Несмотря на несомненные успехи в организации помощи пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ) как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах, смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся и прогрессирующей в постинфарктном периоде, остается серьезной неразрешенной проблемой. Рекомендации европейских и отечественных экспертов последних лет четко очерчивают круг лекарственных средств, относимых к стандартным для лечения ХСН. Вместе с тем в литературе неоднократно обращалось внимание на несоответствие между рекомендациями и выбором лекарственных препаратов в клинической практике [3]. По данным исследования «ЭПОХА-ХСН» лишь немногим более трети больных ХСН (37,2%) получают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), только 14% - бета-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики. [1] Как известно особенностью эпидемиологии ХСН в России является ее ассоциированность с артериальной гипертензией, потому результаты ЭПОХА-ХСН отражают, прежде всего, качество ведения пациентов именно этой категории, не вычленяя случаи, связанные с острыми формами коронарной болезни сердца. В этой связи определенный интерес представляет анализ ведения больных, страдающих ХСН, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, равно как и сопоставление стандартных направлений терапии ХСН, определяемых рекомендациями 2003 года [2], с действиями амбулаторного звена в клинической практике через несколько лет после выхода упомянутых рекомендаций.
Целью данной работы явилось изучение структуры терапии, получаемой пациентами ХСН в постинфарктном периоде на амбулаторном этапе.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами был проведен анализ 284 случаев госпитализации в отделение экстренной кардиологии клинической больницы №3 Саратовского медуниверситета пациентов с ХСН II-IV функционального классов (ФК) и перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (1 - 5-летней давности), в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст - 63,4±8,7), обоего пола (мужчин - 68,1%, женщин - 31,9%), проходивших лечение в отделении экстренной кардиологии в период времени с ноября 2005 по март 2006г, с целью выяснения спектра лекарственных препаратов, получаемых данной группой пациентов в постинфарктном периоде. Среди пациентов тяжелой сопутствующей соматической патологии не отмечалось, в 17,3% случаев в качестве фонового состояния выступал сахарный диабет 2 типа.
Все пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от ФК ХСН, причины госпитализации. Среди проанализированных случаев 45% относились к II ФК, 34% к III ФК, 21% к IV ФК. Поводом для госпитализации у 27,5% (n=78) больных явился острый инфаркт миокарда, у 51% (n=145) - нестабильная стенокардия, у 12,5% (n=36) - декомпенсация хронической сердечной недостаточности и у 9% (n=25) - фибрилляция предсердий.
Результаты и их обсуждение.
При анализе терапии (диаграмма 1) поступивших пациентов оказалось, что ингибиторы АПФ получали 44,2%, бета-адреноблокаторы - 40,4%, диуретики - 23,1%, антагонисты альдостерона - 4,8%, сердечные гликозиды - 1%, аспирин - 66,7%, динитраты - 47,6%. Примерно 39% пациентов вообще ничем не лечились.
Диаграмма 1. Терапия больных с ХСН. Данные ЭПОХА-ХСН и собственного исследования.
При сопоставлении с результатами исследования ЭПОХА-ХСН в целом констатирована схожесть тенденции использования различных лекарственных групп, вместе с тем нами отмечено несколько большая приверженность к назначению препаратов, относящихся к основной группе для лечения ХСН (ИАПФ, БАБ, диуретиков и антагонистов альдостерона).
При оценке получаемой терапии выявлено, что лечение осуществлялось как комбинацией препаратов, так и в виде монотерапии (диаграмма 2). Количество пациентов, получавших рекомендованную при ХСН комбинацию, состоящую из ингибиторов АПФ, БАБ и диуретиков не превышало 14%. Еще меньшее число больных (11%) получали комбинацию ингибитора АПФ и БАБ. По 3% пациентов получали ингибитор АПФ и диуретик или БАБ и диуретик. Почти треть (30%) получали только один препарат из «рекомендованных» для лечения ХСН.
Диаграмма 2. Терапия в постинфарктном периоде пациентов с ХСН. Данные собственного исследования.
Среди всех пациентов с ИБС ингибиторы АПФ получали 74,2%, причем среди назначений преобладал эналаприл (во всех случаях использовались генерики), в 3,2% случаев назначался фозиноприл, в 1,6% - периндоприл. Для сравнения, по данным исследования Эпоха-ХСН, наблюдалась следующая структура назначения этой группы препаратов: в 81,4% случаев это эналаприл (98,6% - генерики), в 15,8% - каптоприл (капотен), в 1,1% - периндоприл, в 1,3% - лизиноприл, в 0,4% - фозиноприл.
По данным ЭПОХА-ХСН БАБ принимаются при тяжелой ХСН в 20% случаев. Вместе с тем в абсолютно большинстве случаев назначения представлены лекарственными средствами, не имеющими доказательной своей эффективности при ХСН (пропранолол, атенолол и метопролол короткого действия). «Рекомендованные» БАБ (бисопролол, или конкор) по данным ЭПОХА-ХСН получают всего лишь 0,7% больных. Полученные нами данные в отношении применения рекомендованных для лечения ХСН БАБ не многим лучше: БАБ получали 67,7% пациентов, из них 40,5% принимали атенолол, 54,7% метопролола тартрат и только 4,8% пациентов - бисопролол.
Диуретиками лечились 38,7% пациентов, в большинстве случаев это были тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид) - в 97,2% случаев. В 2,8% случаев использовался фуросемид. Данные практически сопоставимы с общероссийскими (41,5% по результатам ЭПОХА-ХСН).
Только 8% пациентов принимали антагонисты альдостерона (спиронолактон). Частота приема этого препарата больными с ХСН в России (по данным ЭПОХА-ХСН) была также мизерной - всего 1,7% (в Европе согласно исследованию ATP Survey - 20,5%).
Сердечные гликозиды получали 2,6% пациентов. Для сравнения по России этот показатель составил 5,8 %, в Европе - 35,7%.
Лишь 4,8% пациентов ИБС принимали статины (во всех случаях это генерики симвастатина). По данным исследования Эпоха-ХСН, из 10000 пациентов только одному был назначен статин (ловастатин в дозе 10 мг в сутки).
Среди пациентов, перенесших ОИМ в течение последнего года и имеющих признаки ХСН, наблюдалась следующая картина получаемой терапии:
БАБ (атенолол, метопролоа тартрат) принимали 72% пациентов;
Ингибитор АПФ (в основном, эналаприл) - 80,8%
Спиронолактон - 12,8%
Диуретики - 51%
Статины (генерики симвастатина) - 10,6%
Ничем не лечились 16% пациентов
46,8% получали нитраты
70,2% получали ацетилсалициловую кислоту (АСК).
Итак, в течение первого года после развития ОИМ амбулаторная терапия в наибольшей степени совпадает со стандартной, в дальнейшем адекватность реализаций рекомендаций прогрессивно уменьшается.
При анализе спектра принимаемых препаратов среди пациентов, перенесших ИМ в течение предыдущего года, оказалось, что половина пациентов (50,1%) до госпитализации принимали один препарат, остальные - комбинированную терапию из двух препаратов и более:
Комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик), рекомендованных для лечения ХСН, получали только 22,6% пациентов.
Комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + БАБ) - 17,7%.
Комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + диуретик) - 4,8%.
Комбинацию из двух препаратов (БАБ + диуретик) - 4,8%.
Таким образом, пациенты, перенесшие ИМ в текущем году, лечатся лучше, нежели пациенты, страдавшие ОИМ в более отдаленном периоде
Учитывая различную степень выраженности проявлений хронической сердечной недостаточности у обследованных пациентов, нам показалось интересным выяснить, существует ли зависимость между тяжестью заболевания и адекватностью получаемой терапии. При анализе лечения в зависимости от функционального класса ХСН были получены следующие данные:
Среди пациентов с ХСН ФК II (всего 128 человек) ничем не лечились 60,9%, один препарат получали 21,3%, двумя препаратами (ИАПФ + БАБ) лечились 6,2% пациентов, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик) получали 7% пациентов.
Среди пациентов с ХСН ФК III (всего 97 человек) ничем не лечились 35%, монотерапию получали 35,8%, комбинацию из двух препаратов (ИАПФ + Б-АБ) 9,7%, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + БАБ + диуретик) получали 13,4%.
Среди пациентов с ХСН ФК IV (всего 59 пациентов) ничем не лечились 5%, монотерапию получали 41,9%, комбинацией из двух препаратов (ИАПФ + БАБ) лечились 20,3% пациентов, комбинацию из трех препаратов (ИАПФ + Б-АБ + диуретик) получали 27% обследованных.
Всего обследовано 35 пациентов с декомпенсацией ХСН. Во всех случаях ХСН соответствовала высокому ФК (III-IV). В этой подгруппе отмечались следующие показатели:
6 пациентов (17%) получали нитраты,
4 пациента (11,4%) получали аспирин
12 человек (34,2%) получали эналаприл
8 человек получали атенолол, 3 - метопролола тартрат (31,4%)
2 пациента (5,7%) получали комбинацию эналаприла и дихлортиазида (Энап Н)
комбинацию эналаприла, атенолола и АСК получали 2 человека (5,7%)
эналаприл и АСК - 2 человека (5,7%)
метопролола тартрат и изосорбида динитрат - 3 человека (8,6%)
1 пациент получал эналаприл и эгилок (2,8%)
5 человек - только эналаприл (14,2%)
5 человек - только метопролола тартрат (14,2%)
3 пациента - только изосорбида динитрат (8,6%)
12 пациентов ничем не лечились (34,2%)
Пациенты, госпитализированные по причине декомпенсации ХСН на 10% реже (по сравнению с больными ХСН, имеющими другие причины для поступления) получали ингибитор АПФ, на 13% - БАБ, на 17,6% - диуретик, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, статины не получал никто. 45,7% пациентов не получали лечения вообще или принимали только нитраты и/или АСК. Для сравнения: процент не лечившихся пациентов с субкомпенсированной ХСН составил 40,4%.
Заключение. Сравнительно небольшой численный состав группы исследования вероятно не дает оснований на серьезные обобщения. В то же время определенные тенденции следует выделить:
- 40% больных ХСН с клиническими признаками ИБС и ОИМ в анамнезе медикаментозного лечения не получают.
- Половина лечащихся (то есть 30% от общего числа) ограничиваются одним препаратом.
- 75% пациентов, получающих терапию, принимают ИАПФ (абсолютный лидер - эналаприл)
- На долю «рекомендованных» для пациентов ХСН БАБ приходится менее 5%.
- Антагонисты альдостерона крайне редко принимаются пациентами.
- Амбулаторное лечение больных с декомпенсированной ХСН не может быть признано адекватным ни по реализуемым направлениям, ни по выбору лекарственных средств внутри группы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - Эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН. От имени рабочей группы «Общества специалистов по сердечной недостаточности» // Журнал сердечная недостаточность. - 2003. - № 3. - с. 116 - 120
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003г
- JGF Cleland et al. The EuroHeart Survey programme - a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Eur Heart J 2003; 24:442-463