Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,791

ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА–ПЛОД» У БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Ляличкина Н.А. 1 Пешев Л.П. 1 Фоминова Г.В. 1 Скворцова И.Н. 1 Жмакина М.А. 1 Рязанова И.А. 1
1 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»
В патогенезе плацентарной недостаточности инфекционный фактор занимает одно из ведущих мест. Установлены факторы риска развития плацентарной недостаточности у инфицированных беременных. Дана ультразвуковая оценка плаценты у обследованных пациенток. Изучены гемодинамические показатели маточно-плацентарного и плодового кровотока и кардиодинамические реакции плода у беременных с цитомегаловирусной (ЦМВ), герпетической инфекцией (ВПГ), хламидиозом и сифилисом. При ультразвуковой доплерографии и кардиотокографии (КТГ) отмечено, что инфицирование различными возбудителями сопровождаются компенсаторными изменениями кровотока в системе «мать – плацента – плод» и в сердечной деятельности плода. На основании полученных результатов сделан вывод о генезе гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока у беременных с инфекционными осложнениями.
кардиодинамика плода.
гемодинамические нарушения
плацентарная недостаточность
беременность
1. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение : учебное пособие / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева и др. ; под ред. Э.К. Айламазяна. - СПб. : Издательство Н-Л, 2001. - 32 с.
2. Коколина В.Ф. Фетоплацентарная недостаточность (патогенез, диагностика, терапия, профилактика) : руководство для врачей / В.Ф. Коколина, А.В. Картелишев, О.А. Васильева. - М. : ИД «Медпрактика-М», 2006. - 224 с.
3. Сидорова И.С. Современная диагностика, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при патологии беременности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Мат. науч. форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - М., 1999. - С. 29-32.
4. Сидорова И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты / И.С. Сидорова, И.О. Макаров - М. : Знание-М, 2000. - 127 с.
5. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. - М. : МИА, 2005. - 296 с.
6. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений : практическое руководство / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. - СПб. : Элби СПб, 2002. - 352 с.
7. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство. - Н. Новгород, 2003. - 415 с.
Введение. Одной из нерешенных ключевых проблем современного акушерства остается проблема хронической плацентарной недостаточности (ХПН), основными проявлениями которой являются гипок­сия и внутриутробная задержка роста плода, ведущие к нарушению его развития, а в худшем случае - к гибели [2-4]. Этиология ПН разнообразна и зависит от многих факторов. Причинами ПН могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы [1; 5]. К эндогенным факторам относятся нарушения формирования плаценты, возникающие из-за наличия у будущей матери генетических, эндокринных, инфекционных, иммунологических причин, под влиянием курения, различных вредных факторов окружающей среды, а также заболевания женщины, особенно на ранних сроках беременности.

В.А. Цинзерлинг и соавт. установили, что наиболее часто развитие плацентарной недостаточности связано с разнообразными инфекционными поражениями [6]. Влияние патологических факторов и состояния беременной женщины на функциональную активность плаценты и развитие плода зависят не только от срока беременности, длительности воздействия, но и от состояния компенсаторно-приспособительных механизмов в системе «мать - плацента - плод» [7]. Изучение состояния плода у инфицированных беременных остается актуальной медико-социальной проблемой в силу недостаточной эффективности диагностических методов.

Цель исследования: изучить состояние маточно-плацентарного кровообращения, плаценты и плода у беременных с цитомегаловирусной и герпетической инфекцией, хламидиозом, сифилисом.

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач были проанализированы истории родов и результаты обследования 80 женщин в сроки беременности 36-40 недель в возрасте от 16 до 36 лет с хронической плацентарной недостаточностью (ХПН) и цитомегаловирусной и герпетической инфекцией, хламидиозом и сифилисом, находившихся на стационарном лечении в отделениях патологии беременности ГБУЗ РМ «Родильный дом» г. Саранска. Контрольную группу составили 30 женщин с аналогичными сроками физиологически протекающей беременности. Состояние плода оценивали по данным кардиотокографии, маточно-плацентарного кровотока - по данным доплерографического исследования, УЗИ плода и плаценты, которые проводили на аппарате «Aloka-4000».

Результаты исследования. При клиническом анализе представленных наблюдений учитывали возраст пациенток, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, данные ПЦР диагностики.

Выделено 4 группы беременных: 1 группа - 26 беременных (32,5%), инфицированных ЦМВ+ВПГ; 2 группа - 28 беременных (35%), инфицированных хламидиозом; 3 группа - 26 беременных (32,5%), инфицированных сифилисом; 4 группа - контрольная - 30 не инфицированных беременных.

В 1 группе возраст всех женщин составил в среднем 25,2 года; во 2 группе - 25,6 года; в 3 группе - 29,2 года; в 4 группе - 27,4 года.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза анализировали: становление менструальной функции, ее характер, количество беременностей, их исходы.

Средний возраст начала менструаций обследуемых в 1 группе составил 13,7 года, во 2 группе 13,6 года, в 3 группе 13,8 года и в 4 группе 13,8 года. В большинстве случаев отмечалось нормальное становление менструальной функции во всех четырех группах. На нарушение менструальной функции в анамнезе указали 5 (19,2%) женщин в 1 группе; 7 (25,0%) респонденток во 2 группе; 10 (38,5%) пациенток в 3 группе и 6 (20%) беременных в 4 группе.

Из отягощающих акушерский анамнез факторов отмечены: артифициальный аборт имел место у 8 (31%) женщин из 1 группы; у 11 (39%) беременных из 2 группы; у 7 (27%) женщин из 3 группы; у 6 (20%) пациенток из контрольной группы. Причем у половины беременных из 1, 2 и 3 группы было два и более прерывания беременности. Среди обследованных беременных в 1 группе первородящих было 16 (61,5%); повторнородящих - 6 (38,5%); во 2 группе первородящих было 16 пациенток (57%); повторнородящих - 12 (43%); в 3 группе первородящих было 15 (58%); повторнородящих - 11 (42%); в 4 группе - 21 (70%) и 9 (30%), соответственно.

Большинство обследованных беременных имели отягощенный гинекологический и общесоматический анамнез. У половины инфицированных беременных во всех обследованных группах диагностирована эктопия шейки матки. В первой группе хронический аднексит и кольпит отмечались у 8 (31%) женщин; во второй группе - у 8 (28%) и 9 (33%) соответственно; в 3 группе - хронический аднексит в 11 (42%) случаях, кольпит - в 10 (38,5%). В контрольной группе хронический аднексит в анамнезе отмечали 3 (10%) беременных, кольпит - 6 (20%) респонденток. Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто отмечались болезни желудочно-кишечного тракта: у 18 (69%) обследованных в 1 группе, у 13 (46%) - во 2 группе, у 7 (27%) - в 3 группе, в 4 группе заболеваний желудочно-кишечного тракта не встречалось. Болезни мочевыделительной системы наблюдались у 7 (27%) беременных 1 группы, у 9 (33 %) беременных 2 группы, у 7 (27%) пациенток 3 группы, в 4 группе заболеваний мочевыделительной системы не встречалось. Но в большинстве случаев имела место сочетанная патология по исследуемым системам.

Отмеченные факты дают основание считать, что при наличии у беременных таких фоновых состояний, как острые и хронические инфекционные заболевания, самопроизвольное и искусственное прерывание предыдущих беременностей, экстрагенитальной патологии, их следует относить к группе риска по развитию плацентарной недостаточности.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровообращения (МППК) изучалось с помощью доплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода в сроках гестации 36-40 недель. Использовались качественные параметры кровотока, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление (ПСС): систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

Значение ИР у беременных контрольной группы составило 0,51±0,01, ПИ - 0,71±0,03, СДО - 2,03±0,06.

В результате проведенного исследования выявлено, что при присоединении инфекционных осложнений и развитии ХПН значения индексов ПСС повышались. Так, в маточной артерии значения СДО колебались в пределах от 2,45±0,11 до 2,85±0,15; ИР - от 0,58±0,02 до 0,74±0,08; ПИ - от 0,85±0,05 до 1,03±0,10 в 1 группе исследований. СДО от 2,15±0,07 до 2,51±0,07; ИР - от 0,53±0,03 до 0,65±0,02; ПИ - от 0,73±0,03 до 0,87±0,03 во 2 группе исследований. СДО от 2,41±0,10 до 2,62±0,08; ИР - от 0,57±0,03 до 0,66±0,03; ПИ - от 0,84±0,05 до 0,98±0,05 в 3 группе исследований.

Аналогичная картина выявлена и в артерии пуповины. Но следует отметить, что в маточных артериях степень повышения индексов СДО и ПИ была больше, чем в артерии пуповины. Установленный факт свидетельствует о том, что инфекционные осложнения у беременных с ХПН ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, к развитию гипоксии плода.

При этом у 18 (69%) беременных из 1 группы, у 20 (72%) беременных из 2 группы, у 19 (73%) беременных из 3 группы было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровообращения I-А степени, у 3 (13%) беременных из 1 группы; 3 (11%) беременных из 2 группы и у 2 (7%) беременных из 3 группы - I-Б степени. Лишь у двух (8%) женщин из 3 группы выявлена II степень нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния маточно-плацентарного комплекса и плода является кардиотокография (КТГ). Анализ кардиотокограмм при физиологической беременности (контрольная группа) показал, что базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) составила в среднем 134,2 ± 2,92 уд./мин., при этом преобладал ундулирующий тип базального ритма (80%). Стабильность ритма составила 62,6 ± 3,4%. Выявлено преобладание спорадических акцелераций, количество децелераций в свою очередь было минимальным с преобладанием ранних форм. В ответ на шевеление плода и сокращения матки отмечались: незначительное повышение ЧСС в допустимых пределах (не более 160 уд./мин.), спорадические децелерации и сохранение нормальной вариабельности базального ритма, что свидетельствует о реактивности нестрессового теста. При компьютерной обработке по Фишеру конечный результат исследования составил в среднем 8,3±0,41 балла, что говорит об удовлетворительном состоянии плода. Показатель состояния плода (ПСП) по Кребсу был соответствующим кардиотокографическим нормам и составил в среднем 10,3 ±0,41 балла.     

Вышеописанные данные указывают на нормальное функционирование маточно-плацентарного комплекса, подтверждает достаточную реактивность сердечно-сосудистой системы и адекватность адаптационных возможностей плода при физиологически протекающей беременности.

У инфицированных беременных с ХПН БЧСС плода достоверно не отличалась от показателя контрольной группы, однако имела место монотонность ритма. Амплитуда осцилляций была в пределах 7,2±0,64 уд./мин. в 1 группе; 7,2±0,32 уд./мин. во 2 группе и 7,0 ± 0,35 уд./мин. в 3 группе, что было достоверно ниже показателя в контрольной группе. По частоте осцилляции составили, в среднем, 6,4±0,39 уд./мин. в 1 группе; 6,9±0,28 уд./мин. во 2 группе и 7,0 ± 0,28 уд./мин. в 3 группе и оказались ниже, чем при физиологической беременности. Число акцелераций уменьшалось в первой группе, что указывает на наиболее неблагоприятное влияние вирусной инфекции на состояние внутриутробного плода. Количество децелераций у них существенно не отличалось, однако в группе беременных с сифилисом децелераций не было зарегистрировано вообще. Среди децелераций преобладали вариабельные, что не исключало возможности прижатия пуповины во время обследования. Двигательная активность плода, оцениваемая по количеству шевелений, достоверно уменьшалась в группе инфицированных ЦМВ и ВПГ. При анализе ПСП по Фишеру в большинстве случаев выявлены начальные признаки гипоксии плода в первой и третьей группах. Аналогичные изменения отмечены и при оценке по Кребсу. Согласно представленным данным, у 1/3 инфицированных беременных с ХПН беременных наблюдались признаки гипоксии плода.

На основании вышеизложенного логично сделать вывод, что у 18% беременных из 1 группы, 17% беременных из 2 группы и 6% беременных из 3 группы ХПН имеет компенсированное течение, а в 81% случаев в 1 группе, 83% случаев во 2 группе и 88% случае в 3 группе - субкомпенсированное. При этом нарушение маточно-плацентарного кровообращения свидетельствовало о недостаточности компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, что в свою очередь вызывало изменения сердечной деятельности плода и подтверждало результаты, полученные при КТГ. Приведенные данные указывали на мобилизацию реакций адаптации.

При анализе данных ультразвукового сканирования отмечено отставание фетометрических параметров на 1-2 недели у 5 (19%) беременных из 1 группы, 4 (17%) беременных из 2 группы и у 7 (27%) беременных из 3 группы, что соответствует синдрому задержки роста плода I степени. У остальных беременных антропометрические параметры плодов соответствовали норме.

Также при ультразвуковом исследовании в сроки 32-33 недели беременности в первой группе I степень зрелости плаценты в 1 группе была диагностирована у 5 (19%) беременных, II степень - у 16 (62%) обследованных, III степень - у 5 (19%) женщин; во 2 группе - у 6 (22%), 13 (46%) и 9 (32%) беременных соответственно; в 3 группе - у 5 (19%), 11 (42%) и 10 (39%) беременных; в 4 группе I степень зрелости плаценты отмечалась у 9 (30%) беременных, II степень - у 21 (70%) пациентки.

Выявлено, что при ХПН у инфицированных беременных чаще всего наблюдалось наличие петрификатов, которые препятствуют полноценному функционированию маточно-плацентарного комплекса. Наличие петрификатов в плаценте с 35 недель отмечалось у 7 (27%) 1-й группы у 5 (18%) беременных во 2 группе, в 5 (19%) случаях при обследовании женщин 3 группы, в 4 группе петрификатов плаценты не было. Однако нами не отмечалось достоверных различий при измерении толщины плацент у обследованных беременных. Средняя толщина плаценты в 1 группе 3,3±0,10 см, во 2 группе 3,5±0,08 см, в 3 группе 3,5±0,11 см и 3,4±0,09 см в 4 группе.

Таким образом, результаты исследований показали, что хроническая инфекция во время беременности способствует возникновению хронической плацентарной недостаточности. В структуре ее, согласно полученным нами данным, ведущим является нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене системы, что подтверждается достоверным повышением значений СДО, ИР, ПИ. Причинами таких расстройств гемодинамики служит, по-видимому, спазм концевых артерий миометрия, обусловленный эндогенной интоксикацией, возникающей на фоне хронической инфекции у данного контингента беременных. На фоне выявленных изменений в организме беременных у плода возникают патологические сдвиги кардиодинамики и, как следствие, нарушение его трофики и отставание в развитии.

Приведенные результаты дают основание заключить, что в комплексную терапию плацентарной недостаточности у инфицированных беременных, наряду с препаратами, улучшающими кровообращение в маточно-плацентарном комплексе, необходимо включать средства, направленные на дезинтоксикацию организма матери.

Рецензенты:

Зорькина Ангелина Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Кильдюшов Андрей Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ «МИФИ», г. Обнинск.


Библиографическая ссылка

Ляличкина Н.А., Пешев Л.П., Фоминова Г.В., Скворцова И.Н., Жмакина М.А., Рязанова И.А. ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ «МАТЬ-ПЛАЦЕНТА–ПЛОД» У БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=7913 (дата обращения: 11.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074