Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бердюгин К.А. 1 Чертков А.К. 2 Климов М.Е. 1 Бердюгина О.В. 1 Новицкая Е.В. 2 Макурин С.А. 2

---

1 ФБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России», Екатеринбург, Россия

2 ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Екатеринбург, Россия

Лечение переломов позвоночника – одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Врачи нескольких специальностей – травматологи, ортопеды, нейрохирурги, специалисты восстановительной терапии заинтересованы в положительном эффекте лечения. В данном исследовании представлен анализ неудовлетворительных результатов и осложнений внеочагового остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации. Были изучены результаты оперативного лечения 220 пациентов с неосложненными и осложненными переломами позвоночника на протяжении 12 лет. Выявлены следующие ошибки и осложнения: переломы металлофиксаторов с неудаленными из кости фрагментами стержней, проведение стержней мимо анатомических ориентиров, кифотическая деформация позвоночника, рецидив клиновидной деформации позвонка после удаления металлофиксатора. Применение комплексной системы профилактики указанных ошибок и осложнений позволяет оптимизировать исходы оперативного лечения данной категории больных.

Статья в формате PDF

4141 KB

перелом позвоночника

остеосинтез позвоночника

аппарат внешней фиксации

неудовлетворительный результат

навигация

1. Афаунов А.А. Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника / А.А. Афаунов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (49). - С. 73-74.

2. Баймагамбетов Ш.А. Отдаленные результаты хирургического лечения переломов позвоночника // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18-19 ноября 2008 г. - Курган : РНЦ «ВТО», 2008. - С. 20-21.

3. Лавруков А.М. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника / А.М. Лавруков, А.Б. Томилов. - Екатеринбург : Изд-во УрО РАН, 2002. - 206 с.

4. Прудникова О.Г. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при коррекции посттравматических деформаций позвоночника / О.Г. Прудникова, А.Т. Худяев, П.И. Коваленко // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (49). - С. 105-106.

5. Поздние воспалительные осложнения после инструментальной стабилизации при травматических повреждениях позвоночника / А.А. Каримов [и др.] // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, 22-25 июня 2009 г. - Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2009. - С. 120.

Оперативное лечение повреждений позвоночника совершенствуется год от года [1; 2]. Так, появившийся в 80-е годы прошлого столетия метод внеочагового остеосинтеза позвоночника при его повреждениях и заболеваниях стал практически на два десятилетия единственным эффективным способом оперативного лечения [3]. Однако при его применении возникает ряд серьезных осложнений, приводящих к развитию неудовлетворительных результатов. К ним относятся нагноения (поверхностные и глубокие), перелом металлоконструкций, формирование вторичной кифотической деформации и другие [4; 5]. Решение вопроса о путях их профилактики и прогнозирования стало целью данного исследования.

Материал и методы исследования

В группу пациентов с неосложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб», вошел 181 больной, из них мужчин - 119 (65,7%), женщин - 62 (33,3%).

Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th6 - 1 больной (0,54%); Th8 - 1 (0,54%); Th9 - 4 (2,2%); Th10 - 3 (1,64%); Th11 - 6 (3,3%); Th12 - 19 (10,4%); L1 - 64 (35,1%); L2 - 34 (18,6%); L3 - 20 (10,9%); L4 - 6 (3,3%); L5 - 4 (2,2%); повреждения 2 и более позвонков - 22 (12,2%). Совершенно очевидным является преобладание повреждений нижне-грудных и верхне-поясничных позвонков, формирующих так называемый переходный отдел позвоночника.

На момент получения травмы возраст больных составлял от 15 до 62 лет.

Распределение повреждений позвонков в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с неосложненными переломами позвоночника

Жалобы на боль в области перелома предъявляли 100% пациентов, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки») отмечено у 85% больных, симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Симптомы натяжения Ласега и Казакевича положительны у 85% больных.

Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 96 случаях (53%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.

По итогам обследования пациентов в сроки от 1 до 11 лет полученные неудовлетворительные результаты и осложнения можно разделить следующим образом:

• переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора - 40 случаев (22%);
• замедленная консолидация отмечалась у 26 больных (14,3%);
• воспаление мягких тканей, носившее поверхностный характер, однако повлекшее за собой удаление стержня - 24 (13,2%);
• мальпозиция стержней (выход резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги позвонка) - 10 (5,5%);
• наличие кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции - 9 (5%);
• глубокие воспалительные процессы - 4 (2,2%), из них: абсцесс - 1 (0,55%); флегмона - 1 (0,55%); серозный менингит - 1 (0,55%); нагноившаяся гематома - 1 (0,55%).

Из 40 пациентов со сломанными стержнями у 28 был сломан 1 стержень; у 9 - 2; у 3 - 3.

Из них у 17 (42,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 9,3% от общего числа пациентов) пациентов проведено одноэтапное оперативное лечение, у 23 (57,5% от общего числа пациентов со сломанными стержнями; 12,7% от общего числа пациентов) - вторым этапом произведен передний спондилодез.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число переломов стержней больше, чем в группе одноэтапного лечения. Интересно, что из трех пациентов с переломами 3 стержней у двоих был выполнен спондилодез.

Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 8 (20%), мужчин 32 (80%), причем все три пациента с переломами 3 стержней - мужчины (рис. 1, 2). Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 6 пациентов.

Наличие кифотической деформации позвоночника за счет клиновидной деформации сломанного позвонка отмечено у 9 больных (5% от общего числа пациентов). При этом после одноэтапного лечения данное осложнение отмечено у 7 пациентов (3,8% от общего числа пациентов; 8,2% от общего числа пациентов после одноэтапного оперативного лечения) - у 3 - переломы стержней, у 4 - конструкция была стабильной. Наличие кифотической деформации позвоночника у больных после двухэтапного лечения отмечено в 2 случаях (1,1% от общего числа пациентов; 2,0% от числа пациентов после двухэтапного оперативного лечения).

Рис. 1. Клиновидная деформация позвонка, кифотическая деформация переходного отдела позвоночника.

Рис. 2. Определяется перелом 3 резьбовых стержней, деформация не устранена.

В одном клиническом случае кифотическая деформация позвоночника и симптом «пуговки» за счет выстоящего остистого отростка были настолько выражены, что решением проблемы стала операция резекции остистого отростка L3.

Таким образом, обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов с выполненным спондилодезом число кифотических деформаций меньше, чем в группе одноэтапного лечения.

У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с поверхностным или глубоким воспалением в области металлоконструкций аппарата внешней фиксации.

В группу пациентов с осложненными переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, прошедших одно- или двухэтапное оперативное лечение с применением аппарата внешней фиксации «Краб», вошло 39 больных, из них мужчин - 21 (53,8%), женщин - 18 (46,2%).

Возраст пациентов на момент травмы составлял от 18 до 56 лет.

Уровни повреждения позвоночника распределились следующим образом: Th9 - 1 больной (2,5%); Th10 -1 (2,5%); Th12 - 3 (7,7%); L1 - 13 (33,3%); L2 - 11 (28,2%); L3 - 6 (15,3%); L4 - 2 (5,1%); повреждения 2 позвонков - 2 (5,1%).

Распределение повреждений позвонков в группе пациентов с осложненными переломами позвоночника по классификации АО представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение переломов позвонков по классификации АО у больных с осложненными переломами позвоночника

Жалобы на боль в области перелома предъявляли 100% пациентов, при осмотре изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза и напряжение длиннейших мышц спины у 100% больных. При пальпации выстояние остистого отростка сломанного позвонка (симптом «пуговки»), симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Неврологическая симптоматика представлена нижней параплегией - 3 больных (7,7%), нарушением функции тазовых органов - 2 (5,1%), выраженным корешковым синдромом - 13 (33,3%), сдавление корешков «конского хвоста» - 5 (12,8%), нижним монопарезом - 1 (2,56%), миелопатией различной степени - 13 (33,3%), ушибом спинного мозга - 2 (5,1%).

По данным КТ или МРТ вертебро-медуллярный конфликт 2-3 и более степеней обнаружен у всех пациентов.

Всем больным первым этапом произведен остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации по описанной ранее методике, в 31 случае (79,5%) вторым этапом произведен передний или передне-боковой спондилодез.

По итогам обследования пациентов с осложненными переломами в сроки до 11 лет полученные результаты можно разделить следующим образом:

• переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора - 15 случев (38,4%);
• замедленная консолидация отмечалась у 10 больных (25,6%);
• воспаление мягких тканей, носившее поверхностный характер, однако повлекшее за собой удаление стержня - 9 (23%);
• мальпозиция стержней (выход резьбового стержня за пределы передней грани позвонка, через верхнюю или нижнюю замыкательную пластинку, латеральнее или медиальнее ножки дуги позвонка) - 2 (5,1%);
• наличие кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции - 2 (5,1%);
• глубокие воспалительные процессы - 4 (10,2%):

из них абсцесс - 1 (2,5%);

спондилит - 2 (5,1%);

псоит - 1 (2,5%).

В группе больных с осложненными повреждениями из 15 пациентов со сломанными стержнями у 10 был сломан 1 стержень; у 4 - 2; у 1 - 3 .

При этом у всех пациентов с переломами резьбовых стержней произведен передний спондилодез. Сохраняется тенденция, обозначившаяся в группе пациентов с неосложенными переломами позвоночника, то есть, несмотря на восстановление переднего опорного комплекса, имеющиеся нагрузки приводят к перелому металлоконструкций.

Женщин среди пациентов с переломами конструкций - 10 (66,6%), мужчин 5 (33,3%), при этом единственный пациент с переломами 3 стержней - мужчина. Сочетание перелома стержней с кифотической деформацией, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, обнаружено у 2 пациентов (рис. 3-6). Формированию деформации не помешало и наличие переднего спондилодеза у этих пациентов.

У всех пациентов замедленная консолидация сочеталась с воспалением (поверхностным или глубоким) в области аппарата внешней фиксации. У 2 пациентов (5,1%) от общего числа больных резьбовые стержни были проведены мимо анатомических ориентиров.

Результаты исследования и их обсуждение

Важным моментом в анализе результатов проведенного лечения является определение средней продолжительности стационарного лечения и количества госпитализаций пациентов в группах с неосложненным и осложненным характером повреждения.

Все пациенты прошли однократную госпитализацию, что связано с необходимостью проведения одно- или двухэтапного оперативного лечения. Повторная госпитализация обычно проводилась для демонтажа аппарата внешней фиксации. Третья и последующие госпитализации своей целью имели проведение реабилитационных мероприятий в виде курса консервативной терапии.

Так, в группе пациентов с неосложненными переломами позвоночника двукратная госпитализация встречалась в 159 случаях (87,3%). Многократная госпитализация (более 2 раз) встречалась в общей сложности в 35 случаях (19,2%), из них четырехкратная - в 4 (2,2%), пятикратная - в 2 (1,08%). В одном случае третья госпитализация была связана с необходимостью проведения оперативного лечения - резекции выстоящего остистого отростка, явившегося следствием значительной вторичной кифотической деформации позвоночника. Во всех остальных случаях основанием для проведения госпитализаций стало консервативное лечение вертеброгенного болевого синдрома как следствия перенесенной травмы и формирования посттравматического остеохондроза.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при первой госпитализации составила 54,35 суток; второй - 26,46; третьей - 38,06. У 8 (4,4%) пациентов длительность первой госпитализации превысила 100 суток, а максимальное значение составило 155 дней.

Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре при двукратной госпитализации составила 84,5, при трехкратной госпитализации - 125,41.

В группе пациентов с осложненными переломами позвоночника двукратная госпитализация встречалась в 37 случаях (94,8%). Многократная госпитализация (более 2 раз) встречалась в общей сложности в 14 случаях (35,9%), из них четырехкратная - в 3 (7,7%), пятикратная - в 1 (2,56%).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре при первой госпитализации составила 67,39 суток; второй - 24,02; третьей - 23,42. При этом у 5 (12,8%) пациентов длительность первой госпитализации превысила 100 суток, а максимальное значение составило 152 дня. В одном случае (2,56%) длительность второй госпитализации составила 130 суток.

Средняя продолжительность нахождения пациентов в стационаре при двукратной госпитализации составила 92 дня, при трехкратной госпитализации - 127,6 дней.

Сравнение основных полученных показателей представлено в таблице 3.

Таблица 3 - Основные показатели, характеризующие группы с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника

Выделенные в таблице показатели группы осложненных повреждений значительно превышают таковые у больных с неосложненными повреждениями.

Для осмысления причин неудовлетворительных результатов следует классифицировать все возможные ошибки и осложнения. К тактическим ошибкам относятся: недооценка плотности фиксируемого (-ых) позвонка (-ов); отступление от биомеханически обоснованного варианта компоновки устройства, недоучтенные индивидуальные особенности позвонка. К техническим ошибкам относятся: проведение резьбовых стержней вне дужек позвонков и выход их за пределы тела позвонка; использование резьбовых стержней, не соответствующих (как в сторону увеличения, так и уменьшения) максимальному поперечному размеру ножек дужек позвонка; многократное формирование канала для резьбового стержня. Также следует выделять воспалительные осложнения - в мягких тканях (свищ, абсцесс, флегмона); спондилит, менингит и миелиты.

Переломы стержней конструкции с неудаленными фрагментами фиксатора стали наиболее частым осложнением. Во избежание ситуаций, связанных с техническими недостатками металлоконструкций, предлагается применение только сертифицированной и лицензированной продукции. Профилактика переломов конструкции заключается в широком использовании переднего спондилодеза. Показанием к нему является наличие клиновидной деформации сломанного позвонка при неэффективном закрытом лигаментотаксисе в сочетании с вертебро-медуллярным конфликтом 2 и более степеней. Тем не менее тот факт, что у пациентов с выполненным передним спондилодезом переломы стержней конструкции встречаются чаще, чем без спондилодеза, требует тщательного осмысления. Эту ситуацию невозможно объяснить длительной фиксацией позвоночника аппаратом, так как сроки фиксации при проведенном спондилодезе практически в два раза меньше таковых в группе одноэтапного лечения. Возможно лишь одно объяснение данной ситуации - это менее строгий ортопедический режим у данной категории пациентов. Вместе с этим осложнением следует рассматривать и формирование вторичной послеоперационной кифотической деформации, значимо влияющей на изменение оси позвоночника в боковой проекции, встретившейся в исследовании в 5% случаев. Тот факт, что кифотическая деформация преобладала в группе пациентов, получивших одноэтапное оперативное лечение, укладывается в общепринятую концепцию 360º спондилодеза, как наиболее эффективного способа фиксации позвоночника.

Замедленная консолидация отмечалась у 14,3% и 25,6% пациентов в группах, и в ее основе лежат особенности иммунологической реактивности организма. Нами предложен «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений в травматологии и ортопедии» (Патент Российской Федерации 2331888), позволяющий снижать риск возникновения или предупреждать развитие данного вида осложнения.

Проведение стержней мимо анатомических ориентиров, встретившееся в 5% случаев, нами расценивается как погрешность оперативного приема и профилактируется путем тщательного планирования оперативного лечения каждого пациента, не по стандартным схемам, а с учетом анатомо-физиологических особенностей поврежденного позвоночного двигательного сегмента. Так, нами предложены «Устройство для введения винтов для транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 84212) и «Устройство для проведения резьбовых винтов при транспедикулярной фиксации позвонков» (Патент Российской Федерации на полезную модель 92611). Применение данных устройств позволяет избежать мальпозиции стержней.

На наш взгляд, ведение пациента в послеоперационном периоде должно быть индивидуализировано, начало нагрузок должно быть связано не со стандартными средними сроками наступления консолидации, а с особенностями пластических процессов в каждом отдельном случае. Несанкционированные же лечащим врачом попытки ходьбы, сидения, прекращения фиксации корсетом и выполнение физических нагрузок должны быть предупреждаемы четкими инструкциями лечащего врача, зафиксированными в медицинской документации.

Выводы

1. Для оптимизации исходов оперативного лечения неосложненных переломов позвоночника методом внеочагового остеосинтеза (как одно-, так и двухэтапного) необходимо применять комплекс мер, направленных на прогнозирование вероятных осложнений и их организационную и хирургическую профилактику.
2. При сохранении клиновидной деформации позвонка более 1/4 высоты тела позвонка, в условиях остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации, необходимо проведение переднего спондилодеза.
3. Применение второго этапа оперативного лечения - переднего спондилодеза позволяет эффективно профилактировать возникновение вторичной кифотической деформации.
4. Для профилактики замедленной консолидации и воспаления мягких тканей необходимым является широкое применение иммунологического мониторинга.

Рецензенты

• Стэльмах Константин Константинович, доктор медицинских наук, научный руководитель отдела травматологии ФГУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина Минздравсоцразвития РФ», г. Екатеринбург.
• Белокрылов Николай Михайлович, доктор медицинских наук, главный детский травматолог-ортопед Пермского края, заведующий отделением детской ортопедии МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье», г. Пермь.

Библиографическая ссылка