Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Панков И.О. 1 Рябчиков И.В. 1 Нагматуллин В.Р. 1
1 Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань, Россия
В Центре травматологии Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан в 2000-2012 г.г. находились на лечении 145 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава. Всем пациентам произведен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Изучены результаты лечения у 136 из 145 пациентов. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов. В подавляющем большинстве случаев достигнуты положительные исходы лечения. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию переломов и является наиболее щадящим методом оперативного лечения. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации является методом выбора при данной категории повреждений и может быть применен при различных типах переломов области коленного сустава.
переломы области коленного сустава
чрескостный остеосинтез
аппарат внешней фиксации
1. Витюгов И.А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И.А. Витюгов, В.С. Степанов // Ортопед. травматол. - 1979. - № 7. - С. 7-12.
2. Голубев В.Г. Тактика лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей с использованием метода чрескостного остеосинтеза / В.Г. Голубев, С.М. Путянин, Д.Ю. Шестаков // Новые технологии в медицине : сб. научных трудов. - Курган, 2000. - Ч. 1. ‒ С. 61.
3. Городниченко А.И. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с применением артроскопии / А.И. Городниченко [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. ‒ С. 83-84.
4. Литвина Е.А. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у больных с сочетанной и множественной травмой / Е.А. Литвина [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. - 2005. - № 4. - С. 3-8.
5. Маттис Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий : метод. рекомендации. - М., 1983. - 12 с.
6. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава // Гений ортопедии. - 1996. - № 1. - С. 71-73.
7. Оганесян О.В. Восстановление поврежденных компонентов сустава с использованием шарнирно-дистракционного аппарата // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С. 68-70.
8. Путятов С.М. Лечение переломов плато большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.М. Путятов, Д.Ю. Шестаков, В.Г. Голубев // Вестник травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. - 2002. - № 4. - С. 17-23.
9. Швед С.И. Способ лечения переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, Г.Е. Карагодин, В.К. Носков // Ортопед. травматол. - 1986. - № 2. - С. 42-43.
10. Lundy D.W. Floating Knee Injuries: Ipsilateral fractures of the Femur and Tibia / D.W. Lundy, K.D. Johnson // J. Am. Acad. Orthop. Surg. ‒ 2001. - V. 9 (4). - P. 238-245.
11. Volpin G. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-Term Results / G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Stein // J. Bone Joint Surg. ‒ 1990. - V. 72B (4). - P. 634-638.
Введение

Переломы области коленного сустава относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6,1% всех переломов нижних конечностей и от 4,0 до 12,0% всех внутрисуставных переломов [9]. Большинство авторов отмечает значительно большую частоту переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости по сравнению с переломами дистального отдела бедра [4; 7].

Лечение таких переломов представляет трудную задачу. Осложнения и неудовлетворительные исходы, по данным различных авторов, составляют свыше 50,0% [1; 2; 6; 10; 11]. Выход на инвалидность достигает 34,8% [6].

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в настоящее время является методом выбора при лечении внутрисуставных переломов области коленного сустава, так как позволяет произвести точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивает стабильную фиксацию на период консолидации [2; 3; 8; 9].

Материалы и методы исследования

В отделении травматологии ГУ «Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» - в настоящее время отделение травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ - разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при различных типах внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, позволяющие улучшить исходы лечения.

Компоновка аппарата зависит от типа перелома, степени смещения и величины отломков, вида оперативного вмешательства и, как правило, включает две или три кольцевые опоры комплекта Илизарова и один или два подвижных репозиционных узла. Каждый узел состоит из дуговой опоры с кронштейнами, которая устанавливается на кольцевой опоре в области поврежденных мыщелков с возможностью перемещения в трех плоскостях.

 В отделении травматологии центра в 2000-2012 гг. находились на лечении 145 пациентов с различными типами внутрисуставных переломов области коленного сустава. Женщин 62, мужчин 83. Повреждения левого коленного сустава отмечены у 80, правого - у 65 пациентов.

При поступлении проводилась оценка общего состояния пациента, а также клинико-рентгенологическое исследование поврежденного коленного сустава. В процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдений применялись клинический и рентгенологический (включая компьютерную томографию) методы исследования.

Основные принципы оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава

Операция чрескостного остеосинтеза выполнялась на операционном ортопедическом столе. Обезболивание - центральная сегментарная блокада. По достижении обезболивающего эффекта производилась артроскопия с промыванием и ревизией коленного сустава. Далее на ортопедическом столе осуществлялась тракция вдоль оси нижней конечности с целью репозиции и устранения грубых смещений отломков, что контролировалось рентгенографией коленного сустава в стандартных проекциях. При этом по достижении репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей применялся закрытый чрескостный остеосинтез (ЧКОС) аппаратом внешней фиксации. В случае безуспешности закрытой репозиции (в 36 случаях переломов мыщелков большеберцовой кости) применялось открытое оперативное вмешательство, обеспечивающее устранение всех видов смещений, после чего через мыщелки бедренной и большеберцовой костей проводились спицы с упорами, а также в них вводились винты-стержни Шанца, обеспечивающие плотную коаптацию фрагментов, а также оптимальную стабильность фиксации. В основные отломки бедренной или большеберцовой кости вводили аналогичные винты-стержни Шанца, которые закреплялись на опорах аппарата внешней фиксации. Опоры соединялись между собой резьбовыми стержнями.

При переломах мыщелков бедренной кости после достижения предварительной репозиции перелома в бедренную кость на уровне границы верхней и нижней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца (или применялась комбинация спиц и винтов) и закреплялись в двух кольцевых или дуговых опорах аппарата. В проксимальный метафиз или в верхнюю треть диафиза большеберцовой кости вводились аналогичные винты Шанца или также применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в дистальной опоре аппарата внешней фиксации. Все опоры соединялись попарно резьбовыми стержнями. В поврежденный мыщелок бедренной кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне в опоре подвижного репозиционного узла, который устанавливался на промежуточной опоре аппарата. Перемещениями по винту Шанца в опоре подвижного репозиционного узла достигалась окончательная репозиция отломка мыщелка и коаптация по плоскости перелома. По достижении репозиции через мыщелки бедренной кости со стороны поврежденного фрагмента проводилась спица с упором и закреплялась на опоре аппарата. Проведением этой спицы повышалась надежность и стабильность фиксации (рис. 1). Через 1 месяц после операции опора, установленная в области проксимального конца голени, демонтировалась, винты-стержни и спицы удалялись, что обеспечивало возможность начала ранних активных движений в коленном суставе.

Рис. 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелка бедренной кости.

При полифрагментарных переломах мыщелков бедренной кости отличие компоновки аппарата внешней фиксации заключалось в установке двух репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков.

Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3 месяца.

При переломах мыщелков большеберцовой кости по достижении репозиции в бедренную кость на уровне н/3 диафиза вводились винты-стержни Шанца, в большеберцовую кость на уровне верхней и границы верхней и средней трети диафиза вводились аналогичные винты-стержни Шанца или применялась комбинация спиц и винтов, которые закреплялись в опорах аппарата. Опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. В поврежденный мыщелок большеберцовой кости вводили винт-стержень Шанца и закрепляли на кронштейне, установленном на опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями по винту-стержню репозиционного узла достигалась точная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. После завершения репозиции через мыщелки большеберцовой кости во встречном направлении проводили спицы с упорами, которые закрепляли на опоре аппарата, установленной в области проксимального метафиза большеберцовой кости. Проведением этих спиц повышалась стабильность фиксации перелома.

При незначительных смещениях отломка мыщелка с учетом репозиции и высокой стабильности остеосинтеза фиксацию коленного сустава мы не осуществляли. При этом не исключалась возможность начала ранних активных движений в суставе.

При полифрагментарных переломах проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (Т1-V1-Y-образные переломы) разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации обеспечивала достижение точной репозиции и стабильной фиксации каждого из поврежденных мыщелков. Особенностью являлась установка двух подвижных репозиционных узлов на каждом из поврежденных мыщелков большеберцовой кости. В смещенные фрагменты вводились винты-стержни Шанца и закреплялись в кронштейнах соответствующих репозиционных узлов. Перемещениями по винтам репозиционных узлов достигалась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей (рис. 2). Срок лечения в аппарате составлял 2,5-3,5 месяца.

Рис. 2. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах мыщелков большеберцовой кости.

В случаях значительных по величине вдавливаний мыщелка, а также оскольчатых импрессионно-компрессионных переломов, когда закрытая репозиция перелома на операционном ортопедическом столе оказывалась безуспешной, нами применялось открытое оперативное вмешательство. Под визуальным контролем производилась репозиция с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и костной аутопластикой дефекта мыщелка большеберцовой кости. Через мыщелки большеберцовой кости с учетом установленного аутотрансплантата проводились спицы с упорами во встречных направлениях и фиксировались в опоре аппарата. В мыщелки бедренной кости и большеберцовую кость на уровне границы верхней и средней трети диафиза вводились винты-стержни Шанца, которые закреплялись в кронштейнах на соответствующих опорах. Все опоры попарно соединялись резьбовыми стержнями. Осуществлялся монтаж трехсекционного аппарата внешней фиксации. Сроки фиксации аппаратом составляли в среднем 2,5 месяца.

Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решался индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического исследования. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо строгое выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая дозированную, все возрастающую нагрузку, которая может быть доведена до полной в течение 4-8 недель, а также раннюю функцию суставов конечности. Клинико-рентгенологический контроль проводится после демонтажа аппарата и далее до исхода лечения не реже 1 раза в 1,5-2 месяца.

Клинический пример.

Пациент Р., 1960 г.р., история болезни № 4564, находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 24.11. по 21.12.2000 г. Упал на область правого коленного сустава. Диагноз: закрытый внутрисуставной импрессионно-компрессионный перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. 01.12.2000 г. произведена операция - артроскопия правого коленного сустава, открытая репозиция перелома с костной аутопластикой дефекта наружного мыщелка, ЧКОС аппаратом внешней фиксации. Репозиция перелома с устранением всех видов смещений достигнута на операционном столе. Аппарат внешней фиксации демонтирован, снят 20.02.2001 г. Проведены курсы восстановительного лечения в стационаре. Контрольные осмотры в динамике в течение 1,5 лет и на сроках 3, 4, 7 и 10 лет после операции. Жалоб не предъявляет. Активность и трудоспособность восстановлены. Движения в коленном суставе в полном объеме. На контрольных рентгенограммах имеет место незначительное сужение суставной щели коленного сустава (рис. 3 а, б, в, г). Исход лечения оценен как хороший.

                          

а)                                                                                          б)

            

 в)                                                              г)

Рис. 3. Рентгенограммы и фотографии пациента Р., 1960 г.р., и/б № 4564 с переломом наружного мыщелка правой большеберцовой кости: а - до операции; б - в процессе лечения аппаратом внешней фиксации; в, г - исход лечения через 9 лет после операции.

Результаты лечения и их обсуждение

Проведен анализ лечения 136 пациентов с переломами области коленного сустава, из них пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков бедренной кости 24, с переломами мыщелков большеберцовой кости - 112. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет с момента операции.

Нами применялась комплексная клинико-рентгенологическая оценка исходов лечения [5], а также оценка качества жизни, обусловленного здоровьем.

Результаты лечения переломов области коленного сустава приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Результаты лечения переломов области коленного сустава

№ п/п

Вид перелома

Оценка результата

Всего

Отл.

Хор.

Удовл.

Неудовл.

1.

Переломы мыщелков бедренной кости

6

14

4

-

24

2.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

42

56

12

2

 112

 

Итого переломов

48

70

16

2

136

Как следует из данных таблицы, из всех внутрисуставных переломов области коленного сустава отличные исходы достигнуты при лечении 48 (35,3%), хорошие - при лечении 70 (51,5%), удовлетворительные - при лечении 16 (11,8%) и неудовлетворительные - при лечении 2 (1,5%) пациентов.

Анализ результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами области коленного сустава показал, что исходы зависят от вида и тяжести повреждения, качества и точности репозиции с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Наибольшее число удовлетворительных, а также неудовлетворительные результаты получены при полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, что определялось тяжестью повреждений с массивными разрушениями суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения 136 пациентов с различными видами и типами внутрисуставных переломов области коленного сустава показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Во всех случаях репозиция достигалась на операционном столе. Отличные и хорошие результаты отмечены в 118 из 136 случаев переломов, что составило 86,8%. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при внутрисуставных переломах области коленного сустава.

Рецензенты

  • Ибрагимов Якуб Хамзинович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.
  • Скворцов Алексей Петрович, д.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «КГМА» Минздравсоцразвития России, г. Казань.

Библиографическая ссылка

Панков И.О., Рябчиков И.В., Нагматуллин В.Р. НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7019 (дата обращения: 20.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074