Оперативное лечение повреждений позвоночника совершенствуется год от года [1; 2]. Так, появившийся в 80-е годы прошлого столетия метод внеочагового остеосинтеза позвоночника при его повреждениях и заболеваниях стал практически на два десятилетия единственным эффективным способом оперативного лечения [3]. Однако при его применении возникает ряд серьезных осложнений, приводящих к развитию неудовлетворительных результатов. К ним относятся нагноения (поверхностные и глубокие), перелом металлоконструкций, формирование вторичной кифотической деформации и другие [4; 5]. Решение вопроса о путях их профилактики и прогнозирования стало целью данного исследования.
Материал и методы исследования
В группу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб», вошел 181 больной, из них мужчин - 119 (65,7%), женщин - 62 (33,3%).
Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th6 - 1 больной (0,54%); Th8 - 1 (0,54%); Th9 - 4 (2,2%); Th10 - 3 (1,64%); Th11 - 6 (3,3%); Th12 - 19 (10,4%); L1 - 64 (35,1%); L2 - 34 (18,6%); L3 - 20 (10,9%); L4 - 6 (3,3%); L5 - 4 (2,2%); повреждения 2 и более позвонков - 22 (12,2%). Совершенно очевидным является преобладание повреждений нижне-грудных и верхне-поясничных позвонков, формирующих так называемый переходный отдел позвоночника.
На момент получения травмы возраст больных составлял от 15 до 62 лет.
Распределение повреждений позвонков в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 1.
Таблица 1 - Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с неосложненными переломами позвоночника
Повреждения типа А |
Повреждения типа В |
Повреждения типа С |
|||
Тип |
Количество пациентов |
Тип |
Количество пациентов |
Тип |
Количество пациентов |
А.1.1 |
5 |
В.1.2.1. |
2 |
С.1.3. |
2 |
А.1.2.1. |
34 |
В.2.1. |
- |
С.2.1.7. |
1 |
А.1.2.3. |
2 |
В.2.3 |
2 |
С.3.1. |
3 |
А.2.1.1. |
2 |
В.2.3.1. |
79 |
- |
- |
А.2.3.1. |
7 |
В.2.3.2. |
2 |
- |
- |
А.2.1. |
3 |
В.3.3. |
1 |
- |
- |
А.2.3. |
21 |
В.3.2. |
2 |
- |
- |
А.3.2. |
2 |
- |
- |
- |
- |
А.3.3.1. |
11 |
- |
- |
- |
- |
Жалобы на боль в области перелома предъявляли 100% пациентов, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки») отмечено у 85% больных, симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Симптомы натяжения Ласега и Казакевича положительны у 85% больных.
Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 96 случаях (53%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.
По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 11 лет полученные неудовлетворительные результаты и осложнения можно разделить следующим образом:
- переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора - 40 случаев (22%);
- замедленная консолидация отмечалась у 26 больных (14,3%);
- воспаление мягких тканей, носившее поверхностный характер, однако повлекшее за собой удаление стержня - 24 (13,2%);
- мальпозиция стержней (выход резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги позвонка) - 10 (5,5%);
- наличие кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции - 9 (5%);
- глубокие воспалительные процессы - 4 (2,2%), из них: абсцесс - 1 (0,55%); флегмона - 1 (0,55%); серозный менингит - 1 (0,55%); нагноившаяся гематома - 1 (0,55%).
Из 40 пациентов со сломанными стержнями у 28 был сломан 1 стержень; у 9 - 2; у 3 - 3.
Из них у 17 (42,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 9,3% от общего числа пациентов) пациентов проведено одноэтапное оперативное лечение, у 23 (57,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 12,7% от общего числа пациентов) - вторым этапом произведен передний спондилодез.
Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число переломов стержней больше, чем в группе одноэтапного лечения. Интересно, что из трех пациентов с переломами 3 стержней у двоих был выполнен спондилодез.
Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 8 (20%), мужчин 32 (80%), причем все три пациента с переломами 3 стержней - мужчины (рис. 1, 2). Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 6 пациентов.
Наличие кифотической деформации позвоночника за счет клиновидной деформации сломанного позвонка отмечено у 9 больных (5% от общего числа пациентов). При этом после одноэтапного лечения данное осложнение отмечено у 7 пациентов (3,8% от общего числа пациентов; 8,2% от общего числа пациентов после одноэтапного оперативного лечения) - у 3 - переломы стержней, у 4 - конструкция была стабильной. Наличие кифотической деформации позвоночника у больных после двухэтапного лечения отмечено в 2 случаях (1,1% от общего числа пациентов; 2,0% от числа пациентов после двухэтапного оперативного лечения).
Рис. 1. Клиновидная деформация позвонка, кифотическая деформация переходного отдела позвоночника.
Рис. 2. Определяется перелом 3 резьбовых стержней, деформация не устранена.
В одном клиническом случае кифотическая деформация позвоночника и симптом «пуговки» за счет выстоящего остистого отростка были настолько выражены, что решением проблемы стала операция резекции остистого отростка L3.
Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число кифотических деформаций меньше, чем в группе одноэтапного лечения.
У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с поверхностным или глубоким воспалением в области металлоконструкций аппарата внешней фиксации.
В группу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб», вошло 39 больных, из них мужчин - 21 (53,8%), женщин - 18 (46,2%).
Возраст пациентов на момент травмы составлял от 18 до 56 лет.
Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th9 - 1 больной (2,5%); Th10 -1 (2,5%); Th12 - 3 (7,7%); L1 - 13 (33,3%); L2 - 11 (28,2%); L3 - 6 (15,3%); L4 - 2 (5,1%); повреждения 2 позвонков - 2 (5,1%).
Распределение повреждений позвонков в группе пациентов с осложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с осложненными переломами позвоночника
Повреждения типа А |
Повреждения типа В |
Повреждения типа С |
|||
Тип |
Количество пациентов |
Тип |
Количество пациентов |
Тип |
Количество пациентов |
А.1.1 |
1 |
В.2.3.1. |
19 |
С.1.1. |
1 |
А.1.2.1. |
2 |
В.2.3.2. |
4 |
С.3.1 |
3 |
А.2.3. |
1 |
- |
- |
С.3.2. |
1 |
А.3.3.1. |
7 |
- |
- |
- |
- |
Жалобы на боль в области перелома предъявляли 100% пациентов, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки»), симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Неврологическая симптоматика представлена нижней параплегией - 3 больных (7,7%), нарушением функции тазовых органов - 2 (5,1%), выраженным корешковым синдромом - 13 (33,3%), сдавление корешков «конского хвоста» - 5 (12,8%), нижним монопарезом - 1 (2,56%), миелопатией различной степени - 13 (33,3%), ушибом спинного мозга - 2 (5,1%).
По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт 2-3 и более степеней обнаружен у всех пациентов.
Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 31 случае (79,5%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.
По итогам обследования пациентов с осложненными переломами в сроки до 11 лет полученные результаты можно разделить следующим образом:
- переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора - 15 случев (38,4%);
- замедленная консолидация отмечалась у 10 больных (25,6%);
- воспаление мягких тканей, носившее поверхностный характер, однако повлекшее за собой удаление стержня - 9 (23%);
- мальпозиция стержней (выход резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги позвонка) - 2 (5,1%);
- наличие кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции - 2 (5,1%);
- глубокие воспалительные процессы - 4 (10,2%):
из них абсцесс - 1 (2,5%);
спондилит - 2 (5,1%);
псоит - 1 (2,5%).
В группе больных с осложненными повреждениями из 15 пациентов со сломанными стержнями у 10 был сломан 1 стержень; у 4 - 2; у 1 - 3 .
При этом у всех пациентов с переломами резьбовых стержней произведен передний спондилодез. Сохраняется тенденция, обозначившаяся в группе пациентов с неосложенными переломами позвоночника, то есть, несмотря на восстановление переднего опорного комплекса, имеющиеся нагрузки приводят к перелому металлоконструкций.
Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 10 (66,6%), мужчин 5 (33,3%), при этом единственный пациент с переломами 3 стержней - мужчина. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 2 пациентов (рис. 3-6). Формированию деформации не помешало и наличие переднего спондилодеза у этих пациентов.
У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с воспалением (поверхностным или глубоким) в области аппарата внешней фиксации. У 2 пациентов (5,1%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров.
Результаты исследования и их обсуждение
Важным моментом в анализе результатов проведенного лечения является определение средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения.
Все пациенты прошли однократную госпитализацию, что связано с необходимостью проведения одно- или двухэтапного оперативного лечения. Повторная госпитализация обычно проводилась для демонтажа аппарата внешней фиксации. Третья и последующие госпитализации своей целью имели проведение реабилитационных мероприятий в виде курса консервативной терапии.
Так, в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника двукратная госпитализация встречалась в 159 случаях (87,3%). Многократная госпитализация (более 2 раз) встречалась в общей сложности в 35 случаях (19,2%), из них четырехкратная - в 4 (2,2%), пятикратная - в 2 (1,08%). В одном случае третья госпитализация была связана с необходимостью проведения оперативного лечения - резекции выстоящего остистого отростка, явившегося следствием значительной вторичной кифотической деформации позвоночника. Во всех остальных случаях основанием для проведения госпитализаций стало консервативное лечение вертеброгенного болевого синдрома как следствия перенесенной травмы и формирования посттравматического остеохондроза.
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при первой госпитализации составила 54,35 суток; второй - 26,46; третьей - 38,06. У 8 (4,4%) пациентов длительность первой госпитализации превысила 100 суток, а максимальное значение составило 155 дней.
|
|
Рис. 3. Оскольчатый перелом позвонка, кифотическая деформация позвоночника. |
Рис. 4. Произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, передний спондилодез. Все виды деформаций устранены.
|
|
|
Рис. 5. Демонтаж аппарата внешней фиксации, достигнутая коррекция деформации сохраняется. |
Рис. 6. Через 1 год произошло рассасывание трансплантата, рецидив деформации позвоночника. |
Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре при двукратной госпитализации составила 84,5, при трехкратной госпитализации - 125,41.
В группе пациентов с осложненными переломами позвоночника двукратная госпитализация встречалась в 37 случаях (94,8%). Многократная госпитализация (более 2 раз) встречалась в общей сложности в 14 случаях (35,9%), из них четырехкратная - в 3 (7,7%), пятикратная - в 1 (2,56%).
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при первой госпитализации составила 67,39 суток; второй - 24,02; третьей - 23,42. При этом у 5 (12,8%) пациентов длительность первой госпитализации превысила 100 суток, а максимальное значение составило 152 дня. В одном случае (2,56%) длительность второй госпитализации составила 130 суток.
Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре при двукратной госпитализации составила 92 дня, при трехкратной госпитализации - 127,6 дней.
Сравнение основных полученных показателей представлено в таблице 3.
Таблица 3 - Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника
Показатель |
Неосложненные переломы |
Осложненные переломы |
Перелом стержней |
22% |
38,4% |
Замедленная консолидация |
14,3% |
25,6% |
Поверхностное воспаление мягких тканей |
13,2% |
23% |
Глубокие воспалительные процессы (флегмона, абсцесс, спондилит) |
2,2% |
10,2% |
Мальпозиция стержней |
5,5% |
5,1% |
Остаточная кифотическая деформация |
5% |
5,1% |
Кратность госпитализаций
|
87,3% 19,2% 2,2% 1,08% |
94,8% 35,9% 7,7% 2,56% |
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре
|
54,35 26,46 38,06 |
67,39 24,02 23,42 |
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре
|
84,5 125,41 |
92 127,6 |
Длительность первой госпитализации свыше 100 суток |
4,4% |
12,8% |
Выделенные в таблице показатели группы осложненных повреждений значительно превышают таковые у больных с неосложненными повреждениями.
Для осмысления причин неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов); отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка. К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых стержней вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых стержней, не соответствующих (как в сторону увеличения, так и уменьшения) максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового стержня. Также следует выделять воспалительные осложнения - в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона); спондилит, менингит и миелиты.
Переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора стали наиболее частым осложнением. Во избежание ситуаций, связанных с техническими недостатками металлоконструкций, предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Профилактика переломов конструкции заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. Тем не менее тот факт, что у пациентов с выполненным передним спондилодезом переломы стержней конструкции встречаются чаще, чем без спондилодеза, требует тщательного осмысления. Эту ситуацию невозможно объяснить длительной фиксацией позвоночника аппаратом, так как сроки фиксации при проведенном спондилодезе практически в два раза меньше таковых в группе одноэтапного лечения. Возможно лишь одно объяснение данной ситуации - это менее строгий ортопедический режим у данной категории пациентов. Вместе с этим осложнением следует рассматривать и формирование вторичной послеоперационной кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, встретившейся в исследовании в 5% случаев. Тот факт, что кифотическая деформация преобладала в группе пациентов, получивших одноэтапное оперативное лечение, укладывается в общепринятую концепцию 360º спондилодеза, как наиболее эффективного способа фиксации позвоночника.
Замедленная консолидация отмечалась у 14,3% и 25,6% пациентов в группах, и в ее основе лежат особенности иммунологической реактивности организма. Нами предложен «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» (Патент Российской Федерации 2331888), позволяющий снижать риск возникновения или предупреждать развитие данного вида осложнения.
Проведение стержней мимо анатомических ориентиров, встретившееся в 5% случаев, нами расценивается как погрешность оперативного приема и профилактируется путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Так, нами предложены «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 84212) и «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 92611). Применение данных устройств позволяет избежать мальпозиции стержней.
На наш взгляд, ведение пациента в послеоперационном периоде должно быть индивидуализировано, начало нагрузок должно быть связано не со стандартными средними сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации.
Выводы
- Для оптимизации исходов оперативного лечения неосложненных переломов позвоночника методом внеочагового остеосинтеза (как одно-, так и двухэтапного) необходимо применять комплекс мер, направленных на прогнозирование вероятных осложнений и их организационную и хирургическую профилактику.
- При сохранении клиновидной деформации позвонка более 1/4 высоты тела позвонка, в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации, необходимо проведение переднего спондилодеза.
- Применение второго этапа оперативного лечения - переднего спондилодеза позволяет эффективно профилактировать возникновение вторичной кифотической деформации.
- Для профилактики замедленной консолидации и воспаления мягких тканей необходимым является широкое применение иммунологического мониторинга.
Рецензенты
- Стэльмах Константин Константинович, доктор медицинских наук, научный руководитель отдела травматологии ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург.
- Белокрылов Николай Михайлович, доктор медицинских наук, главный детский травматолог-ортопед Пермского края, заведующий отделением детской ортопедии МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье», г. Пермь.
Библиографическая ссылка
Бердюгин К.А., Чертков А.К., Климов М.Е., Бердюгина О.В., Новицкая Е.В., Макурин С.А. ВНЕОЧАГОВЫЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА. ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 5. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6942 (дата обращения: 06.12.2024).