Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КЛИНИКО-АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОТДАЛЁННОГО ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Балева Е.С. 1 Кром И.Л. 2 Алешкина О.Ю. 1
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Центр медико-социологических исследований
В статье приводятся результаты исследований роли ведущих клинико-антропометрических предикторов в отдалённом прогнозе больных ишемической болезнью сердца. Локализация острого инфаркта миокарда, повторные инфаркты миокарда, наличие стенокардии напряжения после перенесенного инфаркта миокарда, безболевая ишемия миокарда, с которой связана повышенная летальность у больных в постинфарктном периоде, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, некоторые виды нарушений ритма сердца – факторы, влияющие на постинфарктное клиническое течение ишемической болезни сердца. Среди параметров, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, обнаруживают размеры сердца и его масса, объем желудочков, сердечный выброс, давление в полостях, общее периферическое сопротивление, ишемическая митральная недостаточность, развивающаяся в результате постинфарктного ремоделирования левого желудочка, фибрилляция предсердий, показатели диастолической функции левого желудочка. В современных исследованиях получены доказательства влияния повышенной массы тела на прогрессирование болезней системы кровообращения. По мнению авторов статьи, комплексный анализ клинико-антропометрических предикторов позволит объективизировать отдалённый прогноз данной категории больных.
отдалённый прогноз.
КЛИНИКО-АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ
ишемическая болезнь сердца
1. Бейшенкулов М. Т. Прогнозирование сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда // Кардиология. – 2005. – № 2. – С. 53–54.
2. Беленков Ю. Н. Вклад различных факторов риска в сердечно-сосудистую смертность. Что их объединяет? // Пленум. Приложение к журналу «Сердце». – 2006. – № 5 (5). – С. 1–3.
3. Бунова С. С. Динамика изменений нейрогуморального профиля и формирования метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией в зависимости от индекса массы тела // Вестник Санкт-Петербургского университета: Сер. 11. – 2009. – Вып. 1. – С. 11–18.; Дворецкий Л. И., Гибрадзе Н. Т., Черкасова Н. А. Ишемическая болезнь сердца у женщин [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. – 2011. – № 2. – URL: http://www.rmj.ru/articles_7494 (дата обращения: 15.09.2012).
4. Донецкая О. П. Прогностическая значимость мерцательной аритмии у перенесших острый коронарный синдром больных // Кардиология. – 2009. – № 1. – С. 19–24.
5. Канорский С. Г. Современная медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: выбор стратегии, антиаритмических препаратов и схем лечения [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. – 2012. – № 20. – URL: http://www.rmj.ru/articles_8350.htm (дата обращения: 18.09.2012); Camm A. J. Atrial fibrillation and risk // Clin Cardiol. – 2012. – Vol. 35, Suppl 1. – Р. 1–2.
6. Козлов И. Д. Роль соматотипа в развитии и течении ишемической болезни сердца // Медицинские новости. – 2004. – № 4. – С. 87–90.
7. Комаров А. Л. Факторы, определяющие прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения) // Кардиология. – 2012. – № 1. – С. 4–14.
8. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь: (Эссенциал. гипертензия): Причины, механизмы, клиника, лечение. – 4-е изд., доп. и перераб. – СПб. : Сотис, 1995. – 125 с.
9. Мазур Н. А., Сумароков А. Б. Значение различных методов обследования больных ишемической болезнью сердца для определения прогноза жизни: учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1989. – 32 с.
10. Напалков Д. А., Сулимов В. А., Сеидов Н. М. Хроническая сердечная недостаточность: смещение фокуса на начальные стадии заболевания [Электронный ресурс] // Лечащий врач. – 2008. – № 4. – URL: http://www.lvrach.ru/doctore/2008/04/ (дата обращения: 7.10.2012).
11. Негашева М. А. Мегаполис и особенности соматотипа как факторы повышенного риска ишемической болезни сердца // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 1. – Вып. 4. – С. 32–37.
12. Остроумова О. Д., Шорикова Е. Г., Галеева Н. Ю. Артериальная гипертония и гипертрофия миокарда левого желудочка [Электронный ресурс] // Российский Медицинский Журнал. – 2011. – № 4. – URL: http://www.rmj.ru/articles_theme_5_6.htm (дата обращения: 16.10.2012).
13. Руководство по кардиологии / под ред. акад. Е. И. Чазова. – Т. 3. – М.: Медицина. 2005. – 624 с.
14. Танянский Д. А. Связь уровня адипонектина с обменом липидов и углеводов у женщин: роль массы тела // Вестник Санкт-Петербургского университета: Сер. 11. – 2008. – Вып. 4. – С. 53–61.
15. Фролькис В. В. Вазоактивные свойства разных классов липопротеидов крови при гиперхолестеринемии и атеросклерозе // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2000. – № 1. – С. 15–17.
16. Хамуев Я. П. Проблемы диастолической дисфункции левого желудочка: определение, патофизиология, диагностика // Кардиология. – 2011 – № 11 – С. 71–82.
17. Шестопалов А. Е. Нутритивная поддержка и коррекция метаболических нарушений у больных с ишемической болезнью сердца и дефицитом тощей массы тела при хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] // Cердечная недостаточность. – 2001. – Т. 2. – № 3. – URL: http://old.consilium-medicum.com/media/heart/01_03/108.shtml (дата обращения: 21.09.2012).
18. Шилов А. М. Коррекция факторов риска у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с инсулинорезистентностью и артериальной гипертонией [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. – 2011. – № 13. – URL: http://www.rmj.ru/articles_7729.htm (дата обращения: 18.09.2012).
19. Шилов А. М. Особенности лечения артериальной гипертонии при ожирении как фактора риска ХСН [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. – 2012. – № 14. – URL: http://www.rmj.ru/numbers_584.htm (дата обращения: 14.09.2012).
20. Шилов А. М. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с избыточной массой тела, сочетающейся с артериальной гипертензией, и их коррекция [Электронный ресурс] // Российский Медицинский Журнал. – 2009 – № 10. – URL:http://www.rmj.ru/articles_theme_5_6.htm (дата обращения: 16.10.2012).
21. Шпынова И. А., Бартош-Зеленая С. Ю., Новиков В. И. Ишемическая митральная недостаточность // Вестник Санкт-Петербургского университета: Сер. 11. – 2012. – Вып. 1. – С. 11–17.
22. Шхвацабая И. К., Юренев А. П. Гипертоническое сердце // Кардиология. – 1988. – № 12. – С. 5–9.; Юренев А.П. Гипертоническое сердце // Актуальные вопросы артериальной гипертензии. – 2000. – № 1. – С. 2–3; Остроумова О. Д., Шорикова Е. Г., Галеева Н. Ю. Артериальная гипертония и гипертрофия миокарда левого желудочка [Электронный ресурс] // Российский Медицинский Журнал. – 2011. – № 4 – URL:http://www.rmj.ru/articles_theme_5_6.htm (дата обращения: 14.09.2012); Глезер М. Г. Гипертрофия левого желудочка и прогноз у больных хронической сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса [Электронный ресурс] // Сердечная недостаточность. – 2012. – № 1. – URL:http://medic.ossn.ru/publications/magazine/3709/ (дата обращения: 14.09.2012).
23. Янчайтите Л., Растяните Д. Прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q нижней или передней локализации // Кардиология. – 2007. – № 8. – С. 36–39.
24. Xanthos, R., Ekmektzoglou, K. A., Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: Specific patient subgroups // Int. J. Cardiol. – 2007. – P. 1–8.
Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний - полиморбидности [18]. В 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald сформулировали понятие единого «сердечно-сосудистого континуума», которое в течение последних 20 лет конца ХХ и начала ХХI века прочно вошло в научно-медицинскую практику. Применительно к практической медицине «континуум» (от английского «continuous» - постоянный, непрерывный) подразумевает непрерывную последовательность этапов развития заболевания - от факторов риска до летального исхода [19]. При этом совместное воздействие нескольких факторов риска на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений - c 5,5 % у пациентов с 1 фактором риска до 21,8 % у пациентов с 8 и более факторами риска [2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется широким спектром симптомов, вариантов течения и различной продолжительностью заболевания - от случаев внезапной смерти до многолетнего постепенно развивающегося процесса [1]. Предвидеть характер течения ИБС, предупредить ухудшение состояния больного сложно из-за «неравнозначности» (по определению Н. А. Мазура [9]) предикторов прогноза при ИБС.

Локализация острого инфаркта миокарда - один из факторов, влияющих на постинфарктное клиническое течение ИБС. Многие авторы указывают на то, что при инфаркте миокарда передней стенки прогноз хуже, чем при инфаркте миокарда нижней стенки [23]. После перенесённого инфаркта миокарда передней стенки значительно чаще нарушается систолическая функция левого желудочка с эпизодами острой сердечной недостаточности (отёк лёгких, кардиогенный шок), а также развивается аневризма левого желудочка. Инфаркт миокарда передней стенки чаще осложняется разрывами аневризмы и дефектами межжелудочковой перегородки, псевдоаневризмой левого желудочка, нарушениями желудочкового ритма и, как следствие этого, внезапной смертью. Установлено, что наличие зубца Q связано с повышенным риском смерти от ишемической болезни сердца в течение одного года после первичного инфаркта миокарда. Исход первичного инфаркта миокарда зависит также от локализации зубца Q.

Повторные инфаркты миокарда нередко становятся причиной развития острой и хронической сердечной недостаточности, связанной с поражением сократительного миокарда, возникновением новых очагов эктопической активности, ведущих к нарушениям сердечного ритма. Последние вполне могут быть причиной смерти, в том числе, и внезапной. С увеличением числа перенесенных больными инфарктов миокарда возрастает тяжесть их течения, чаще развивается застойная сердечная недостаточность, ухудшается прогноз, повышается летальность [13].

Наличие стенокардии напряжения после перенесенного инфаркта миокарда ухудшает отдалённый прогноз. Постинфарктная стенокардия, при которой снижается толерантность к физической нагрузке, является важнейшим фактором, оказывающим влияние на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда [7]. У больных, страдающих ИБС, клинический прогноз в не меньшей степени, чем стенокардия определяет безболевая ишемия миокарда, с которой связана повышенная летальность у больных в постинфарктном периоде. У 30 % больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40-100 % пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией, отмечается феномен безболевой ишемии миокарда - преходящие эпизоды нарушения коронарной перфузии без каких-либо субъективных проявлений. Такой широкий диапазон значений связан, вероятно, с неоднородностью обследованных групп пациентов (возраст, продолжительность основного заболевания, включение или исключение из исследования лиц с факторами высокого риска или симптомами ишемической болезни сердца), разнообразием используемых методов диагностики, различием критериев диагностики «немой» ишемии миокарда [24]. При этом, как оказалось, безболевая ишемия миокарда в не меньшей степени, чем стенокардия определяет прогноз у больных ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность является одним из прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [10]. На сегодняшний день распространенность хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса в Европейской части России составляет 2,3 %, а хронической сердечной недостаточности I-II функционального класса достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели. Многочисленные исследования доказывают, что самостоятельное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые терминальные стадии сердечной недостаточности.

По данным М. С. Кушаковского [8], от 47 до 65 % больных, перенесших инфаркт миокарда, страдают артериальной гипертензией, влияющей на его течение и исходы. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при артериальной гипертензии может служить маркером тяжести и длительности заболевания. В настоящее время ГЛЖ рассматривают как независимый предиктор прогноза ИБС, в том числе риска развития инфаркта миокарда, опасных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности и внезапной смерти [22]. При сравнении прогностического значения разных факторов риска было обнаружено, что наличие ГЛЖ обусловливает значительно более высокий относительный риск кардиоваскулярных осложнений. Наличие ГЛЖ ассоциируется с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической дисфункцией сердца, с повышением риска развития сердечной недостаточности и жизнеугрожающих аритмий, ускорением прогрессирования коронарного атеросклероза, снижением коронарного резерва, возникновением стенокардии независимо от наличия атеросклеротических изменений коронарных артерий [12].

Из показателей, полученных при обследовании больных после перенесенного инфаркта миокарда, наиболее информативными для прогноза являются некоторые виды нарушений ритма сердца, выявляется достоверная связь между летальностью и регистрируемыми на протяжении многих часов желудочковой экстрасистолией. Мерцательная аритмия регистрируется у 10-15 % больных при поступлении в стационар по поводу острого коронарного синдрома и считается маркёром неблагоприятного прогноза [4]. После проведённого многофакторного анализа при исследовании влияния мерцательной аритмии на долгосрочный прогноз больных с перенесённым инфарктом миокарда, мерцательная аритмия была названа в числе независимых предикторов неблагоприятного прогноза у больных с перенесённым острым коронарным событием.

Среди параметров, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, обнаруживают размеры сердца и его масса, объем желудочков, сердечный выброс, давление в полостях [13], общее периферическое сопротивление, ишемическая митральная недостаточность, развивающаяся в результате постинфарктного ремоделирования левого желудочка [21], фибрилляция предсердий [5], показатели диастолической функции левого желудочка [16].

ИБС имеет генетическую составляющую [11]. Конституциональным маркером ИБС является телосложение: общие размеры тела, соматотип, степень развития и топография подкожного жира. Избыточная масса тела - один из основных факторов риска развития и смерти от ИБС в разных этнотерриториальных группах. Длина тела у мужчин с ИБС в среднем ниже, чем у здоровых. Среди «низкорослых» отмечена большая тяжесть течения заболевания и более высокая смертность от инфаркта миокарда. В исследовании, проведённом М. А. Негашевой и соавт. [11] установлено, что мужчины, болеющие ИБС, при общей возрастной склонности к эндоморфии, в отличие от здоровых, характеризуются повышенным жироотложением в верхней части корпуса и на плечах.

Наиболее полное представление об общей конституции человека дает соматотип (частная телесная конституция). В исследовании И. Д. Козлова с соавт. [6] выявлено закономерное нарастание распространенности ИБС от астенического соматотипа к гиперстеническому (индексы Пинье, метрический), а также от мезоморфного типа телосложения к эндоморфному (индекс мезоэндоморфии). В распространенности отдельных форм ИБС - инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, безболевой формы ИБС выявлена та же закономерность, что и для ИБС в целом: наименьшая распространенность всех форм ИБС установлена у лиц астенической и мезоморфной конституции, наибольшая - у гиперстеников и эндоморфов. Различия в распространенности отдельных форм ИБС у крайних соматотипов по всем индексам статистически значимы (Р<0,05). Кроме того, распространенность стенокардии напряжения и безболевой формы ИБС у астеников и гиперстеников (индексы Пинье, метрический) статистически достоверно (Р<0,05) различается с распространенностью этих форм ИБС в популяции, у обследуемых же мезо- и эндоморфной конституции такие различия не выявлены.

Частота сочетаний отдельных форм ИБС у лиц разных конституциональных типов, по мнению авторов, позволяет в известной мере говорить о тяжести течения ИБС. В популяции в целом синдром стенокардии напряжения по данным первичного обследования отмечен у каждого второго больного с инфарктом миокарда в анамнезе. Однако выявлена значительная разница в частоте сочетаний этих форм ИБС между конституциональными типами: среди больных астенического телосложения, перенесших ИМ, стенокардия напряжения встречается у 35,7 %; среди больных гиперстенической конституции синдром стенокардии после перенесенного ИМ имеет место в 61,3 % случаев (Р<0,05). По данным первичного обследования, по группе ИБС в целом у 24,0 % больных со стенокардией напряжения одновременно выявлены и ишемические изменения ЭКГ. Однако если среди лиц астенического соматотипа, имеющих стенокардию напряжения, ишемические изменения на ЭКГ отмечены только у 16,0 %, то среди больных стенокардией напряжения гиперстенической конституции ишемические изменения на ЭКГ присутствуют в 1,9 раза чаще (29,7 %). Отмечается закономерный прогрессивный рост частоты развития острого инфаркта миокарда от астенического типа к гиперстеническому.

В современных исследованиях получены доказательства влияния повышенной массы тела на прогрессирование болезней системы кровообращения [3]. Патогенетическая связь абдоминального ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями прослеживается достаточно четко: степень выраженности коронарного атеросклероза, частота инфарктов миокарда у больных с избыточной массой тела регистрируются значительно чаще, чем у лиц с нормальным весом [20].

Современный подход к патогенезу ИБС, прежде всего, основывается на представлении о прогрессирующей атеросклеротической окклюзии коронарных артерий. Среди основных причин прогрессирования атеросклероза рассматривается ожирение и избыточная масса тела. По мнению многих авторов, ведущими факторами риска при избыточной массе тела являются гипертензия, нарушения липидного обмена с высоким содержанием триглицеридов, гиперхолестеринемия, толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертрофия левого желудочка и высокий уровень фибриногена [15]. В. В. Фролькис [15] в качестве предиктора клинического прогноза рассматривает избыточную массу тела больных ИБС, встречающуюся в 3 раза чаще, чем в общей популяции и способствующую более тяжёлому течению заболевания и высокой смертности. Особую опасность, по мнению автора, представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Получены доказательства влияния избыточной массы тела на формирование ГЛЖ - независимого предиктора прогноза ИБС [12].

В исследовании Д. А. Танянского и соавт. [14] рассматривались взаимосвязи уровней в крови одного из биологически активных белков, вырабатываемого жировой тканью, адипонектина с показателями липидного и углеводного метаболизма у женщин. Проведённый линейный регрессионный анализ показал, что отношение окружность талии / окружность бедер относится к наиболее важным независимым детерминантам уровня адипонектина в сыворотке крови.

Таким образом, в проведенных ранее исследованиях изучались отдельные предикторы клинического прогноза больных ИБС, и существуют лишь единичные работы, в которых проводился бы комплексный анализ клинико-антропометрических предикторов, позволяющий объективизировать отдалённый прогноз данной категории больных.

Рецензенты:

Кодочигова А. И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Новокрещёнова И. Г., д.м.н., доцент, зав. кафедрой экономики и управления здравоохранением и фармацией ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Балева Е.С., Кром И.Л., Алешкина О.Ю. КЛИНИКО-АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОТДАЛЁННОГО ПРОГНОЗА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7917 (дата обращения: 19.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074