На протяжении всей жизни человека его деятельность часто сопровождается травматическими повреждениями органов опоры и движения. Механизм травм и структура повреждений в значительной степени изменились с течением времени. Влияние на них оказывают такие факторы, как возросшие темпы урбанизации и интенсификация дорожного движения, уровень развития технологий и военной промышленности, а также образ жизни людей [3]. Переломы диафиза длинных трубчатых костей остаются весьма частым видом травмы - как изолированной, так и в составе множественной и сочетанной.По данным Г.П.Котельникова, В.Ф.Мирошниченко, 2009, переломы диафиза составляют от 30 до 50% [4].
Перелом длинной трубчатой кости - это тяжелая травма, часто приводящая к длительной нетрудоспособности и социальной дезадаптации пациента, требующая продолжительного лечения и реабилитации. Переломы диафиза кости чаще являются результатом высокоэнергетической травмы и поэтому более характерны для лиц молодого, трудоспособного возраста (21-50 лет). Ещё одной особенностью современной травматологии и ортопедии являются значительно возросшие в условиях глобальной конкуренции требования пациентов к результатам и срокам лечения [2].
Отечественный и зарубежный клинический опыт показывает, что при всех методах консервативного и оперативного лечения переломов костей средние сроки консолидации остаются постоянными, тогда как индивидуальные сроки и количество неблагоприятных исходов варьируют. В настоящее время в связи с достижениями травматологии наблюдается тенденция к расширению показаний к оперативному лечению переломов длинных трубчатых костей [1].
Основные подходы к лечению переломов и разработке новых способов и конструкций базируются на принципах, сформулированных в 1958 году создателями Ассоциации остеосинтеза (АО) M. Muller, M. Allgower, H. Willeneger:репозиция и фиксация перелома для восстановления анатомии; стабильность фиксации согласно анатомии повреждения; сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости за счет аккуратной техники оперативного вмешательства и использование специальных инструментов; ранняя функция и движение в суставах, без внешней иммобилизации [6].
Существует большое количество различных накостных и внутрикостных конструкций для остеосинтеза. Однако, наряду с хорошими результатами, сохраняется весьма внушительный процент неудовлетворительных результатов. Частота несращений костей после переломов, полученных в результате травм, достигает 20%, даже в случаях использования самых современных способов лечения. Это обуславливает потребность в разработке не только новых конструкций для осуществления остеосинтеза в соответствии с основными его принципами, но и биологически активных покрытий для имплантов, стимулирующих регенерацию костной ткани[5].
Цель работы: улучшить результат лечения пациентов с диафизарными переломами голени и плеча за счет применения нового вида металлофиксатора при остеосинтезе.
Задачи:
- разработать новую пластину для остеосинтеза диафизарных переломов
- выявить преимущества новой пластины
- оценить результат лечения пациентов с применением новой пластины
Материалы и методы
На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского Государственного Медицинского университета разработана новая пластина для накостного остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей.Особенностью предложенного импланта является наличие комбинированных отверстий, расположенных в специальном порядке, для винтов и непрерывная рельефная форма контактной поверхности, обращенной к кости, с покрытием гидроксиаппатита. Конструктивные особенности пластины позволяют сохранить периостальное кровоснабжение на протяжении всей зоны фиксации импланта без потери жесткости конструкции и стабильности системы «кость-винты-пластина», что позволяет создать благоприятные условия для консолидации.Также нанесенное на пластину покрытие гидроксиаппатитаобеспечивает остеокондуктивные свойстваимпланта.
За период с 2011 по 2014гг. в травматолого-ортопедических отделениях Клиник СамГМУ с применением предложенного металлофиксатора прооперировано 32 пациента с диафизарными переломами длинных трубчатых костей, из них 23 с переломами костей голени и 9 с переломами плечевой кости. Послеоперационное ведение пациентов осуществляли по стандартным схемам.
Всем пациентам проводили клиническое и функциональное обследование через 2 недели после операции (после снятия швов). С целью оценки кровоснабжения конечности и наличия признаков локального воспаление применяли клинический осмотр, реовазографию и термографию. Далее контрольные осмотры с использованием клинических, рентгенологических, инструментально-диагностических методов исследования (клиническое обследование, рентгенография, термография, электромиография, реовазография, подометрия) проводили в 3 и 6 месяцев после остеосинтеза плеча, в 3, 6 и 12 месяцев после остеосинтеза большеберцовой кости.
Результаты и обсуждения
Через 2 недели после вмешательствау всех пациентов регистрировали увеличение реографического индекса, что свидетельствовало о физиологическом усилении кровоснабжения в ответ на травму. По результатам термографии в области выполненного оперативного вмешательства отмечали повышение абсолютной температуры, однако была отмечена равномерность термопрофиля.
У пациентов с переломами плечевой кости гнойно-септических осложнений зарегистрировано не было; после остеосинтеза большеберцовой кости наблюдали 1 случай краевого некроза в области послеоперационной раны. На отдалённые результаты значимого влияния данное осложнение не оказало.
После остеосинтеза плечевой кости через 3 месяца после оперативного вмешательства у пациентов рентгенологических признаков локального остеопороза не выявлено, определяли четкие признаки консолидации перелома.
По данным клинического обследования и электромиографии отмечали снижение степени гипотрофии и дисбаланса мышц у большинства пациентов, что говорило о начале функционального восстановления конечности. При сохранении умеренной локальной гипертермии, регистрировали более равномерный термопрофиль области оперативного вмешательства. Реографический индекс на данных сроках был снижен, при этом отмечали стойкую тенденцию к росту показателя.
В 6 месяцеврентгенографическиу всех пациентов была выявлена консолидация переломов. По результатам остальных клинико-инструментальных методов обследования отмечали полное функциональное восстановление верхней конечности с приближением показателей электромиографии мышцы и реовазографического индекса к норме.
У пациентов с переломами большеберцовой кости через 3 месяца после операциив 95% случаев рентгенологически степень консолидациисоответствовала средним срокам, определенным для сегмента, у 5% зарегистрирована замедленная консолидация с признаками локального остеопороза.Показатели термографии, реовазографии и электромиографии демонстрируют те же закономерности, что и у пациентов после остеосинтеза плечевой кости.
Через 6 месяцев рентгенологически признаков замедленной консолидации и явлений локального остеопороза не выявлено. Наряду с тем, что реографический индекс у всех пациентов был в пределах нормы, по результатам электромиографииотмечали сохранение невыраженной гипотрофии мышц голени с сохранением их функционального дисбаланса.
Также в 6 и 12 месяцев пациентам с переломами костей голени выполняли подометрию, позволяющую детально оценить цикл шага. В 6 месяцев у большинства пациентов (72%) была отмечена умеренная асимметрия походки.
К 12 месяцам наблюдалась значительная положительная динамика и приближение к норме всех клинических и биомеханических показателей. Коэффициент асимметрии походки у всех пациентов приближался к нормальным показателям, что говорило об отсутствии хромоты и полноценном восстановлении функции и опороспособности нижней конечности.
Заключение
При оценке результатов лечения пациентов с диафизарными переломами голени и плеча, которым был выполнен остеосинтез с применением нового вида металлофиксатора, достоверного уменьшения сроков консолидации не зафиксировано. Однако применение предложенной конструкции импланта по результатам клинических и биомеханических методов обследования позволилиминимизировать воздействие факторов, отрицательно влияющих на репаративную регенерацию, и создать благоприятные условия для консолидации перелома. В тоже время, сохранение периостального кровоснабжения и наличия биологически активного покрытия на контактной поверхности импланта обеспечило более раннее купирование воспаления и началорепаративногоостеогенеза, что, в свою очередь, вместе со стабильной фиксацией способствовало более раннему восстановлению функции конечности. Результаты лечения пациентов с применением новой накостной пластины с измененной геометрией пятна контакта и биоактивным покрытием проанализированы с позиций доказательной медицины и свидетельствуют об эффективности применения данной конструкции.
Рецензенты:Повелихин А.К.,д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Самара;
Чернов А.П.,д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Самара.