Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Черкасов М. Ф. 1 Дегтярев О. Л. 1 Саркисян В. А. 2
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС
2 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»
Применение торакоскопии позволило в некоторой степени улучшить результаты лечения изолированных повреждений органов груди различной этиологии. Однако, несмотря на имеющиеся успехи и вполне объективные преимущества, этот метод не получил широкого применения в диагностике сочетанных повреждений груди. Появление в последние 5–7 лет возможности выполнения видеоторакоскопии позволило использовать этот метод не только с целью диагностики, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций. ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов.
неотложная хирургия повреждений груди
видеоторакоскопия в экстренной хирургии.
1. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.
2. Абдуллин А. А., Коновалов А. М. Ошибки и осложнения при проникающих ранениях груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1990. – №5. – С. 49-51.
3. Брюсов П. Г., Курицин А. Н., Уразовский Н. Ю. и др. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди на этапах медицинской эвакуации в локальном военном конфликте // Эндоскоп. хирургия. – 1998. – Т. 4. – № 3. – С. 10-14.
4. Брюсов П. Г., Нечаев Э. А. Военно-полевая хирургия. – М.: ГЭОТАР, 1996.
5. Брюсов П. Г., Уразовский Н. Ю. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди // Хирургия. – М., 2001. – № 3. – С. 46-51.
6. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – СПб., 1992. – 50 с.
7. Ерюхин И. А. Травматическая болезнь общепатологическая концепция илинозологическая категория // Вестн. травматологии и ортопедии. – 1994. – № 1. – С.12-15.
8. Ермолов А. С., Абакумов М. М., Радченко Ю. А. Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда // Хирургия. – 2001. – № 1. – С. 18-21.
9. Дегтярев О. Л., Вишневский А. А., Рудаков С. С., Миланов Н. О. Повреждения грудной стенки. // Руководство «Хирургия грудной стенки» (глава 4). – М., 2005. – С. 119-135.
10. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Лагеза А. Б. Неотложная видеоторакоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – М., 2008. – С. 147.

ВВЕДЕНИЕ

Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. Около 90 % пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, лечение и реабилитация пострадавших отличается значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20 %), высокой летальностью (от 17 до 30 %). Внедрение новых технологий в торакальной хирургии позволяет использовать их в качестве прогрессивных методов лечения в неотложных хирургических отделениях. Прежде всего, это касается эндовидеохирургии, опыт применения которой уже сегодня позволяет пересмотреть современную концепцию лечения пострадавших с травмой груди [3, 4, 5].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1, 7]. Применение торакоскопии рядом авторов позволило в некоторой степени улучшить результаты лечения изолированных повреждений органов груди различной этиологии [2, 3]. Однако, несмотря на имеющиеся успехи и вполне объективные преимущества, этот метод не получил широкого применения в диагностике сочетанных повреждений груди. Появление в последние 5-7 лет возможности выполнения видеоторакоскопии позволило использовать этот метод не только с целью диагностики, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций, что сделало метод видеоторакоскопии особенно необходимым. Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [9].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год.

Больные с повреждениями груди на фоне сочетанной травмы в зависимости от тактики лечения были разделены на две группы. Клиническая группа I - обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II - обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Каждая из групп включала пострадавших с закрытыми повреждения органов груди; открытыми повреждения органов груди; торако-абдоминальными ранениями. Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам.

Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.

В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05). В целом среди сочетаний с травмой груди преобладали ЧМТ легкой степени, переломы длинных трубчатых костей конечностей и травма органов брюшной полости.

Тяжесть шока оценивали по индексу Allgower. Тяжесть кровопотери оценивали по общепринятой методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди при сочетанной и множественной травме, учитывали периодизацию травматической болезни. [6, 7]. Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [10]. Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).

У 90 (11,34 %) больных, обеих клинических групп, в послеоперационном периоде исследовали функцию внешнего дыхания. Должные величины показателей функции внешнего дыхания определяли по В. Д. Хворостьянову (1975 г.).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.

Критерии оценки непосредственных результатов: к хорошим результатам отнесли случаи, протекавшие без осложнений в послеоперационном периоде, заживление ран первичным натяжением. Показатели функций внешнего дыхания к моменту выписки из стационара значимо не отличались от нормы.

Удовлетворительным результатом считали случаи, в которых отмечено развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. К моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания значимо не отличались от нормы.

К неудовлетворительным результатам отнесли те случаи, в которых выполнялись реторакотомии и отсроченные торакотомии после первично выполненной видеоторакоскопии, либо торакотомии, а также случаи развития тяжелых осложнений (респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония, эмпиема). А также случаи, в которых к моменту выписки из стационара показатели функций внешнего дыхания свидетельствовали о латентной дыхательной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Произведен анализ 794 результатов лечения больных с травмой груди при политравме. Распределение оперативных вмешательств в I и II клинических группах было следующим.

У пациентов I группы торакоцентез, дренирование плевральной полости, динамическое наблюдение выполнено у 270 (74,2 %) пострадавших; экстренная торакотомия (ТТ) - 60 (16,5 %); срочная ТТ - 24 (6,6 %); отсроченная ТТ - 10 (2,7 %); реторакотомия - 14 (3,8 %); лапароскопия - 142 (39,0 %); лапаротомия - 74 (20,3 %). Во II клинической группе по объему оперативного лечения клинические наблюдения распределились следующим образом, диагностическая торакоскопия (ТС) - 236 (54,9 %); лечебная ТС - 146 (33,9 %); экстренная ТТ после диагностической ТС - 18 (4,2 %); торакоцентез, дренирование плевральной полости, динамическое наблюдение - 16 (3,7 %); экстренная ТТ - 12 (2,8 %); срочная ТТ - 2 (0,5 %); реторакотомия - 2 (0,5 %); лапароскопия - 204 (47,4 %); лапаротомия - 150 (34,9 %).

В 260 наблюдениях (79,9 %) ТС являлась окончательным методом лечения повреждения груди, у 6 (1,8 %) пациентов ТС завершилась ТТ. В 184 (54,4 %) случаях ТС сочеталось с лапароскопией, в 138 наблюдениях (40,8 %) с лапаротомией. Эффективность лечебных манипуляций, выполненных в ходе ТС, у пациентов II группы с закрытой травмой груди (ЗТГ) составила в среднем 82,4 %.

В ходе ТС интраоперационных осложнений не отмечено. Средняя длительность лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших II группы с ЗТГ составила 52,3±8,8 минут. Средняя длительность искусственной вентиляции легких после ТС у пациентов с ЗТГ составила 18,3 ± 2,2 часов.

При ТСу больных II группы, с ОТГ выполняли следующие лечебные манипуляций: удаление гемоторакса - 84 (91,3 %); санация, дренирование плевральной полости - 84 (91,3 %); остановка кровотечения из мышечных сосудов - 36 (39,1 %); остановка кровотечения из паренхимы легкого - 16 (17,4 %); остановка кровотечения из межреберных сосудов - 14 (15,2 %); ушивание ран легкого (видеоассистированные миниторакотомии) - 14 (15,2 %); лапаротомия при ТАТ (торакоабдоминальной травмой) (ушивание ран диафрагмы) - 12 (13,0 %); ушивание герниостеплером ран легкого - 10 (10,9 %); остановка кровотечения из внутренней грудной артерии - 8 (8,7 %); рассечение спаек плевральной полости - 6 (6,5 %); ТТ, ушивание перикарда - 6 (6,5 %); лапароскопия при ТАТ и - 4 (4,3 %); ушивание герниостеплером ран диафрагмы - 4 (4,3 %); ТТ, ушивание сердца - 2 (2,2 %); ТТ ушивание раны легкого - 2 (2,2 %). Всего из 92 пациентов с внутриплевральным кровотечением гемостаз достигнут ТС у 82 (89,1 %) пациентов.

Сроки стационарного лечения составили от 5 до 23 суток, в среднем 11,1±2,9 суток. После ТС не было необходимости в повторном дренировании, дополнительном дренировании плевральной полости и пункции плевральной полости в послеоперационном периоде.

В обеих клинических группах ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок - 86 (10,3 %); пневмония, в том числе РДС с полиорганной недостаточностью (ПОН) - 97 (12,2 %); плеврит - 76 (9,6 %); эмпиема плевры - 3 (0,4 %); абсцесс легкого - 2 (0,3 %); динамическая кишечная непроходимость (ДКН) у 8 (1,0 %) пациентов.

В I клинической группе осложнения отмечены у 88 (24,2 %) пострадавших, умерло 36 (9,9 %) пациентов. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0 %) пациентов; пневмония, РДС - 33 (9,1 %), из них погибло - 24 (6,6 %); эмпиема плевры - 3 (0,8 %), погибло - 2 (0,5 %); абсцесс легкого - 2 (0,5 %), погибло - 2 (0,5 %); полиорганная недостаточность - 8 (2,2 %), погибло - 6 (1,6 %); динамическая кишечная непроходимость 2 (0,5 %).

Анализируя летальность пациентов I клинической группы, следует отметить, что основной причиной являлись диагностические и тактические ошибки, заключающиеся в неправильном определении порядка доступов, удлинении в связи с этим времени оказания хирургической помощи, неадекватной оценке тяжести повреждений. В результате неверно диагностированных или не диагностированных повреждений, выполненные ТТ привели к повышению травматичности хирургических вмешательств и развитию послеоперационных осложнений.

Хорошие непосредственные результаты лечения во II группе у пациентов с ОТГ (n=92) установлены у 82 (89,1 %) пациентов, удовлетворительные у 10 (10,9 %), неудовлетворительных результатов и летальности не было. Хорошие непосредственные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ЗТГ (n=338) установлены у 270 (79,9 %) пациентов, удовлетворительные у 50 (14,8 %), неудовлетворительные у 18 (5,3 %), летальность 28 (8,3 %) случая. Всего во II клинической группе (n=430) хороших непосредственных результатов лечения 352 (81,9 %), удовлетворительных - 60 (14,0 %), неудовлетворительных - 18 (4,2 %), летальность во II клинической группе - 28 (6,5 %).

Использование ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне политравмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4 %, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2 %, неудовлетворительных на 6,2 %, а также снизить летальность на 3,4 %.

Хорошие отдаленные результаты лечения в I группе у пациентов с ОТГ (n=58) установлены у 47 (81,0 %) пациентов, удовлетворительные у 7 (12,1 %), неудовлетворительные у 4 (6,9 %). Хорошие отдаленные результаты лечения в I группе у пациентов с ЗТГ (n=186) установлены у 137 (73,7 %) пациентов, удовлетворительные у 31 (16,7 %), неудовлетворительные у 18 (9,7 %). Всего хороших отдаленных (n=244) результатов лечения в I клинической группе 184 (75,4 %), удовлетворительных 38 (15,6 %), неудовлетворительных 22 (9,0 %).

Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с открытой травмой груди (ОТГ) (n=76) установлены у 71 (93,4 %) пациентов, удовлетворительные у 5 (6,6 %). Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ЗТГ (n=242) установлены у 192 (79,3 %) пациентов, удовлетворительные у 46 (19,0 %), неудовлетворительные у 4 (1,7 %). Всего хороших отдаленных (n=318) результатов лечения во II клинической группе 263 (82,7 %), удовлетворительных 51 (16,0 %), неудовлетворительных 4 (1,3 %).

ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3 %, удовлетворительных результатов на 0,4 %, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7 %.

Рецензенты:

Ситников Виктор Николаевич, доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону»,  г. Ростов-на-Дону.

Таранов Иван Ильич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой военно-полевой  и военно-морской хирургии с курсом военно-полевой терапии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Черкасов М. Ф., Дегтярев О. Л., Саркисян В. А. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7473 (дата обращения: 22.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074