В клинической медицине проблема изменения некоторых иммунологических факторов, их влияние на течение ИМПST и методы коррекции изучены недостаточно. В литературе имеются данные о реактивации хронической герпесвирусной инфекции при различной соматической патологии [1,3]. Известно, что герпесвирусы способны к длительной персистенции в организме и обладают наиболее высокой степенью вирулентности, токсичности и длительностью воспалительной реакции, а также склонностью к вторичной иммуносупрессии [3,4,9].
В последние годы были получены данные о высокой инфицированности населения вирусом простого герпеса – 60–80 % населения [5,7,8].
Стандартная терапия острого инфаркта миокарда включает в себя купирование болевого синдрома, применение β-блокаторов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов, антикоагулянтов и статинов.
Известно, что при инфаркте миокарда повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов, уровень иммуноглобулинов IgG, повышается уровень В-клеток, снижается уровень IgM и снижается уровень Т-клеток [2,6,10].
Так, в настоящее время имеются сведения оприменении в лечении различной соматической патологии с иммунокорегирующей целью препарата Виферон, который включает в себя α-интерферон [5]. Данных о применении препарата Кипферон у пациентов синфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции ранее не было.
В клинической медицине до настоящего времени патогенетическое значение сдвигов иммунологических показателей у больных с ИМПST и пути их коррекции оставалось недостаточно изученным.
Цель исследования: оптимизировать лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили 40 пациентов группы исследования – (мужчин – 25, женщин – 15) с инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции, с нарушением ритма сердца, с применением иммунотерапии препаратом Кипферон в дозе 500000 единиц/ в сутки;
38 пациентов группы сравнения – (мужчин – 26, женщин – 12) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с нарушениями ритма сердца на фоне стандартной терапии без иммунокоррекции.
Материал исследования был отобран после клинической и электрокардиографической диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Методы исследования: физикальные, общеклинические лабораторные (общий анализ крови, мочи) и биохимические (анализ крови на содержание тропонина T, креатинфосфокиназу МВ, лактатдегидрогеназу, электролиты крови, аспарататаминотрансферазу, алатаминотрансферазу, креатинин, мочевину, фибриногена «А» и «В», АЧТВ, протромбинового индекса, общего холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, липопротеидов высокой и низкой плотности, атерогенный индекс), инструментальные (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭХО-КГ в режимах 2-D, 3-D, селективная коронароангиография), проведенные по общепринятым методикам. Общепринятая стандартная схема лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не позволяет повлиять на измененные показатели иммунитета пациента и тем самым предупредить возникновение аритмий сердца.
В связи с этим нами были дополнительно проведены специальные исследования на базе иммунологической лаборатории ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского».
Был сделан двухсайтовый иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови больных инфарктом миокарда на 1-е и 10-е сутки заболевания, осложненными аритмиями сердца и без осложнений, на определение уровней иммуноглобулинов IgM и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ1+2), стрипированных на лунках планшета и набора реагентов фирмы «DSL» (США). Учет полученных данных произведен на спектрофотометре «ELx800 Universal Microplate Reader» фирмы «Bio - Tekinstruments INC» (США).
Результаты реакции трактованы как положительные при достижении диагностически значимого результата (ДЗР), полученного при расчете соотношения средней оптической плотности образца (ОП сред) к Сutt-Off (оптической плотности контрольной сыворотки) при коэффициенте, равном для IgM 1,0 – 1,1 раз; IgG – 1,1 раз и выше.
Уровни концентрации α-интерферона и антител к α-интерферону в сыворотке крови определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов для иммуноферментного определения фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия, Новосибирск).
Оптическая плотность образцов определялась с помощью спектрофотометра в двухволновом режиме: основной фильтр – 450 нм, референс-фильтр – в диапазоне 620–655нм. Концентрация α-интерферона измерялась в пг/мл, антител к α-интерферону – в нг/мл. Учитывалось, что уровень антител к α-интерферону в сыворотке здоровых доноров не превышает 15нг/мл, а уровень концентрации α-интерферона – 0-5пг/мл.
В результате полученных данных уровня α-интерферона и антител к α-интерферону к стандартному медикаментозному лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST была добавлена интерферонозаместительная терапия с первых суток поступления пациента в стационар и далее в течение последующих 10 суток.
Гендерные и возрастные показатели обследованных пациентов представлены в таблице.
Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту
|
Обследуемые пациенты |
Абсолютное число больных (n) |
Пол |
Возраст, лет (М± m) |
|
|
мужской |
женский |
|||
|
Исследуемая группа: |
40 |
25 |
15 |
60,57±1,4
|
|
Пациенты с осложненным течением ИМПST с иммунокоррекцией препаратом кипферон |
||||
|
Группа сравнения |
38 |
26 |
12 |
58,5±2,9
|
|
с осложненным течением ИМПST без иммунокоррекции |
||||
Примечание: n – число больных в группе; М – средний показатель, m – ошибка среднего показателя.
Препаратом для коррекции ранних нарушений иммунологических показателей был выбран Кипферон — рекомбинантный интерферон α-2, обладающий системным иммуномодулирующим действием, мембраностабилизирующим, противовоспалительным, антибактериальным, противовирусным. В одном суппозитории кипферона содержится 500000 МЕ интерферона альфа –2 и 60 мг КИП. Препарат Кипферон в форме выпуска ректальных суппозиториев пулевидной формы, желтовато-белого цвета однородной консистенции с диаметром не более 10 мм (500000 МЕ в 1 свече). Выбор лекарственной формы в виде суппозиториев не случаен, так как это позволяет успешно применять Кипферон по месту развития инфекционного начала при терапии пациентов разного возраста и функционального состояния. Высокое содержание белка в препарате Кипферон способствует повышению стабильности и активности интерферона в присутствии агрессивных факторов секретов слизистых и отделяемого из инфекционных очагов. При применении препарата Кипферон повышается местный и системный неспецифический иммунный ответ, снижается выраженность бактериальной и вирусной интоксикации, а также стимулируются процессы регенерации тканей. Показания к применению: в составе комплексной терапии у взрослых с первичной или рецидивирующей герпетической и цитомегаловирусной инфекцией. Препарат кипферон совместим и хорошо сочетается со всеми лекарственными препаратами.
Результаты. В результате проведенного исследования у больных, имеющих в анамнезе проявления герпесвирусной инфекции, высокий риск возникновения нарушений ритма при наличии в крови положительных титров специфических иммуноглобулинов к кардиотропному ВПГ1+2, были получены данные о необходимости иммунокоррегирующей терапии препаратом Кипферон. Приведение соотношения показателей исследуемых параметров к модели поверхности позволило построить график в поле трех показателей: уровень иммуноглобулинов IgА, уровень иммуноглобулинов IgМ и уровень иммуноглобулинов IgG отдельно для пациентов с ИМПST с нарушениями сердечного ритма на фоне стандартной медикаментозной терапии без иммуномодуляции Кипфероном и для пациентов с ИМПST, с нарушениями сердечного ритма на фоне комбинирования стандартной медикаментозной и иммуномодулирующей терапии Кипфероном (Рис.1,2).
Рис.1. График поверхности для пациентов с ИМПST с нарушениями сердечного ритма группы на фоне стандартной медикаментозной терапии без иммунотерапии Кипфероном
Примечание: по оси Х – уровень иммуноглобулинов IgА, МЕ/мл; по оси Y – уровень иммуноглобулинов IgМ, МЕ/мл; по оси Z – уровень иммуноглобулинов IgG, МЕ/мл.
Рис.2. График поверхности для пациентов с ИМПSTс нарушениями сердечного ритма на фоне комбинирования стандартной медикаментозной и иммунотерапии Кипфероном
Примечание:по оси Х – уровень иммуноглобулинов IgА, МЕ/мл; по оси Y – уровень иммуноглобулинов IgМ, МЕ/мл; по оси Z – уровень иммуноглобулинов IgG, МЕ/мл.
На графике поверхности показано, что уровни IgА, IgМ,IgG, на фоне проведенной иммунокоррекции Кипфероном значительно отличались от пациентов на фоне стандартной терапии, а именно – отмечалось повышение уровня иммуноглобулинов IgМ, сопровождалось повышением иммуноглобулинов IgА и иммуноглобулинов IgG.
В группе исследования у пациентов с ИМПST, осложненным нарушениями ритма, определялись низкие уровни содержания α-интерферона (α-ИФН) (от 0,072 до 0,084 пг/мл) и α-интерфероновых антител (АИФН) (от 0,025 до 0,031 пг/мл) в сыворотке крови, а также получена прямая средняя корреляция между уровнем содержания высоких титров специфических IgM к ВПГ1+2 и дебютом нарушений аритмий при ИМПST, что свидетельствовало о наличии хронической персистирующей герпесвирусной инфекции у пациентов группы исследования, на которую указывали зарегистрированные низкие титры α-ИФН, АИФН и анамнез больных. В связи с полученными данными изменений иммунологических показателей, с иммунокоррегирующей целью к лечению добавлен препарат кипферон с первых суток в дозе 500000 Ед в виде ректальных суппозиториев один раз в сутки в течение 10 дней.
Выводы
Применение препарата Кипферон в комбинировании со стандартной терапией инфаркта миокарда позволило снизить уровни содержания IgM и IgG к герпесвирусам и повысить уровень α-интерферона до физиологических показателей, что приводит к стабилизации клинического течения инфаркта миокарда, достоверному регрессу массы миокарда левого желудочка на 2,4 %, улучшению диастолической функции на 27 %, нормализации продолжительности интервалов PQ и QT на ЭКГ (р<0,05) с профилактикой аритмий сердца.
В результате проведенного исследования было установлено, что у больных инфарктом миокарда при определении низкого уровня концентрации α-интерферона 0,077±0,012 пг/мл и α-интерфероновых антител 0,028±0,002нг/мл наряду с диагностированными высокими титрами специфических IgM 1,03±0,11 ДЗР и IgG 2,08±0,31 ДЗР к ВПГ1+2, целесообразно назначение Кипферона в дозе 500000Ед/сут в течении 10 дней с последующей коррекцией дозы в соответствие с нормализацией α-интерферонового ответа и отсутствия IgM к герпесвирусам в сыворотке крови. У пациентов с ИМПST, осложненным нарушениями ритма, на фоне хронической персистирующей герпесвирусной инфекции (низким уровнем концентрации α-ИФН (от 0,072 до 0,084 пг/мл) и АИФН (от 0,025 до 0,031 нг/мл) наряду с диагностированными высокими титрами специфических IgM (от 0,86 до 1,67 ЕД) и IgG (от 2,42 до 3,01 ЕД) к ВПГ1+2 и ЦМВ), добавление к лечению с иммунокоррегирующей целью препарата Кипферон позволяет улучшить результаты лечения ИМПST, его осложнений в виде аритмий сердца и исход заболевания.
Подводя итог вышеизложенному, проводя комбинированное лечение инфаркта миокарда с иммунокоррекцией Кипфероном, мы смогли восполнить дефицит α-интерфероновых антител, подавить и заблокировать активность герпесвирусной инфекции, восстановить процесс релаксации левого желудочка сердца после его сокращения, снизить постнагрузку в связи с уменьшением полости левого желудочка сердца, соответственно, и системного артериального давления с последующим снижением работы левого желудочка сердца и быстрому восстановления внутрисердечной гемодинамики, улучшению перфузии миокарда и снижению риска возникновения и быстрому купированию аритмий сердца.
Предложенное лечение пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной инфекции позволяет ускорить купирование нарушений ритма, снизить частоту их возникновения, улучшить прогноз течения инфаркта миокарда.
Данный подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST позволяет учитывать изменение таких иммунологических показателей, как уровни α-интерферона и антител к α-интерферону, особенности патогенетического участия герпесвирусов в развитии осложнений острого периода ИМПST, а также влияние иммунокоррекции препаратом Кипферон на прогноз и течение заболевания.