Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ ПРИ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ

Cидоров И.А. 1 Зыятдинов К.Ш. 2 Добров А.В. 1 Cидорова О.А. 1 Белопухов В.М. 2
1 ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г.Чебоксары
2 ФГБОУ ВПО «Казанская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Казань
В работе представлены результаты лечения двух групп больных с гипо-, анергическим течением тяжелой флегмоны лица и шеи, у которых число лейкоцитов в периферической крови не превышало верхнего значения региональных референсных значений, составляющего 6400 в 1 мкл. В первой группе использована традиционная схема лечения. В комплекс лечения второй группы добавлен рекомбинантный IL-1β – беталейкин. Включение цитокинотерапии – рекомбинантного IL-1β – в схему лечения больных c тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) лица и шеи привело к изменению динамики показателей иммуноцитокинового статуса. Наиболее существенным результатом влияния цитокинотерапии явилось увеличение числа лимфоцитов, за счет увеличения Т и В-лимфоцитов, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов к 11-12 дню пребывания больных в стационаре. Количественные изменения Т-клеток сопровождались повышением экспрессии преимущественно маркеров позитивной активации – CD25 (рецептор IL-2) и CD71 (маркер пролиферирующих клеток). Полученные результаты свидетельствуют о том, что добавление беталейкина в комплекс лечебных мероприятий ГВЗ лица и шеи привело к восстановлению количественной и функциональной недостаточности клеточного звена адаптивного иммунного ответа, повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. Положительная иммунологическая динамика сочеталась клиническим эффектом – сокращением продолжительности стационарного лечения на 4,8 койко-дня, длительности антибиотикотерапии на 4 суток и снижением летальности с 12±4,6% при традиционном лечении до 10±6,71% при использовании цитокинотерапии.
цитокинотерапия
вторичный иммунодефицит
гнойно-воспалительные заболевания
1. Гриневич Ю.А., Алферов А. Н. Определение иммунных компонентов в крови онкологических больных // Лабораторное дело. – 1981. – №8. – С.493-496.
2. Карзакова Л.М. Дефицит цинка, иммунитет и бронхолегочная патология. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2004. – С. 51
3. Порфириадис М.П., Сашкина Т.И., Шулаков В.В. Роль вторичной иммунной недостаточности в возникновении гипергического воспаления в челюстно-лицевой области // Рос. стоматол. журн. – 2007. – № 3 . – С . 35-37.
4. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология // Москва. «Медицина» – 2003. – С. 157-158.
5. Симбирцев А.С., Пигарева Н.В., Конусова В.Г. и др. Изучение биологической активности рекомбинантного интерлейкина - 1 бета человека при введении in vivo // Вестник РАМН. – 1993. – №2. – С. 18-22.
6. Тер-Асатуров Г.П. Некоторые вопросы патогенеза одонтогенных флегмон // Стоматология. – 2005. – № 1. – С. 20-27.
7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология // М.: Медицина, 1995. – С. 219.
8. Mancini G., Carbonata A. O., Heremans J. F. // Immunochemistry. – 1965. – Vol. 2. – P. 235-254.
Введение

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи продолжает оставаться одной из серьезных проблем неотложной хирургии, что объясняется неуклонным ростом прогрессирующих флегмон, распространяющихся подчас на несколько клетчаточных пространств и приводящих к таким грозным осложнениям, как медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и сепсис [3,4,6].          

В большинстве случаев ГВЗ лица и шеи, как и любое ГВЗ другой локализации, протекают на фоне лейкоцитоза,  увеличения числа нейтрофилов. В настоящее время большую актуальность приобретает лечение тяжелых гнойно-септических процессов лица и шеи, протекающих с гипо-, анергией организма, когда не происходит стимуляции лейкопоэза в ответ на инфекционный патоген (число лейкоцитов не увеличивается выше  региональных референсных значений здоровых, определенных в межквартильных пределах и составляющих  4700-6400 в 1 мкл) [2]. Малоэффективность существующих методов лечения таких случаев, высокая смертность на фоне нарушенной иммунореактивности побудили к поиску более эффективных методов лечения, направленных на восстановление иммунных расстройств на системном уровне.  В этой связи наше внимание привлек препарат с лейкопоэзстимулирующим и иммунореанирующим свойствами - рекомбинантный аналог нативного IL-1β - беталейкин [5].

Целью исследования явилась оценка эффективности комплексного лечения больных тяжелыми флегмонами лица и шеи, состоящего из комбинации хирургического и консервативного методов лечения с применением цитокинотерапии беталейкином.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 130 больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи,  в возрасте 16-60 лет, поступивших на лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии Республиканской клинической больницы  Минздравсоцразвития Чувашской Республики за период с 2007 по 2010 год. Диагноз ГВЗ лица и шеи устанавливался на основании клинических, лабораторных и рентгенологических исследований.  При поступлении преобладающее большинство больных находились в тяжелом состоянии, обусловленном гнойным процессом, захватывающим 4-6 и более клетчаточных пространств лица и шеи.

Помимо общепринятых методов клинико-лабораторного исследования, больным проводили определение показателей иммуноцитокинового статуса.  Для идентификации лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли иммунофенотипирование мононуклеарных клеток методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКАТ) CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD71, CD95 («Cорбент», Москва) согласно методике производителя МКАТ.  Уровни сывороточных иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA) определяли методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini с соавторами [8] с использованием моноспецифических сывороток и стандартов ФГУП «НПО МИКРОГЕН» МЗ РФ. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ-6000) [1].  Для изучения способности фагоцитов к поглощению использовали взвесь лейкоцитов, которую инкубировали со стандартными частицами латекса  диаметром 1,35 мкм («Иммуноскрин», Москва) в течение 30 мин [7].  Определение концентрации цитокинов  -  IL-1β, IL-2, IL-4, IL-10, IL-8, IL-10, TNFα, IFN-γ  и рецепторного антагониста IL-1β (Rа-IL-1β) проводили методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных тест-систем (ООО «Цитокин», С-Петербург). Объектом исследования служила венозная кровь. Исследования проводили до начала лечения (на 1-2 сутки от момента поступления больных в стационар) и на 11-12 сутки лечения.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием компьютерной программы STATISTICA for Windows 6,0. Данные представляли в виде М±SD, где М - средняя арифметическая, SD - среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий между изучаемыми выборками по анализируемому показателю оценивали по параметрическому t-критерию Стъюдента.

По результатам оценки гемограмм выделяли в отдельную группу больных с гипо-, анергическим течением тяжелой флегмоны лица и шеи, у которых число лейкоцитов в периферической крови не превышало верхнего значения региональных референсных значений, составляющего 6400 в 1 мкл. Таковых оказалось 40 человек, они были объединены в две клинические группы в зависимости от метода лечения.   В первую группу вошли 20 пациентов,  которых лечили по традиционной схеме. Вторую группу составили 20 больных, получавших, кроме базисной терапии, рекомбинантный цитокин - беталейкин. Цитокинотерапия включала три ежедневных капельных внутривенных введения беталейкина в средней терапевтической дозе 0,25 мкг. Препарат назначали на 6-е, 7-е и 8-е сутки лечения больного в стационаре.

Традиционная схема лечения включала вскрытие флегмоны в первые 2-3 часа после поступления в стационар,  некрэктомию, установление системы перфорированных трубок для дренирования и ежедневного промывания гнойного очага растворами антисептиков широкого спектра действия, а также -  антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию.

По тяжести течения гнойного процесса, возрастному составу, этиологическим факторам больные обеих групп были идентичны.

Результаты и обсуждение

При сравнении показателей иммунного статуса  больных с анергическим течением ГВЗ челюстно-лицевой области с референсными значениями выявлен ряд различий (табл. 1):  уменьшение числа лейкоцитов за счет сокращения содержания лимфоцитов, а также - относительного и абсолютного количества Т-клеток (СD3+), абсолютного содержания В-лимфоцитов (СD20+). Что касается клеток иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов - СD4+ и СD8+, их количество было уменьшено в равной степени. Различие в гуморальном звене адаптивного иммунного ответа у больных ГВЗ лица и шеи проявлялось сниженным уровнем основного класса сывороточных иммуноглобулинов - IgG. Был снижен показатель фагоцитарной активности нейтрофилов - фагоцитарное число. Количественный дефицит лимфоцитов различных популяций и субпопуляций сочетался снижением экспрессии активационных маркеров - СD25, СD71 и СD95. Выявленные сдвиги в иммунном статусе обследованной группы  больных ГВЗ лица и шеи можно рассматривать как комбинированный иммунодефицит, проявляющийся угнетением клеточного и гуморального механизмов адаптивного иммунитета и снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

 Таблица 1

Статистически значимо различающиеся показатели врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных ГВЗ лица и шеи и здоровых лиц

Показатель

Здоровые

n=40

Больные

n=40

р<

M±SD

 

M±SD

Лейкоциты

5585±1294

4553±345

0,001

Нейтрофилы %

58,5±7,0

80,1±6,6

0,001

Нейтрофилы в 1 мкл

3236±967

3715±372

0,01

Лимфоциты,  %

36,2±7,0

10,8±8,2

0,001

Лимфоциты в 1 мкл

2011±570

504±289

0,001

СD3+- лимфоциты,  %

61,9±6,3

44±7,2

0,001

СD3+- лимфоциты в 1 мкл

1246±369

197,5±143,1

0,001

СD20+- лимфоциты в 1 мкл

289±145

46,1±21,6

0,001

IgG, г/л

11,9±1,9

9,7±2,3

0,001

Фагоцитарное  число

4,1±0,6

3,7±0,8

0,05

СD4+- лимфоциты в 1 мкл

757±236

116,7±91,9

0,001

СD8+- лимфоциты в 1 мкл

471±170

82,8±47,4

0,001

СD71+- лимфоциты в 1 мкл

127±106

36,1±38,6

0,001

СD25+- лимфоциты в 1 мкл

143±83

37,4±45,6

0,001

СD95+- лимфоциты в 1 мкл

393±137

87,3±78,2

0,001

В табл. 2 приведены в сравнительном аспекте иммунологические показатели  двух групп больных - леченных традиционным методом и вновь предложенным, включающим введение беталейкина. Эти данные свидетельствуют о том, что при использовании цитокинотерапии беталейкином  был более выражен прирост общего числа лейкоцитов за счет увеличения числа лимфоцитов и уменьшения относительного содержания нейтрофильных лейкоцитов. При этом в большей степени возрастало число Т-клеток, достигнув уровня здоровых, и в меньшей - В-клеток. Что касается субпопуляций Т-лимфоцитов, при традиционном способе лечения отмечалась тенденция к уменьшению процентного числа Т-хелперных клеток, в то время как при использовании беталейкина происходило существенное повышение этого показателя, что приводило  к увеличению в 2,4 раза (относительно значения сравниваемой группы)  среднего значения его абсолютного содержания. Абсолютное число цитотоксических Т-клеток увеличивалось в обеих группах, однако в большей степени в группе с использованием беталейкина. Фагоцитарный индекс к 11-12 дню лечения оказался выше в группе, где использовали цитокинотерапию.

Таблица 2

Динамика показателей врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных ГВЗ лица и шеи под влиянием лечения беталейкином и традиционным методом

Показатель

Традиционное лечение

n=20

Традиционное лечение +беталейкин

n=20

р

M±SD

M±SD

Лейкоциты

I

4553±345

4433±361,5

NS

II

5415±1254*

6983±1750*

0,039

Нейтрофилы %

I

82,1±6,6

79,0±6,7

NS

II

65,0±10,2***

55,3±10,0***

NS

Нейтрофилы в 1 мкл

I

3732±372

3488±217

NS

II

3483±810

3929±1458

NS

Лимфоциты,  %

 

I

9,3±6,0

10,2±3,5

NS

II

25,8±8,2***

36,3±7,9***

0,018

Лимфоциты в 1 мкл

I

424±289

448±141

NS

II

1421±632***

2500±726***

0,004

СD3+- лимфоциты,  %

 

I

44,0±7,2

43,0±13,6

NS

II

44,2±7,2

56,6±7,8*

0,006

СD3+- лимфоциты в 1 мкл

 

I

187±143

214±119

NS

II

639±319***

1431±335***

0,000

СD20+- лимфоциты,  %

 

I

12,2±5,0

12,2±4,5

NS

II

18,8±5,2***

18,0±2,9

NS

СD20+- лимфоциты в 1 мкл

 

I

46±21

57±20

NS

II

264±139***

463±161***

0,019

IgM, г/л

 

I

1,5±0,6

1,8±0,7

NS

II

2,0±0,6*

2,4±0,3*

NS

IgG, г/л

I

11,6±2,5

12,8±3,2

NS

II

14,9±4,4**

13,8±1,4*

NS

IgА, г/л

I

2,1±1,0

2,1±0,3

NS

II

2,7±0,9**

3,1±1,0*

NS

Фагоцитарный индекс,  %

I

53,7±5,0

54,2±13,7

NS

II

55,9±10,1

68,0±7,4

0,028

Фагоцитарное  число

I

3,9±0,5

3,7±0,7

NS

II

3,8±0,6

3,9±0,3

NS

СD4+- лимфоциты,  %

I

26,9±5,1

27,0±12,4

NS

II

24,9±5,1

34,2±7,8*

0,009

СD4+- лимфоциты в 1 мкл

I

116±91

132±87

NS

II

352±160,8***

863±253***

0,000

СD8+- лимфоциты,  %

I

20,7±4,3

18,8±5,2

NS

II

20,8±5,4

21,0±3,3

NS

СD8+- лимфоциты в 1 мкл

I

82±47

95±50

NS

II

308±190**

547±203**

0,032

СD4+/ СD8+

I

1,3±0,3

1,5±0,6

NS

II

1,3±0,5

1,7±0,7

NS

ЦИК

 

I

14,8±7,1

13,2±2,2

NS

II

9,1±7,1*

7,0±3,4*

NS

Продолжительность стационарного лечения, койко-дни

 

22,8±3,7

18,0±3,0

0,013

Примечания: в табл. 2-3 цифрой I отмечено значение показателя  до лечения, цифрой II - на 11-12 дни лечения в стационаре; р - достоверность различия показателей в группах больных по критерию Стьюдента; звездочками обозначена степень достоверности различия значений I и II  показателей (*  - p<0,05, ** - p<0,01,  *** - p<0,001); NS - различие не достоверно.

Параллельно с изменениями в иммунном статусе происходили сдвиги в показателях цитокинового профиля: в обеих группах происходило снижение уровней  провоспалительного цитокина - IL-6 и  Ra-IL-1β (табл. 3). Содержание другого провоспалительного цитокина -  IFN-γ в большей степени снижалось в группе больных, леченных традиционным методом, чем в группе, получавшей цитокинотерапию беталейкином. В результате,  в последней группе уровень IFN-γ к 11-12-у дню лечения превысил аналогичный показатель в группе с традиционным лечением. В группе, получавшей беталейкин, снизился относительно исходного уровень противовоспалительного цитокина - IL-4, в то же время повысился - IL-2. Если в группе с традиционным лечением произошло существенное повышение уровня противовоспалительного цитокина - IL-10, то на фоне цитокинотерапии он оставался практически на исходном уровне. Приведенные различия в характере сдвигов в продукции цитокинов в рассматриваемых группах больных обусловили достоверное превышение к 11-12 дню отношения (IL-1β+IL-2)/(IL-4+IL-10) в группе пациентов, получавших лечение беталейкином.

Таблица 3

Динамика показателей цитокинового профиля у больных ГВЗ лица и шеи под влиянием лечения беталейкином и трационным методом

Цитокины

Традиционное лечение

Традиционное лечение +беталейкин

р<

M±SD

M±SD

IL-1β

 

I

24,0±8,2

30,0±7,2

NS

II

28,9±13,1

34,4±17,9

NS

IL-2

I

8,0±8,2

7,5±8,0

NS

II

15,8±20,7

18,6±13,3**

NS

IL-4

I

5,2±4,8

5,2±5,8

NS

II

5,4±12,1

2,0±3,7*

NS

IL-6

I

98±86,2

109,5±93,2

NS

II

15,1±5,8***

14,7±20,6***

NS

IL-8

I

171,2±151,7

204,9±101,5

NS

II

198,3±151,1

166,5±84,9

NS

IL-10

I

7,5±4,9

8,4±5,1

NS

II

12,3±2,7***

7,5±5,6

0,001

TNFα

I

4,2±7,1

3,5±5,4

NS

II

3,4±3,8

0,9±1,8*

0,05

IFN-γ

I

69,0±121,0

78±105,3

NS

II

2,5±3,5*

26,4±26,2*

0,001

Ra- IL-1β

I

1002±467

945±402

NS

II

442,4±404,9***

287,4±390,3***

NS

IL-1β+IL-2

IL-4+IL-10

I

2,5±2,7

2,7±2,6

NS

II

2,3±2,2

5,6±5,4*

0,05

Итак, включение цитокинотерапии - рекомбинантного IL-1β - в схему лечения больных тяжелыми ГВЗ лица и шеи привело к изменению динамики показателей иммуноцитокинового статуса. Наиболее существенным результатом влияния цитокинотерапии явилось увеличение числа лимфоцитов, за счет увеличения как Т-, так и В-лимфоцитов а также - повышение фагоцитарной активности нейтрофилов к 11-12 дню пребывания больных в стационаре. Полученные результаты свидетельствуют о том, добавление беталейкина в комплекс лечебных мероприятий ГВЗ лица и шеи привело к восстановлению клеточного звена адаптивного иммунного ответа. Положительная иммунологическая динамика сочеталась выраженным клиническим эффектом - сокращением продолжительности стационарного лечения на 4,8 койко-дня, длительности антибиотикотерапии на 4 суток и  снижением летальности с 12±4,6% при традиционном лечении до 10±6,71% при использовании цитокинотерапии. Кроме этого, сократились сроки гноетечения из ран на 4 суток.

Выводы Полученные данные не позволяют установить  конкретные закономерности динамики продукции отдельных цитокинов под влиянием традиционного лечения и цитокинотерапии. Однако благодаря использованию показателя отношения концентрации основных цитокинов, участвующих в инициации адаптивного иммунного ответа  - IL-1β и IL-2, к уровню  цитокинов IL-4 и IL-10, обладающих, как известно,  ингибирующим влиянием на продукцию первых двух, представляется возможным отметить итоговый результат в сдвигах, происшедших под влиянием двух сравниваемых методов лечения.  Если значение отношения (IL-1β+IL-2)/(IL-4+IL-10)  практически не изменилось под влиянием традиционного лечения, то у пациентов, в лечение которых был добавлен беталейкин, этот показатель существенно повысился, что свидетельствует о сдвиге баланса продукции цитокинов в сторону преобладания иммуноиницирующих цитокинов -  IL-1β и IL-2. Возможно, что отмеченный итоговый эффект беталейкина на цитокиновый статус больных при ГВЗ лица и шеи, протекающих на фоне анергии, ответственен за активацию клеточного звена адаптивного иммунного ответа и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Рецензенты:

Мадянов  Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.   

Фаттахов Василь Валиевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии Казанской медицинской академии, г. Казань.


Библиографическая ссылка

Cидоров И.А., Зыятдинов К.Ш., Добров А.В., Cидорова О.А., Белопухов В.М. ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ ПРИ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 4. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6472 (дата обращения: 27.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074