаратов: в 81,4% случаев это эналаприл (98,6% - генерики), в 15,8% - каптоприл (капотен), в 1,1% - периндоприл, в 1,3% - лизиноприл, в 0,4% - фозиноприл.

По данным ЭПОХА-ХСН БАБ принимаются при тяжелой ХСН в 20% случаев. Вместе с тем в абсолютно большинстве случаев назначения представлены лекарственными средствами, не имеющими доказательной  своей эффективности при ХСН (пропранолол, атенолол и метопролол короткого действия). «Рекомендованные» БАБ (бисопролол, или конкор) по данным ЭПОХА-ХСН получают всего лишь 0,7% больных. Полученные нами данные в отношении применения рекомендованных для лечения ХСН БАБ не многим  лучше: БАБ получали 67,7% пациентов, из них 40,5% принимали атенолол, 54,7% метопролола тартрат и только 4,8% пациентов - бисопролол.

Диуретиками лечились 38,7% пациентов, в большинстве случаев это были тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид) - в 97,2% случаев. В 2,8% случаев использовался фуросемид. Данные практически сопоставимы с общероссийскими (41,5% по результатам ЭПОХА-ХСН).

Только 8% пациентов принимали антагонисты альдостерона (спиронолактон). Частота приема этого препарата больными с ХСН в России (по данным ЭПОХА-ХСН) была также мизерной - всего 1,7% (в Европе согласно исследованию ATP Survey - 20,5%).

Сердечные гликозиды получали 2,6% пациентов. Для сравнения по России этот показатель составил 5,8 %, в Европе - 35,7%.

Лишь 4,8% пациентов ИБС принимали статины (во всех случаях это генерики симвастатина). По данным  исследования Эпоха-ХСН, из 10000 пациентов только одному был назначен статин (ловастатин в дозе 10 мг в сутки).

Среди пациентов, перенесших ОИМ в течение последнего года и имеющих признаки ХСН, наблюдалась следующая картина получаемой терапии:

БАБ (атенолол, метопролоа тартрат) принимали 72% пациентов;

Ингибитор АПФ (в основном, эналаприл) - 80,8%

Спиронолактон - 12,8%

Диуретики - 51%

Статины (генерики симвастатина) - 10,6%

Ничем не лечились 16% пациентов

46,8% получали нитраты

70,2% получали ацетилсалициловую кислоту (АСК).

Итак, в течение первого года после развития ОИМ амбулаторная терапия в наибольшей степени совпадает со стандартной, в дальнейшем адекватность реализаций рекомендаций прогрессивно уменьшается.

При анализе спектра принимаемых препаратов среди пациентов, перенесших ИМ в течение предыдущего года, оказалось, что половина пациентов (50,1%) до госпитализации принимали один препарат, остальные - комбинированную терапию из двух препаратов и более:

Комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик), рекомендованных для лечения ХСН, получали только 22,6% пациентов.

Комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + БАБ) - 17,7%.

Комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + диуретик) -  4,8%.

Комбинацию из двух препаратов (БАБ + диуретик) - 4,8%.

Таким образом, пациенты, перенесшие ИМ в текущем году, лечатся лучше, нежели пациенты, страдавшие ОИМ в более отдаленном периоде

Учитывая различную степень выраженности проявлений хронической сердечной недостаточности у обследованных пациентов, нам показалось интересным выяснить, существует ли зависимость между тяжестью заболевания и адекватностью получаемой терапии. При анализе лечения в зависимости от функционального класса ХСН были получены следующие данные:

Среди пациентов с ХСН ФК II (всего 128 человек) ничем не лечились 60,9%, один препарат получали 21,3%, двумя препаратами (ИАПФ + БАБ) лечились 6,2% пациентов, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик) получали 7% пациентов.

Среди пациентов с ХСН ФК III (всего 97 человек) ничем не лечились 35%, монотерапию получали 35,8%, комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + Б-АБ) 9,7%, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик) получали 13,4%.

Среди пациентов с ХСН ФК IV (всего 59 пациентов) ничем не лечились 5%, монотерапию получали 41,9%, комбинацией из двух препаратов (ИАПФ + БАБ) лечились 20,3% пациентов, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + Б-АБ + диуретик) получали 27% обследованных.

Всего обследовано 35 пациентов с декомпенсацией ХСН. Во всех случаях ХСН соответствовала высокому ФК (III-IV). В этой подгруппе отмечались следующие показатели:

6 пациентов (17%) получали нитраты,

4 пациента (11,4%) получали  аспирин

12 человек (34,2%) получали эналаприл

8 человек получали атенолол,  3 - метопролола тартрат (31,4%)

2 пациента (5,7%) получали комбинацию эналаприла и дихлортиазида  (Энап Н)

комбинацию  эналаприла, атенолола и АСК  получали 2 человека (5,7%)

эналаприл и АСК - 2 человека (5,7%)

метопролола тартрат  и изосорбида динитрат - 3 человека (8,6%)

1 пациент получал эналаприл и эгилок (2,8%)

5 человек - только эналаприл (14,2%)

5 человек -  только метопролола тартрат (14,2%)

3 пациента - только изосорбида динитрат  (8,6%)

12 пациентов ничем не лечились (34,2%)

Пациенты, госпитализированные по причине декомпенсации ХСН на 10% реже (по сравнению с больными ХСН, имеющими другие причины для поступления) получали ингибитор АПФ, на 13% - БАБ, на 17,6% - диуретик, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, статины не получал никто. 45,7% пациентов не получали лечения вообще или принимали только нитраты и/или АСК. Для сравнения: процент не лечившихся пациентов с субкомпенсированной  ХСН составил 40,4%.

Заключение. Сравнительно небольшой численный состав группы исследования вероятно не дает оснований на серьезные обобщения. В то же время определенные тенденции следует выделить:

  1. 40% больных ХСН с клиническими признаками ИБС и ОИМ в анамнезе медикаментозного лечения  не получают.
  2. Половина лечащихся (то есть 30% от общего числа) ограничиваются одним препаратом.
  3. 75% пациентов, получающих терапию, принимают ИАПФ (абсолютный лидер - эналаприл)
  4. На долю «рекомендованных» для пациентов ХСН БАБ приходится менее 5%.
  5. Антагонисты альдостерона крайне редко принимаются пациентами.
  6. Амбулаторное лечение больных с декомпенсированной ХСН не может быть признано адекватным ни по реализуемым направлениям, ни по выбору лекарственных средств внутри группы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - Эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН. От имени рабочей группы «Общества специалистов по сердечной недостаточности» // Журнал сердечная недостаточность. - 2003. - № 3. -  с. 116 - 120
  2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003г
  3. JGF Cleland et al. The EuroHeart Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur Heart J 2003; 24:442-463

Библиографическая ссылка

Соколов И.М., Карабалиева С.К СТРУКТУРА АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА // Современные проблемы науки и образования. – 2007. – № 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=1463 (дата обращения: 21.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252