Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТОМАТОЛОГИИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЛИЧНЫХ ГРУПП АНАЛЬГЕТИКОВ

Меладзе З.А. 1 Арзуни В.А. 1 Цветкова Е.П. 1 Мариничева И.Г. 1 Чибисов С.М. 1
1 Факультет повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
В работе, используя методику исследования вариабельности сердечного ритма, произведен сравнительный анализ клинической эффективности препарата кеторолак трометамина в послеоперационном периоде у больных амбулаторной хирургической стоматологии и стационарной челюстно-лицевой хирургии. Объективно доказана высокая эффективность этого препарата у данной группы больных и выявлена диагностическая ценность применения метода вариабельности сердечного ритма для оценки характера адаптивных реакций в послеоперационной периоде у пациентов стоматологического профиля. Работа основана на анализе вегетативных характеристик и гемодинамики 350 больных, нуждающихся в хирургическом стоматологическом лечении в амбулаторном и стационарном отделениях. Проведен сравнительный анализ действия при послеоперационном обезболивании анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных средств – метамизол натрия (анальгин) и кеторолак трометамин, а также анальгетика со смешанным механизмом действия (агонист опиоидных рецепторов и ингибитор обратного нейронального захвата норадреналина и серотонина) – трамала.
трамал
кеторолак
анальгин
вариабельность сердечного ритма
стоматология
1. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - № 3. - C.108-127.
2. Daniels S. E., Grossman E. H., Kuss M. E., Talwalker S., Hubbard R. C. A double-blind, randomized comparison of intramuscularly and intravenously administered parecoxib sodium versus ketorolac and placebo in a post-oral surgery pain model // Clin Ther. - 2001. - 23(7). - P.1018-31.
3. Harris R. C., Breyer M. D. Update on cyclooxygenase-2 inhibitors // Clin J Am Soc Nephrol. - 2006. - 1(2). - P. 236-245.
4. Hawkey C. J. COX-2 inhibitors // Lancet. - 1999. - 353. - P.307-314.
5. Juodzbalys G., Giedraitis R., Machiulskiene V., Huys L. W., Kubilius R. New method of sedation in oral surgery // J Oral Implantol. - 2005. - 31(6). - P. 304-308.
6. Mehlisch D. R., Desjardins P. J., Daniels S., Hubbard R. C. Single doses of parecoxib sodium intravenously are as effective as ketorolac in reducing pain after oral surgery // J Oral Maxillofac Surg. - 2003. - 61(9). - P.1030-1037.
7. Purday J. P., Reichert C. C., Merrick P. M. Comparative effects of three doses of intravenous ketorolac or morphine on emesis and analgesia for restorative dental surgery in children // Can J Anaesth. - 1996. - 43. - P. 221-225.

Введение

Болевой синдром является постоянным спутником большинства заболеваний и вмешательств в челюстно-лицевой области, отягощая течение основного заболевания и затрудняя работу врача-стоматолога.

Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто обусловлены наличием воспалительного процесса, и для их устранения широко применяются ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [4]. Эти лекарственные средства, угнетая циклооксигеназу (ЦОГ), нарушают образование простагландинов (ПГ), участвующих в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки, снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину, уменьшают отек тканей в очаге воспаления и ослабляют механическое сдавление ноцицепторов [3].

За последние годы появились ненаркотические анальгетики с мощным болеутоляющим потенциалом, сопоставимые по активности с трамадолом (трамалом). Одним из ярких представителей данной группы лекарственных средств является кеторолак (кеталгин, кетанов, кеторол) [2, 6].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются наиболее широко назначаемой группой лекарств во всем мире. Ежедневно свыше 30 млн людей в мире принимают какой-либо НПВС, из них большой процент приходится на больных стоматологического профиля. Благодаря исключительной обезболивающей активности, то есть мощности опиатов в сочетании с безопасностью НПВП, кеторолак логически становится препаратом выбора для купирования сильных болей [5], особенно травматического генеза и посттравматических болей [7]. Посттравматические боли включают очень большую группу показаний, поскольку сюда относятся все виды стоматологических вмешательств и травм. Другой важной областью применения является болевой синдром у стоматологических больных, у которых хирургические манипуляции производятся часто и сопровождаются сильными болями.

В настоящее время существует недостаточно объективных методик, позволяющих оценить тяжесть хирургического стресса, а также степень нарушения регулирующей функции вегетативной нервной системы (ВНС) с тем, чтобы в последующем более эффективно применять анальгезию. Одним из неспецифических методов определения уровня адаптивных реакций организма человека на основе состояния сердечно-сосудистой системы является методика вариабельности сердечного ритма (ВСР) [1].

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология, технология исследования и оценка состояния регуляторных систем организма, прежде всего функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС).

Цель работы

Целью нашей работы явилось исследование эффективности применения препарата кеторолак в сравнении с другими (традиционными) методами анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов стоматологического профиля, а также разработка методики оценки степени выраженности послеоперационного стресса на основе вариабельности сердечного ритма.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в амбулаторных условиях и в условиях стационара были проведены исследования в трех группах из 350 больных. Общая характеристика проведенных хирургических вмешательств: удаление зуба простое, удаление зуба сложное, удаление ретинированного дистопированного зуба, вскрытие перикаронарита, вскрытие периостита, гайморотомия, вскрытие флегмон, гайморотомия.

В первой группе, состоящей из 105 пациентов (в возрасте от 18 до 45 лет, из них 80 -мужчины и 25 - женщины, соматически здоровые), для обезболивания в послеоперационном периоде применялся анальгин, во второй группе, состоящей из 137 пациентов (в возрасте от 19 до 41 года, из них 89 - мужчины и 46 - женщины, соматически здоровые), в тех же условиях применялся кеторолак трометамин. Третью группу из 109 пациентов (в возрасте от 22 до 38 лет, из них 81 - мужчины и 28 - женщины, соматически здоровые) составили больные, принимавшие после операции трамал.

При выборе разовых и суточных доз препаратов учитывали рекомендуемые среднетерапевтические дозировки для купирования болевого синдрома и максимальные суточные дозы. Все препараты применяли внутрь. Анальгин (таблетки) в дозе 500 мг 4 раза в день, кеторолак (таблетки) в дозе 30 мг 2 раза в день и трамал (таблетки) 100 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял от 3 до 5 дней.

У всех больных, получавших различные анальгизирующие препараты (анальгин, кеторолак трометамин, трамал), исследования проводились в пять этапов: 1-ый этап - спустя 1 час после операции; 2-ой - в 11-15 часов первого дня после операции; 3-ий в 11-15 часов второго дня после операции; 4-ый - в 11-15 часов третьего дня после операции.

Контрольные данные были получены при обследовании пациентов через 20 дней после стоматологической операции (контроль).

Результаты исследования и их обсуждение

По данным исследования ВСР (мс2/Гц), у больных всех исследуемых групп через час после операции отмечено существенное снижение общей мощности спектра и выраженный дисбаланс между его отдельными составляющими. При этом у пациентов, принимающих анальгин (первая группа), расстройства вегетативного баланса и регуляции были более выраженными, а мощность спектра была ниже, чем во второй и третьей группах. Так, в первой группе уровень общей мощности (TP) через час после операционного воздействия составил 828,2 ± 23,1 мс2; волн очень низкой частоты (VLF) - 620,2 ± 33,4 мс2; волн низкой частоты (LF) - 135,1 ± 9,6 мс2; волн высокой частоты (HF) - 72,8 ± 6,8 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра % VLF - 74,9 ± 4,31; %LF - 16,31 ± 2,63; %HF - 8,79 ± 0,47. В группе, принимающей трамал (вторая группа), соответственно: TP - 958,2 ± 29,0 мс2; VLF - 887,8 ± 41,7 мс2; LF - 62,9 ± 1,3 мс2; HF - 39,4 ± 2,32 мс2; %VLF - 92,6 ± 3,82; %LF - 6,56 ± 0,86; %HF - 4,11 ± 0,24. В группе, принимающей кеторолак (третья группа), наблюдались схожие изменения: TP - 1567,1 ± 40,4 мс2; VLF - 962,1 ± 28,1 мс2; LF - 311,8 ± 9,6 мс2; HF - 293,0 ± 7,3 мс2; %VLF - 61,3 ± 3,8; %LF - 19,9 ± 1,6; %HF - 18,7 ± 1,3.

На первые сутки после операции в первой группе общая мощность спектра составила 1012,1 ± 27,6 мс2; волны очень низкой частоты составили 156,7 ± 23,9 мс2; волны низкой частоты - 618,4 ± 28,1 мс2; волны высокой частоты - 236,9 ± 7,8 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 14,5 ± 2,6; %LF - 61,1 ± 7,2; %HF - 23,4 ± 1,8. Во второй группе за тот же отчетный период наблюдались следующие изменения спектра вариабельности сердечного ритма: TP составила 1623,1 ± 52,3 мс2; VLF составил 976,9 ± 50,4 мс2; LF составил 263,1 ± 8,1 мс2; HF составила 152,6 ± 6,8 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 60,2 ± 6,1; %LF - 16,2 ± 2,1; %HF - 9,4 ± 1,3. В третьей группе в первый день после операции TP составила 2298,6 ± 32,6 мс2; VLF составил 744,7 ± 26,4 мс2; LF составил 717,1 ± 14,6 мс2; HF составила 836,6 ± 35,2 мс2.; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 32,4 ± 3,7; %LF - 31,2 ± 2,9; %HF - 36,3 ± 4,5.

Вторые сутки после операции характеризовались у первой группы значением TP на уровне 1251,6 ± 27,8 мс2; VLF - 399,7 ± 11,2 мс2; LF - 543,1 ± 32,9 мс2; HF - 308,6 ± 14,7 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 31,9 ± 2,8; %LF - 43,4 ± 5,1; %HF - 24,7 ± 2,2. Во второй группе TP составила - 1724,4 ± 38,9 мс2; VLF - 1203,7 ± 43,6 мс2; LF - 367,9 ± 12,7 мс2; HF - 142,5 ± 8,7 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 69,8 ± 5,3; %LF - 21,3 ± 1,7; %HF - 8,2 ± 0,9. В третьей группе на вторые сутки после операции TP составила 2421,6 ± 53,8 мс2; VLF - 590,1 ± 21,2 мс2; LF - 828,1 ± 34,6 мс2; HF - 903,2 ± 40,1 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 24,4 ± 1,7; %LF - 34,2 ± 4,0; %HF - 37,3 ± 4,7.

На третий день после операции в группе пациентов, получающих анальгин, TP составил 1397,6 ± 32,6 мс2; VLF - 530,2 ± 24,6 мс2; LF - 403,4 ± 14,2 мс2; HF - 463,8 ± 18,7 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 37,9 ± 3,5; %LF - 28,8 ± 2,0; %HF - 33,2 ± 3,7. В группе, принимающей трамал, TP составила - 2157,4 ± 42,7 мс2; VLF - 1356,7 ± 38,1 мс2; LF - 658,2 ± 21,2 мс2; HF - 82,9 ± 4,9 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 62,9 ± 5,9; %LF - 30,5 ± 3,9; %HF - 3,8 ± 0,2. В группе, принимающей в послеоперационном периоде кеторолак, на третьи сутки после операции TP отмечалась на уровне 3105,5 ± 62,8 мс2; VLF - 1063,1 ± 19,6 мс2; LF - 1040,3 ± 23,5 мс2; HF - 1261,2 ± 34,9 мс2; в процентном соотношении составляющих общей мощности спектра %VLF - 34,2 ± 4,3; %LF - 33,5 ± 3,8; %HF - 40,6 ± 5,3.

Таким образом, во время наших исследований в ответ на операционный стресс у больных, принимающих анальгин, происходит рез­кое снижение вариабельности сердечного ритма в первый час после операции, особенно за счет дыхательной составляющей (HF), также в 3,5 раза увеличивается индекс напряжения, повышается стабильность сердечного ритма (уменьшаются вариационный размах), что говорит о смещении вегетативного баланса в сторону симпатической регуляции и выраженном напряжении регуляторных систем. Активность вазомоторного центра (LF) сни­жается. Таким образом, мы наблюдаем выражен­ную, неспецифическую реакцию со стороны системы вегетативной регуляции кровообращения.

У этой группы больных в первый послеоперационный день также сохраняются тенден­ции, возникшие в первый час после операции. Наблюдается напряжение регуляторных систем: ИН остается на прежнем уровне с тенденцией к некоторому снижению (15 %) на фоне снижения частоты сердечных сокращений (HR, Мо) и сниженной общей вариабельности сердечного ритма. Снижение мощности спектра во всех диапазонах дает основание говорить об активации высших вегетативных центров. Несмотря на рост ста­бильности сердечного ритма, иногда отмечаются единичные экстрасистолы. На вторые и третьи сутки наблюдается явное преоблада­ние неспецифических изменений вегетативной регуляции, обусловленных влиянием послеоперационного стресса

Операционное воздействие для второй и третьей групп также оказало большое влияние на функциональное состояние. Так, в группе, в послеоперационном периоде, принимающей трамал, наблюдаются следующее снижение общей мощности спектра ВСР в 3,5 раза, по всем компонентам. В первые сутки после операции снижается показатель АМо и Мо, что могло бы говорить о значительном улучшении функционального состояния пациентов, но такие показатели отмечались на фоне увеличения (в 3 раза) вариационного размаха, резком снижении ИН, что может говорить о дестабилизации в работе сердца. В последующие дни тенденция сохранилась: несмотря на значительный рост общего спектра вариабельности, преобладание в спектре остается за очень низкочастотным спектром. Все это может говорить о срыве адекватного адаптивного механизма в послеоперационном периоде.

Третья группа характеризовалась следующими изменениями. Наиболее зна­чимым в раннем послеоперационном периоде для этой группы также являлось снижение мощности спектра во всех диапазонах, но при сохранении соотношений между отдельными составляющими. Достоверно уменьшились значения моды и вариационного размаха. На­блюдается рост индекса напряжения (симпатическая активация) и амплитуды моды. Снижение суммарной мощности спектра может свиде­тельствовать об активации более высоких уровней регуляции - выс­ших вегетативных центров. Это смещает вегетативный баланс в сто­рону усиления симпатической системы. При этом в первые и последующие сутки после операции наблюдался значительной рост общего спектра вариабельности ритма сердца, который к третьему дню уже не отличался от контрольных показателей. Также, уже со второго дня статистически достоверно не отличался от контроля показатели индекса напряжения, моды, амплитуды моды и вариационный размах. Все это говорит о том, что группе, в послеоперационном периоде принимающей кеторолак, наблюдается адаптация с меньшей «ценой адаптации» за более короткий срок.

Выводы

Особенностью вегетативной регуляции в раннем послеоперационном периоде у больных стоматологического профиля является угнетение общей регуляции, напряжение высших вегетативных центров за счет избыточной импульсации, идущей с рецепторных зон ротовой полости по афферентным путям, а также снижение активности симпатического и парасимпатического отделов.

В послеоперационном периоде, на фоне приема кеторолака, происходит восстановление функции всех отделов вегетативной нервной системы, проявляющееся в увеличении общей мощности спектра, что отражает возврат регулирующей функции вегетативной нервной системы на исходный уровень.

Использование кеторолака в послеоперационном периоде у пациентов стоматологического профиля как современного метода обезболивания приводит к быстрейшему восстановлению функций вегетативной нервной системы и снижает длительность лечения.

Рецензенты:

Кича Дмитрий Иванович, д-р мед. наук, профессор кафедры гигиены, общественного здоровья и здравоохранения РУДН, г. Москва.

Шастун Сергей Антонович, д-р мед. наук, профессор кафедры нормальной физиологии РУДН, г. Москва.


Библиографическая ссылка

Меладзе З.А., Арзуни В.А., Цветкова Е.П., Мариничева И.Г., Чибисов С.М. АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТОМАТОЛОГИИ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЛИЧНЫХ ГРУПП АНАЛЬГЕТИКОВ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=9269 (дата обращения: 27.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074