В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистые заболевания - наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности [6].
По данным А.Д. Макацария (2002) [2], произошло значительное снижение частоты ревматических пороков сердца и увеличение количества врожденных пороков сердца (ВПС). Увеличение числа беременных с ВПС связано, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни этих пациенток, а также с повышением качества жизни. Во многом этому способствует своевременная диагностика, а также хирургическая коррекция в раннем возрасте [1]. До последнего времени распространенной врачебной тактикой были универсальные рекомендации любой женщине с ВПС предохраняться от беременности или как можно раньше ее прервать.
В условиях экономического спада и неблагоприятных тенденций в экологических и демографических процессах в России одной из актуальных задач для отечественного здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи беременным с кардиохирургической патологией [2; 3].
Отсутствие единых подходов к оказанию акушерской помощи женщинам с ВПС обусловило актуальность настоящего исследования. Детальное изучение течения беременности у женщин с ВПС и новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи должны способствовать значительному снижению риска неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода.
Цель исследования
Изучить результаты течения беременности и родов у женщин с ВПС, наблюдавшихся на основе рациональной системы оказания акушерской помощи в условиях Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» (БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР»).
Материалы и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилась 1281 женщина с ВПС, родоразрешенная в родильном доме № 6 БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» специализированном по сердечно-сосудистой патологии (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России) за период с 2008 по 2010 год.
В I группу наблюдения вошли 687 женщин с ВПС, получавших прегравидарную подготовку в рамках созданной и существующей системы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим ВПС, в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», которые были разделены на 2 подгруппы:
- 1 подгруппа - 260 беременных, которым проведена хирургическая коррекция ВПС, из них были с ДМПП - 87, с ДМЖП - 34, с тетрадой Фалло - 12, с ОАП - 127;
- 2 подгруппа - 427 беременных, которым не проведена хирургическая коррекция ВПС, из них с ДМПП - 53, с ДМЖП - 9, с ОАП - 27, с ООО - 338.
Во II группу наблюдения вошли 594 женщины, не получавшие прегравидарную подготовку по разработанной и внедренной системе в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», было проведено такое же деление на 2 подгруппы:
- 1 подгруппа - 97 беременных, которым проведена хирургическая коррекция ВПС, из них с ДМПП - 30, с ДМЖП - 9, с тетрадой Фалло - 4, с ОАП - 54;
- 2 подгруппа - 497 беременных без хирургической коррекции ВПС, из них с ДМПП - 18, с ДМЖП - 27, с ОАП - 9, с ООО - 443.
Состояние кровообращения и стадии его недостаточности оценивались в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.
Особенность существующей системы ведения беременных с ВПС на базе БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» заключается в том, что в ее рамках осуществлялось преемственное, специализированное, планомерное наблюдение беременных с ВПС. В основу подготовки положен трехэтапный принцип наблюдения: I этап - догоспитальный (детское кардиологическое отделение, подростковый кардиологический кабинет, женская консультация), II этап - госпитальный (поликлиника БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», женское кардиологическое отделение и специализированный по сердечно-сосудистой патологии республиканский родильный дом), III этап - постгоспитальный (реабилитационный).
I этап - догоспитальный. Главная задача этого этапа - раннее выявление женщин с ВПС. Этому способствовало наблюдение и ведение девочек с ВПС с рождения в поликлинике и детском кардиологическом отделении БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Здесь осуществлялась углубленная оценка вида порока сердца, наличие сердечной недостаточности, тяжести течения и осложнений ВПС. Производилась по показаниям хирургическая коррекция ВПС и проводилась консервативная терапия. В возрасте 14 лет девочки передавались в амбулаторных условиях врачу-кардиологу подросткового кабинета. На этом этапе проводилось консультирование по методам контрацепции, и с 18 лет осуществлялась двойная диспансеризация кардиологом и акушером-гинекологом в условиях женской консультации БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Дальнейшее наблюдение и обследование в условиях женской консультации БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» позволяло решить вопрос профилактики нежелательной беременности и о возможности, вынашивания беременности, дородовом наблюдении.
II этап - госпитализация проводилась в женское кардиологическое отделение для беременных и дородовое отделение родильного дома. До 12 недель госпитализация осуществлялась с целью уточнения диагноза, решения возможности пролонгирования беременности и определения плана лечебно-профиактических мероприятий. В 26-32 недели беременности - период максимальной гемодинамической нагрузки проводилась оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы беременной с целью исключения нарастания середечно-сосудистой недостаточности, оценивалось состояние внутриутробного плода, решался вопрос о дальнейшей акушерской тактике. При развитии акушерских осложнений госпитализация в дородовое отделение родильного дома проводилась по показаниям в любом сроке беременности. Дородовая госпитализация с 36-38 недель беременности осуществлялась в специализированный акушерский стационар.
III этап - постгоспитальный (реабилитационный). Послеродовая реабилитация в условиях родильного дома с последующим наблюдением в женской консультации республиканского клинико-диагностического центра, где обеспечивалось сохранение соматического и репродуктивного здоровья, послеродовая контрацепция. При наличии сердечной недостаточности ФК III и более родильница переводилась в женское кардиологическое отделение или специализированное отделение БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».
Средний возраст женщин I группы составил 25,7±5,3, II группы 25,9±5,2 года.
Результаты исследования и их обсуждение
Планомерная и долговременная прегравидарная подготовка женщин I группы с детских лет правильно мотивирует и настраивает женщин на планирование и вынашивание беременности, с чем связан высокий показатель ранней явки на учет в женскую консультацию. Не состоявших на учете по основному заболеванию в I группе не было, во второй таких пациенток было 3,2±1,4 на 100 обследованных. Нами установлено, что женщины, наблюдавшиеся в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», встали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности в 93,8±0,9 на 100 обследованных, что достоверно больше данного показателя во II группе, который составил 75,6±1,7 на 100 обследованных (р<0,001).
Большинству женщин I группы исследования хирургическая коррекция ВПС была проведена за 2 и более лет до настоящей беременности. Во II группе одной женщине с ДМПП коррекция порока проведена за 1 год до беременности. Из 253 пациенток I группы 201 (79,4%), из 53 пациенток II группы 31 (58,4%) - проведена хирургическая коррекция порока в детском и подростковом возрасте.
Достоверно большее число женщин с ХСН IIА в группе с корригированными ВПС в I группе наблюдения, только в этой группе констатирована с ХСН IIВ, менее выраженные изменения недостаточности кровообращения во II группе. Данное соотношение ХСН сложилось в результате нескольких лет работы системы оказания помощи женщинам с ВПС в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», что способствовало концентрации женщин с тяжелой сердечно-сосудистой патологией в данном учреждении.
При анализе репродуктивного анамнеза в I группе исследования преобладали первобеременные 43,3±1,8% (р<0,001) и повторнобеременные первородящие 21,0±1,5% (р<0,001), в сравнении с женщинами II группы, не наблюдавшимися в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», соответственно 33,3±1,9% и 15,3±1,4%.
Сравнительная клиническая оценка течения гестационного процесса у женщин исследуемых групп показала, что у женщин с некорригированными хирургически ВПС достоверно чаще, чем в группах женщин после хирургической коррекции ВПС, диагностировались различные осложнения беременности.
Достоверно реже в I группе наблюдения течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности при корригированных ВПС и хронической гипоксией плода у женщин без хирургической коррекции ВПС (р<0,01), что подтверждает медицинскую эффективность проводимой прегравидарной подготовки беременных с ВПС по системе, разработанной в условиях БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Достоверно чаще у женщин I группы наблюдалась хроническая гипоксия плода (р<0,01) и ЗРП, однако изменения числа ЗРП у плодов женщин I группы достоверно не отличались от таковых у женщин II группы.
Обращает внимание, что у беременных с ВПС с декомпенсированным кровообращением (ХСН IIА-В) частота хронической гипоксии плода составила 35,2±3,3, а ЗРП - 27,9±5,1 на 100 обследованных, что достоверно чаще, чем у пациенток с ВПС с компенсированным кровообращением (ХСН 0-I). Указанные данные позволяют утверждать, что беременные с ВПС и наличием нарушения кровообращения IIА-В степени относятся к группе высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности и ЗРП.
Проводимые исследования выявили статистически достоверное преобладание беременных с анемией в I группе исследования (59,5±3,0 на 100 обследованных), в сравнении с II группой (47,3±5,1 на 100 обследованных) (р<0,05).
По данным многих исследований, женщины с ВПС лучше переносят роды через естественные родовые пути, оперативное родоразрешение рекомендуется проводить лишь по акушерским показаниям [4; 5]. Мы проанализировали исход беременности у всех пациенток, находившихся под нашим наблюдением. Беременность закончилась срочными родами достоверно чаще у женщин I группы. У беременных, наблюдаемых по созданной системе обслуживания в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», беременность в 94,9±3,4% закончилась своевременным родоразрешением, что достоверно лучше по отношению к беременным, наблюдаемым в женских консультациях по месту медицинского обслуживания, где беременность закончилась срочным родоразрешением в 89,1±1,4% (р<0,05). Необходимо подчеркнуть, что в настоящем исследовании большинство беременных были родоразрешены при сроке доношенной беременности. Частота преждевременных родов в I группе наблюдения регистрировалась достоверно реже, чем во II группе наблюдения - 5,1±1,2 и 10,9±1,7 и на 100 обследуемых женщин соответственно (р<0,05). Следует отметить, что во всех случаях у обследуемых нами женщин I группы срочные роды происходили в среднем в сроке 38,4±1,2 недели, а у женщин II группы - в сроке гестации 37,9±1,5 недель. Преждевременные роды были в сроке гестации в 35-36 недель.
Роды у женщин, наблюдаемых по системе, внедренной в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», протекали более щадяще, с меньшим по длительности безводным интервалом. Достоверных различий в продолжительности родов у женщин исследуемых групп не выявлено (р>0,05). Проведенный анализ течения родов показал, что у беременных I группы роды протекали более благоприятно в сравнении со II группой: реже отмечались аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение. Статистически достоверно реже аномалии родовой деятельности на 100 обследованных возникали в I группе без коррекции порока (8,3±1,3), в отличие от данной категории пациенток II группы (12,5±1,4) (р<0,05). Мы не наблюдали преждевременной отслойки плаценты в I группе исследования, что также свидетельствует об эффективной работе гостипального этапа системы, созданной в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».
Как показал анализ способов родоразрешения у пациенток с ВПС, тактика ведения родов определялась индивидуально с учетом общего состояния пациенток, характера порока сердца и выраженности его клинических признаков, осложнений беременности и акушерской ситуацией. Наибольшее количество родоразрешений путем операции кесарева сечения приходилось на женщин с коррекцией ВПС I группы (70,9±7,5 на 100 обследованных) исследования, но в сравнении с этой подгруппой II группы (79,6±5,7 на 100 обследованных) достоверности данного различия мы не констатировали. Достоверность различий в показаниях к кесаревому сечению между I (25,0±2,1 на 100 обследованных) и II (10,7±1,4 на 100 обследованных) группами пациенток без коррекции порока (р<0,01) свидетельствует о динамичном наблюдении пациенток в специализированном родильном доме № 6 БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» и своевременном решении вопроса о методе родоразрешения. В большинстве случаев женщины были родоразрешены по акушерским показаниям. Во всех случаях из показаний к оперативному родоразрешению со стороны сердечно-сосудистой системы явилась недостаточность кровообращения IIА или IIБ стадии с центральным венозным застоем в легких или с транзиторным застоем в печени.
Среди акушерских показаний к кесаревому сечению в I группе первое ранговое место занимал клинически узкий таз (11,5±2,3 на 100 обследованных), второе ранговое место - рубец на матке (6,2±1,7 на 100 обследованных), третье - миопия высокой степени (4,6±1,5 на 100 обследованных) и начавшаяся острая гипоксия плода (4,6±1,5 на 100 обследованных), далее в меньшем количестве неправильные положения плода (3,6±1,3 на 100 обследованных) и другие. Во II группе показания к кесаревому сечению распределились следующим образом: первое ранговое место - неправильные положения плода (6,4±2,5 на 100 обследованных), второе ранговое место - рубец на матке (6,1±2,5 на 100 обследованных), третье - клинически узкий таз (3,4±1,8 на 100 обследованных), далее острая гипоксия плода (2,5±1,3 на 100 обследованных).
Поскольку родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке характеризуется более значительными техническими трудностями, высоким риском кровотечения и послеоперационных инфекционных осложнений, то нам представлялось интересным проанализировать частоту оперативных родоразрешений по экстренным показаниям. В I группе экстренных абдоминальных родоразрешений было выполнено 32,3±9,9 на 100 обследованных, плановых - 67,7±4,5 на 100 обследованных, во II группе, соответственно 34,4±6,3 и 65,5±5,8 на 100 обследованных. В обеих группах превалирует количество плановых оперативных родоразрешений, что свидетельствует о своевременности решения вопроса о показаниях к абдоминальному родоразрешению.
Выводы
Таким образом, разработанная, внедренная система специализированной акушерской помощи больным с ВПС является эффективной формой диспансеризации, диагностики, прогнозирования и профилактики осложнений гестации, родов, позволяющей в кратчайший срок на основе комплексного исследования здоровья беременной формировать группы риска и вырабатывать план ведения беременной с ВПС в любом триместре беременности, уменьшать количество осложнений родов.
Рецензенты:
- Алексеев В.Б., д.м.н., профессор, заместитель директора по организационно-методической работе Федерального бюджетного учреждения науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», г. Пермь.
- Падруль М.М., д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, г. Пермь.
Библиографическая ссылка
Ильина Н.А., Тетелютина Ф.К. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5730 (дата обращения: 19.04.2024).