Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Веселовская Н.Г. 1, 2 Чумакова Г.А. 3, 1 Суворова А.А. 2, 3 Гриценко О.В. 3, 2 Субботин Е.А. 3

---

1 ФГБУ НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

2 КБУЗ Алтайский краевой кардиологический диспансер

3 ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Риск развития рестенозов коронарных артерий после стентирования является актуальной проблемой как у мужчин, так и у женщин. Цель исследования: изучить гендерные различия предикторов развития рестеноза коронарных артерий после их стентирования у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне ожирения. Методы: в исследование включены 110 пациентов: 68 мужчин (54,4±9,1 лет) и 42 женщины (56,2±7,5) с ИБС: стенокардией напряжения II-III ф. кл. и ожирением I-III степени (индекс массы тела 33,61±3,0). Оценивалось толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) с помощью трансторакальной ЭХОКГ в В-режиме за правым желудочком. Результаты: рестеноз определялся у 44% (18) женщин, и 28%(19) мужчин (p=0,108). Причем, у женщин рестенозы возникали в более старшем возрасте (61,2±7,1 против 53,8±13,9, р=0,012). Как у мужчин, так и у женщин показатель тЭЖТ был в 2 раза выше в группах с рестенозом (средние значения тЭЖТ составили 8(5;10) мм и 8,5(6;10) соответственно). Основными предикторами рестеноза у женщин, в отличие от мужчин был возраст (отношение шансов [ОШ] 78,0; при 95% доверительном интервале [ДИ] 40,1-133,1; р<0,001). А у мужчин интерлейкин-6 (ОШ 23,8; 95%ДИ 17,1-34,9; р<0,001). Кроме того, значимое влияние на развитие рестеноза как у мужчин, так и у женщин оказывали адипокины висцерального жира и показатель эпикардиального ожирения.

Статья в формате PDF

136 KB

гендерные различия

рестеноз

эпикардиальное ожирение

1. Bienertová-Vasků J. A., Hlinomaz O., Vasků A. Are common leptin promoter polymorphisms associated with restenosis after coronary stenting? // Heart Vessels 2007. Vol. 22, № 5. Р.310-315.

2. Carcagni A., Milone F., Zavalloni D. et al. Absence of gender difference in immediate and long-term clinical outcomes after percutaneous transluminal coronary angioplasty in the stent era // Eur Heart J. 2003. Vol. 24 (Abstract Supp.). Р. 478.

3. Dai-Do D., Espinosa E., Liu G., et al. 17 beta-estradiol inhibits proliferation and migration of human vascular smooth muscle cells: similar effects in cells from postmenopausal females and in males // Cardiovasc Res. 1996. Vol.32, № 5. Р. 980-985

4. Eiras S., Teijeira-Fernández E., Shamagian L.G., et al. Extension of coronary artery disease is associated with increased IL-6 and decreased adiponectin gene expression in epicardial adipose tissue // Cytokine. 2008. Vol. 43, № 2. Р.174-80.

5. Iacobellis G., Willens H.J. Echocardiographic Epicardial Fat: A Review of Research and Clinical Applications // JASE. 2009. Vol. 22, № 12. Р.1311-1319

6. Kubota N., Terauchi Y., Yamauchi T. Disruption of adiponectin causes insulin resistance and neointimal formation. // J Biol Chem. 2002. Vol.277, № 29. Р.25863-25866.

7. Mazurek T., Zhang L., Zalewski A. et al. Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators // Circulation. 2003. Vol. 108, № 20. Р. 2460-2466.

8. Philippides G., Jacobs A., Kelsey S. Changing profiles and late outcome of women undergoing PTCA: a report from the NHLBI PTCA registry.// Circulation J Am Col Cardiol. 1992. Vol. 138, № 3. Р. 184-189.

9. Piatti P., Di Mario C., Monti L.D. Association of insulin resistance, hyperleptinemia, and impaired nitric oxide release with in-stent restenosis in patients undergoing coronary stenting. // Circulation. 2003. Vol. 108, № 17. Р.2074-2081.

10. Szkodzinski J., Blazelonis A., Wilczek K., et al.The role of interleukin-6 and transforming growth factor-beta1 in predicting restenosis within stented infarct-related artery. // Int J Immunopathol Pharmacol. 2009. Vol. 22, № 2. Р. 493-500.

Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных различий факторов риска развития рестеноза КА после их стентирования у пациентов с ИБС на фоне ожирения.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 110 пациентов: 68 мужчин (54,4±9,1 лет) и 42 женщины (56,2±7,5) с ИБС: стенокардией напряжения II-III функционального класса  в период подготовки к ЧКВ. Из исследования были исключены пациенты с сахарным диабетом 2 типа и тяжелой сопутствующей патологией. ЧКВ со стентированием одной или двух КА выполнялась в плановом порядке стентами без лекарственного покрытия «SINUS» (Россия). 

До проведения ЧКВ со стентированием всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие исследование сыворотки крови натощак с определением  общего холестерина (ОХС), триглециридов (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП),  холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), глюкозы. Уровень лептина, адипонектина, интерлейкина-6 (ИЛ-6)   и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анализа.  Проводилась оценка степени артериальной гипертонии (АГ) с определением  цифр систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) согласно рекомендациям ВНОК, 2010. Антропометрические измерения  включали определение  индекса массы тела (ИМТ) по формуле вес (кг)/рост (м²). При показателях ИМТ≥30 кг/м² диагностировалось общее ожирение различной степени тяжести (ВОЗ, 1997, ВНОК, 2009). С помощью определения окружности талии (ОТ) оценивалось абдоминальное ожирение, которое у женщин диагностировалось при показателе ОТ≥80 см, у мужчин при ОТ≥92 см. (ВНОК, 2009). Нагрузочные тесты проводились методом велоэргометрии на аппарате Burdick (Siemens, Германия).

Эпикардиальное ожирение оценивалось с помощью трансторакальной ЭХОКГ в В-режиме на аппарате Vivid 5 (GE, США). Регистрировались три сердечных цикла в парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка.  Измерялась  толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) за свободной стенкой правого желудочка в конце систолы в области атриовентрикулярной борозды в миллиметрах [5].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.1. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее (М) и стандартное отклонение (SD),  для величин с ненормальным распределением, приведены медиана (Мед) и верхняя и нижняя квартили (ВКв; НКв). Различия в величине количественных признаков оценивались с помощью t-критерия Стьюдента или U-критерия Манна - Уитни (для признаков с нормальным или ненормальным распределением значений, соответственно). При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона хи-квадрат. Методом однофакторной бинарной логистической регрессии анализировалась связь изучаемых признаков с развитием рестеноза. Статистически значимыми связи и различия считали при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В течение наблюдения,  в среднем 11,4±1,3 месяцев,  26 мужчинам и  23 женщинам в связи с возобновлением болевого синдрома в грудной клетке или появлением признаков ишемии миокарда на ЭКГ при нагрузочных тестах была проведена повторная КАГ. У 19 мужчин (28 %) и 18 женщин (44 %)  был выявлен рестеноз, который определялся как значимое сужение просвета сосуда более чем на 50 % в месте вмешательства (данные пациенты составили группу «Р+»).  Пациенты с отсутствием клинических проявлений стенокардии и имевшие отрицательные результаты нагрузочных тестов за период наблюдения были отнесены в группу без рестеноза - «Р-».

Рестеноз в нашем исследовании определялся на 16 % чаще у женщин (44 %), чем у мужчин (28 %) (р=0,108). Наши данные подтверждаются другими исследованиями, проведенными ранее. Так, в одном из них принадлежность к женскому полу ассоциировалась с худшим прогнозом после ангиопластики [2]. В другом  исследовании смертность через 6 месяцев после ангиопластики составила 1,29 % у женщин и 0,52 % у мужчин, рестенозы также возникали чаще у женщин, чем у мужчин (29,3 % и 27,6 % соответственно) [8]. Результаты  анализа изучаемых факторов риска у мужчин и женщин в зависимости от наличия или отсутствия рестеноза представлены в таблице 1 и таблице 2.                                                                                                                                      

Таблица 1. Сравнительная характеристика факторов риска групп «Р+»  и «Р-»  у мужчин

Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; тЭЖТ - толщина эпикардиальной жировой ткани; сАД - систолическое артериальное давление; д АД - диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин; ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ - триглицериды; ФНО -α -фактор некроза опухол-альфа;  ИЛ-6 -интерлейкин-6.

Было выявлено, что мужчины в группе «Р+»  и  группе «Р-»  не отличались по возрасту. Возраст женщин с рестенозом был на 7 лет старше  (61,2±7,1), чем в группе женщин без рестеноза (54,0±6,7). Причем при анализе анамнестических данных  84 % женщин в группе «Р+»  (n=10) находились в состоянии менопаузы  8,1±1,1 лет.  У женщин в группе «Р-»  климактерический период наблюдался только у 26 % пациенток (р=0,032). Таким образом, женщины, имевшие неблагоприятный прогноз после стентирования, исходно имели дисгормональные изменения, связанные с возрастом. Эстрогены оказывают кардиопротективный эффект через прямое неметаболическое влияние на эндотелий сосудов. При дефиците эстрогенов происходит повышение эндотелина-1 и тромбоксана А2, снижение содержания гормона роста и синтеза простациклина, что влечёт за собой вазоконстрикцию и повышение риска сердечно-сосудистых осложнений.  При изучении гендерных различий было обнаружено, что средний возраст мужчин в группе «Р+»  был на 8 лет моложе (53,8±13,9), чем у женщин с рестенозом (61,2±7,1) (р=0,012). В одном из ранее проведенных  исследований также было показано, что женщины, перенесшие ЧКВ, были старше мужчин,  и у них чаще встречалась стенокардия напряжения III-IV функционального класса и АГ [2].

Таблица 2. Сравнительная характеристика факторов риска у женщин в группах «Р+» и «Р-»

Примечание: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; тЭЖТ - толщина эпикардиальной жировой ткани; сАД - систолическле артериальное давление; дАД -диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин; ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ - триглицериды; ФНО-α - фактор некроза опухоли-альфа; ИЛ-6 -интерлейкин-6.                      

Сравнительный анализ показателей ожирения продемонстрировал, что средние значения ИМТ у мужчин и у женщин не различались. Показатели ОТ  в группе «Р+» у мужчин  составили 97(95;100) см  и были достоверно больше, чем у мужчин в группе       «Р-», где он  был 95,31(93;98,5), (р=0,037). Женщины  в группе «Р+» имели более выраженное абдоминальное ожирение с ОТ 93,41±3,96, чем женщины с отсутствием ангиографической картины рестеноза  с ОТ 88,37±4,03 (р=0,001).

При анализе показателя эпикардиального ожирения было выявлено, что как у мужчин, так и у женщин показатель тЭЖТ был в 2 раза выше в группах с рестенозом. Гендерных различий показателя тЭЖТ как фактора риска рестеноза выявлено не было, т.к. у мужчин средние показатели тЭЖТ в группе «Р+» составили 8(5;10) мм и были сопоставимы с показателями у женщин в группе «Р+» - 8,5(6;10). Кроме того,  было обнаружено, что у мужчин в группе «Р+» были более высокие  значения ИЛ-6. У женщин средние значения провоспалительных маркеров не отличались. При анализе нейрогуморальных факторов риска было выявлено, что у женщин так же как у мужчин в группе «Р+»  были достоверно более высокие показатели лептина и более низкие показатели адипонектина.

Далее нами для оценки взаимосвязи изучаемых факторов риска с развитием  рестеноза был проведен однофакторный бинарный регрессионный анализ, а также анализ гендерных различий предикторов (таблицы 3 и 4).                                                                                                          

Таблица 3. Данные однофакторного бинарного логистического анализа предикторов наличия рестеноза у мужчин

Было выявлено, что у мужчин наиболее значимую взаимосвязь с рестенозом показал провоспалительный маркер ИЛ-6. Так, в ранее проведенном исследовании у 36 пациентов с ОИМ и стентированием КА  также было доказано, что повышение концентрации ИЛ-6  ассоциировалось с риском рестеноза при проведении контрольной КАГ через 12 месяцев после вмешательства [10].  

Таблица 4. Данные однофакторного бинарного логистического анализа предикторов наличия рестеноза у женщин

Наиболее значимое влияние на развитие рестеноза у женщин в отличие от мужчин оказывал возраст. Доказано, что эстрогены обладают ангиопротективным эффектом. Кроме того, в одном из исследований показано, что 17β-эстрадиол ингибировал пролиферацию и миграцию ГМК сосудов, одного из основных механизмов формирования неоинтимы при рестенозах [3].

Как у мужчин, так и у женщин информативным предиктором рестеноза был показатель эпикардиального ожирения - тЭЖТ. 

Кроме того, у мужчин и у женщин предикторами рестеноза были такие нейрогуморальные факторы, как лептин и адипонектин. Полученные данные ещё раз доказывают важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ожирением именно нейрогуморальной активности висцерального жира, участвующих в том числе и в патогенезе рестеноза [1,6,9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Точность стратификации риска развития рестенозов после ЧКВ у больных ИБС нередко зависит от степени изученности предоперационной клинической ситуации у больного. Пол, возраст, степень выраженности метаболических нарушений, а также наличие ассоциированных состояний, в том числе ожирения, метаболического синдрома и многих других может значимо увеличивать этот риск. Как у мужчин, так и у женщин с общим ожирением значимое влияние на развитие рестеноза оказывали степень эпикардиального ожирения, гиперлептинемия и гипоадипонектинемия. Основными факторами дополнительного риска рестеноза у женщин был возраст, а у мужчин - провоспалительная активность плазмы. На наш взгляд, врач должен информировать пациента о риске осложнений. Отсутствие готовности и мотивированности пациентов с высоким риском развития рестенозов на обязательную коррекцию факторов риска, регулярный прием двойной антиагрегантной терапии, адекватной дозы статинов и других препаратов может поставить вопрос о целесообразности вмешательства. Полученные нами данные позволяют рекомендовать ввести в протоколы дооперационного обследования больных изученные нами критерии дополнительного риска рестенозов как у женщин, так и мужчин.

Рецензенты:

• Попова Марина Алексеевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры».
• Петрова Марина Михайловна, д.м.н., профессор, проректор по НЗ, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный  медицинский университет им. профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Библиографическая ссылка