Многочисленные научные обоснования ассоциативной бактериальной этиологии, сложного многоуровневого патогенеза воспалительных заболеваний пародонта инициировали активное внедрение средств фармакотерапии в практику пародонтолога [6].
Существует широкий спектр зарубежных и отечественных лекарственных препаратов для местного лечения гингивита и пародонтита, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антисептическим, адсорбирующим и другими свойствами [7]
Ведущая роль в этиологии и патогенезе данной патологии отводится микроорганизмам, так называемым "пародонтопатогенам" - Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans),Porphyromonas gingivalis,Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus),Prevotella intermedia, Treponema denticola. Обладая факторами вирулентности, эти виды индуцируют длительное воспаление и разрушение тканей пародонта [10].
Матрица микробной бляшки формирует экологическое убежище, которое эффективно защищает бактериальные клетки от действия лекарственных препаратов. Так, для достижения эффективности антибактериального препарата в биопленке может потребоваться увеличение концентрации препарата в 1500 раз [9].
Перспективным направлением повышения эффективности местной этиотропной и патогенетической терапии является использование средств активного воздействия на микрофлору пародонтального кармана, а следовательно, и на динамику воспалительного процесса[2].
Одной из причин не всегда эффективного лечения заболеваний пародонта является недостаточный уровень знаний об особенностях патогенеза различных форм хронических воспалительных заболеваний пародонта, в том числе, хронического пародонтита. [14]Поэтому основной задачей лечения больных гингивитом и пародонтитом является удаление бактерий с поверхности твердых тканей зуба и из пародонтальных карманов при использовании консервативных или хирургических методов[6].
На сегодняшний день "золотым стандартом" анаэробоцидных средств является метронидазол, демонстрирующий, в частности, высокую эффективность при воспалительных заболеваниях пародонта, в особенности в сочетании с хлоргексидином [4].
В ряде работ был доказан высокий антибактериальный эффект сочетанного применения метронидазола, оказывающего антипротозойное и антибактериальное действие в отношении анаэробных бактерий, и хлоргексидина, - антисептика с бактерицидным действием, активного в отношении вегетативных форм грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, дрожжей, дермофитов и липофильных вирусов.[9]
Рядом авторов выявлено, что при гингивите и пародонтите наиболее удобно местное применение препаратов, содержащих оба этих компонента в форме гелей [4].
Наибольшее распространение в стоматологической практике получил препарат Метрогил Дента, который представляет собой гель, содержащий метронидазол 1% и хлоргексидин 0,25%.[5].
Согласно данным многолетних исследований ряда авторов применение геля Метрогил Дента у больных пародонтитом различных степеней тяжести вызывает значительное уменьшение количества пародонтопатогенов в пародонтальных карманах и снижение значений пародонтологических индексов, а также существует зависимость бактериостатического и бактерицидного эффектов препарата от тяжести поражения пародонта и от концентрации метронидазола в геле.[11].
Выбор средств и методов лечения пародонтита зависит от клинического течения, степени тяжести, подвижности зубов и окклюзионных взаимоотношений, последовательности этопов и вида лечения.[10].
В результате изучения динамики показателей местного иммунитета полости рта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести (ХГПЛСТ и ХГПССТ) под влиянием различных антибактериальных средств установлено, что все примененные антибактериальные препараты оказывают противовоспалительное действие и положительноевлияние на состояние местного иммунитета полости рта, значительно снижая значения Ксб по сравнению с исходными данными. Однако применяемые препараты являются препаратами выбора в каждой конкретной клинической ситуации.Противовоспалительное действие наиболее выражено у Адгезивного бальзама Асепта и комплекса бальзама и геля Асепта с прополисом, по сравнению с другими исследуемыми препаратами, при лечении больных как с ХГПЛТ, так и с ХГПСТ. Гель Метрогил Дента оказывает наибольший противовоспалительный эффект и положительно влияет на местный иммунитет полости рта при легкой степени хронического генерализованного пародонтита. Нормализация иммунитета наиболее эффективно происходит при применении геля Гиалудент №2 с хлоргексидином и метронидазолом и комплекса Адгезивного бальзама Асепта и геля Асепта с прополисом при ХГПЛСТ и ХГПССТ. [4].
При оценке клинической эффективности комбинированного препарата местного этиотропного действия при лечении воспалительных заболеваний пародонта отмечена высокая клиническая эффективность адгезивного бальзама "Асепта", что обусловлено не только мощным антибактериальным действием композиции метронидазола и хлоргексидина. Значительное улучшение динамики всех клинических показателей позволяет рекомендовать данную лекарственную форму как препарат выбора при местном лечении воспалительных заболеваний пародонта.[5].
Наиболее мощным фактором, способствующим развитию и поддержанию болезней пародонта, является развитие дисбиоза в полости рта, который развивается либо на фоне сниженного иммунитета.[3].
Поэтому большое значение в последние годы отдается состоянию иммунной системы в развитии и течении ХГП.[1].
Именно у пациентов этой группы обнаружен дисбаланс факторов местногоиммунитета полости рта и слизистой оболочки десны .[12].
Благодаря работе иммунной системы обеспечивается высокий уровень защиты полости рта от внешних факторов, в том числе и от патогенных микроорганизмов.[2].
В связи с этим применение методов иммунокоррекции в регуляции воспалительного процесса приобретает важное значение.[8].
A. Rizzo с соавт. (2010) в своих исследованиях отмечает, что метронидазол при местном применении в форме геля оказывает иммуномодулирующее действие, активируя систему клеточного иммунитета пародонта.
Последнее время в отечественной и зарубежной литературе представлен положительный клинический опыт применения системной энзимотерапии (СЭТ), т.е. применения Вобэнзима, в лечении гнойно-воспалительных заболеваний. В проведённых клинических исследованиях были получены данные, свидетельствующие об оказании СЭТ ряда системных и местных терапевтических эффектов, приводящих к уменьшению отёка и болевого компонента, ускорению и оптимизации местных репаративных процессов, а также к сокращению объёма и длительности антибактериальной терапии.[8].
Системная энзимотерапия (СЭТ) - это современный метод лечения, основанный на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов на весь организм [7]
Одной из наиболее актуальных задач стоматологии на сегодняшний день является повышение эффективности лечения заболеваний пародонта.[16]
Среди основных факторов, обуславливающих неудачи при проведении традиционного лечения, выделяют следующие:
1.Устойчивость микроорганизмов к действию антибиотиков. Возникновение микробной устойчивости обусловлено частым и нерациональным использованием антибактериальных препаратов при лечении различных заболеваний, а также высоким приспособительным потенциалом самих периодонтопатогенных штаммов. Кроме того, доказано, что применение некоторых антибиотиков (например, метициллина) способствует развитию перекрестной устойчивости к антисептикам и триклозану.[12].
2.Недостаточная концентрация антибактериальных препаратов в десневой жидкости и микробной бляшке, которая зачастую оказывается ниже минимальной ингибирующей концентрации (MIC) микроорганизма-мишени. Ситуация осложняется тем, что матрица микробной бляшки формирует экологическое убежище, которое эффективно защищает бактериальные клетки от действия антибиотиков. Так, для достижения эффективности антибиотика в бляшке сравнимой с таковой в условиях питательной среды, может потребоваться увеличение концентрации препарата в 1500 раз .[15].
3. Некоторые микроорганизмы локализуются в мягких тканях, что исключает их элиминацию путем механического воздействия или антисептической обработки. В последующем именно они служат причиной быстрой реколонизации поверхности зуба.[11].
4. Рост числа пациентов с иммунодефицитными состояниями. В условиях недостаточности защитных сил организма, даже самая современная противомикробная терапия не даст желаемого эффекта
Выходом из сложившейся ситуации могут стать принципиально новые пути воздействия на хронический воспалительный процесс в периодонте.
Рецензенты:Казарина Лариса Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», 603005, ул. Минина д. 20а, 8(831) 411-94-60.
Иванов Сергей Юрьевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ИНМО ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», 603006, ул. Алексеевская, д.1, 8(831) 411-95-25.