Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ

Ситников В. Н. 1 Дегтярев О. Л. 2 Бондаренко В. А. 1
1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургических болезней № 4 ФПК и ППС
2 МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростов-на-Дону»
В основу работы положен опыт лечения больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы. В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Дана оценка ближайших результатов в течение 10–14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции. Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений, составила 40 %. Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.
торакоабдоминальная травма
повреждения диафрагмы
видеоторакоскопия.
1. Абдулжалилов М. К., Алишихов А. М. Трудности диагностики и выбора хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах груди и живота // Второй съезд хирургов ЮФО. Материалы съезда. – Пятигорск, 2009. – С. 40.
2. Алишихов А. М., Богданов Д. Ю., Матвеев Н. Л. Опыт применения эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 7.
3. Багдасарова Е. А., Абагян А. Э., Тавадов А. В., Саргсян А. Р. Профилактика и лечение осложнений после сочетанных торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сб. трудов. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 10.
4. Бебуришвили A. Г. Видеоторакоскопия как альтернатива торакотомии при закрытой травме грудной клетки // Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, 3-й: тезисы. Эндоскоп. хир. – М., 2000. – № 2. – С. 9.
5. Бисенков Л. Н., Зубарев П. Н., Трофимов В. М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб.: Гиппократ, 2006. – 560 с.
6. Бурчуладзе П. О., Жестков К. Г. Сравнительный анализ возможностей неинвазивных методов и диагностической торакоскопии при торакоабдоминальных ранениях // Эндоскоп. хир. – 2005. – № 1. – С. 25.
7. Воскресенский О. В., Даниелян Ш. Н., Абакумов М. М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений и закрытых повреждений груди и их осложнений // IX cъезд хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 589.
8. Воскресенский О. В., Жестков К. Г., Абакумов М. М., Гуляев А. А. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями груди // Хирургия. – 2006. – № 1. – С. 22–28.
9. Дегтярев О. Л., Ситников В. Н., Турбин М. В., Хамченков А. Г. Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». Серия 11. Медицина. – СПб., 2010. – С. 668.
10. Дегтярев О. Л. Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А. В. Вишневского. – М., 2011. –Т 6. – № 1. (1) – С. 190.
ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время торакоабдоминальная травма - один из самых распространенных видов травм, характеризующихся высокой частотой развития осложнений и летальностью. Основной проблемой, затрудняющей принятие тактического решения при торакоабдоминальная травме, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно, с определенной долей вероятности [1-3, 6]. Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений [1, 2, 5, 7].

Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются эндовидеохирургические методы [1-3, 11, 17]. Однако, несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений данный метод используется редко, в основном в специализированных многопрофильных стационарах [1, 2, 8, 9, 13, 14, 16, 17]. Диагностические и лечебные возможности данного метода в условиях экстренного вмешательства изучены недостаточно и требуют дальнейших разработок [12].

В обобщающем исследовании R. Villavicencio [18] показано, что торакоскопия эффективна в выявлении ранений диафрагмы в 98 %, при эвакуации гемоторакса - в 90 %, в случае внутриплеврального кровотечения в 82 % наблюдений.

Все вышесказанное определяет выраженную потребность в повышении точности диагностики и объективизации характера, объема и тяжести внутригрудных повреждений с целью определения сроков и методов хирургического лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями груди.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу данной работы положен опыт лечения 794 больных, госпитализированных в связи с ранениями и закрытой травмой груди, на фоне сочетанной и множественной травмы в период с 2004 по 2011 год.  В зависимости от тактики проведенных лечебно-диагностических мероприятий все больные были разделены на две группы: клиническая группа I (контрольная) - обследованные и пролеченные без применения видеоторакоскопии (n=364); клиническая группа II (основная) - обследованные и пролеченные с применением лечебно-диагностической видеоторакоскопии (n=430). Обе клинические группы были сопоставимы по возрастным, половым и клиническим характеристикам. Распределение по возрастным периодам пациентов с повреждением органов груди на фоне политравмы в контрольной и основной группах было неодинаково, однако достоверных различий нами не выявлено (р>0,05). Средний возраст пострадавших составил 41,6 ± 2,4 года.

В обеих группах наблюдались различные травмы в сравнимых количествах. Во II клинической группе было некоторое преобладание пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата. Однако статистически различия оказались незначимыми (p>0,05).

Основные показатели оценивали по общепринятым методикам: тяжесть шока - по индексу Allgower; тяжесть кровопотери - по методике Н. А. Кузнецова (2003). Анализируя клиническое течение повреждений груди, при сочетанной и множественной травме учитывали периодизацию травматической болезни [10, 11]. Тяжесть политравмы и ее шокогенность, возможность применения тех или иных операций оценивали по балльной системе в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе                     (г. Санкт-Петербург, 2007 г.) [15]. Показания к экстренной торакоскопии при травмах грудной клетки определялись в соответствии с рекомендациями МНИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовcкого (г. Москва, 2009 г.).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. В дальнейшем контрольные осмотры пациентов осуществляли в 9 месяцев, в 1 год и более (до 3-х лет) после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При закрытой травме груди у пациентов группы сравнения были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 298 человек (81,9 %), кровохарканье - 10 человек (2,7 %), пневмоторакс - 56 человек (15,4 %), гемоторакс - 48 человек (13,2 %), в том числе свернувшийся гемоторакс - 22 (45,8 %) случая из 48 случаев гемоторакса, гемопневмоторакс - 180 человек (49,5 %), деформация грудной стенки - 66 человек (36,3 %), патологическая подвижность грудной стенки - 78 человек (21,4 %), подкожная эмфизема - 186 человек (51,1 %). При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: одышка - 24 человек (6,6 %), кровохарканье - 6 человек (2,7 %), пневмоторакс - 8 человек (2,2 %), гемоторакс - 40 человек (11,0 %), гемопневмоторакс - 32 человека (8,8 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 4 человека (1,1 %), подкожная эмфизема - 36 человек (9,3 %), присасывание или выделение воздуха из раны - 70 человек (19,2 %).

Во II клинической группе, при закрытой травме груди на фоне политравмы были выявлены следующие клинические симптомы: подкожная эмфизема - 302 пациента (70,2 %), одышка - 298 пациентов (69,3 %), гемопневмоторакс - 222 пациентов (51,6 %), пневмоторакс - 58 пациентов (13,5 %), деформация грудной стенки - 50 пациентов (11,6 %), гемоторакс - 36 пациентов (8,4 %), патологическая подвижность грудной стенки - 36 пациентов (7,4 %), кровохарканье - 10 пациентов (2,3 %).

При открытой травме груди были выявлены следующие клинические симптомы: присасывание или выделение воздуха из раны - 74 пациента (17,2 %), гемопневмоторакс - 68 пациентов (15,8 %), подкожная эмфизема - 40 пациентов (9,3 %), одышка - 36 пациентов (8,4 %), кровохарканье - 14 пациентов (3,3 %), пневмоторакс - 6 пациентов (1,4 %), гемоторакс - 6 пациентов (1,4 %), деформация грудной стенки - 2 пациента (0,5 %), патологическая подвижность грудной стенки - 2 пациента (0,5 %). При сочетании трех симптомов травму считали тяжелой.

Одним из основных диагностических методов при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди и ранениями груди был рентгенологический. Рентгенологическое исследование выполнено у 94,5 % и 92,1 % больных соответственно в контрольной и основной группах, остальным его не проводили из-за тяжести состояния и необходимости экстренных хирургических вмешательств.

При поступлении в стационар у большинства пострадавших контрольной группы (280 человек - 76,2 %) имелся гемоторакс или гемопневмоторакс, диагностированный рентгенологически.

Рентгенологически у II клинической группы выявлены: переломы ребер - у 348 человек (80,9 %), высокое стояние диафрагмы - у 346 (80,5 %), эмфизема мягких тканей - у 356 (82,8 %), гемопневмоторакс - у 290 (67,4 %), пневмоторакс - у 64 (14,9 %), ушиб легкого - у 50 (11,6 %), гемоторакс - у 42 (9,7 %), свободный газ под диафрагмой - у 28 (6,5 %), расширение тени средостения - у 4 (0,9 %).

В группе контроля при обследовании пострадавших с закрытой травмой груди подозрения на повреждение диафрагмы не выявлено, тогда как в основной группе видеоторокоскопией диагностированы ушибы и разрывы диафрагмы у 76 больных (22,5 %), которым в последующем была выполнена лапаротомия.

Ранение в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы по данным клинического и инструментального исследований или наличие абдоминальной симптоматики явилось показанием к видеоторакоскопии у 24 пациентов (26,0 %). У 20 раненых (21,7 %) в ходе видеоторакоскопии диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см. При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0 %) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия. Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев - 6 (6,5 %) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3 %) пострадавших, во время видеолапароскопии были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией.

У 4 (4,3 %) пациентов раны диафрагмы при видеоторокоскопии были расценены как непроникающие в брюшную полость. Раны размерами до 2 см при отсутствии кровотечения и стабильной гемодинамике были ушиты торакоскопически. Однако этим больным также была выполнена диагностичекая лапароскопия с целью исключения повреждений органов брюшной полости.

Следует отметить, у 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0 %) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоскопии. Кроме того, у 2 (16,7 %) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» видеоторакоскопией было исключено повреждение диафрагмы.

Летальности в группе раненых с торакоабдоминальными ранениями не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2 %), и у 2 пациентов (2,2 %) - динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.

Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости.

Эффективность видеоторакоскопии при ранениях грудной клетки, в частности, торакоабдоминальных ранений составила 40 %.

Таким образом, диагностические и лечебные возможности применения видеоторакоскопии в условиях экстренного вмешательства позволяют получить достоверные данные о повреждениях внутренних органов в совокупности со снижением травматичности лечебных мероприятий и риском развития послеоперационных осложнений.

Рецензенты:

Хоронько Юрий Владиленович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

 Саркисян Ваган Арамович, доктор медицинских наук, заведующий отделением множественной и сочетанной травмы МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи», г. Ростов-на-Дону.


Библиографическая ссылка

Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7457 (дата обращения: 26.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074