Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Кавайкин А.Г. 1 Чичеватов Д.А. 1

---

1 ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России, Пенза

Основным методом хирургического лечения рака пищевода является внутриплевральная эзофагопластика. Самым грозным осложнением операции считается несостоятельность швов пищеводного анастомоза. В литературе встречается большой разброс частоты указанного осложнения, с тенденцией к снижению за последние годы. Проведенный метаанализ, основанный на оценке частоты несостоятельности пищеводных анастомозов, приведенных в 28 исследованиях, показал сохранение проблемы развития осложнения. На современном уровне развития пищеводной хирургии, выполняя эзофагопластику при раке пищевода с наложением внутриплеврального анастомоза, можно объективно ожидать развития НШ примерно в 8,7±5,6% наблюдений. Очевидно, с учетом высокой агрессивности современных внутриплевральных эзофагопластик (расширенные и комбинированные вмешательства), следует признать эту цифру вполне приемлемой

Статья в формате PDF

120 KB

эзофагопластика

несостоятельность

анастомоз

1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. – М., 2007. – 392 с.

2. Alanesi K., Urschel J.D. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak // Ann. Thorac Cardiovasc Surg. – 2004. – Vol. 10 (2). – P. 71–75.

3. An alternative postoperative pathway reduces length of hospitalisation following oesophagectomy / S.C. Tomaszek, S.D. Cassivi, M.S. Allen [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg.. – 2010. – Vol. 37. – P. 807–813.

4. Anastomotic leakage post-esophagogastrectomy for esophageal carcinoma: retrospective analysis of predictive factors, management and influence on longterm survival in a high volume centre / M. Junemann-Ramirez, M.Y. Awan, Z.M. [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 27. – P. 3–7.

5. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses / C.J. Blewett, J.D. Miller, J.E. Young [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 7 (2). – P. 75–78.

6. A safe and reproducible anastomotic technique for minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy: the circular-stapled anastomosis with the trans-oral anvil / G.M. Campos, D. Jablons, LM. Brown [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2010. – Vol. 37. – P. 1421–1426.

7. Changes and complication rate in surgery for thoracic esophageal carcinoma / T. Meyer, S. Merkel, J. Gohl [et al.] // Zentralbl. Chir. – 2003. – Vol. 128 (8). – P. 631–639.

8. Crestanello J.A., Deshamps C., Cassive S.D. Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy // J. Thorac. – Cardiovasc. – Surg. – 2005. – Vol. 129. – P. 254–260.

9. Does previous fundoplication alter the surgical approach to esophageal adenocarcinoma? / A.G. Casson, K. Madani, S. Mann [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol. 34. – P. 1097–1102.

10. Early results of esophageal surgery in carcinoma / R. Konopke, S. Kersting, D. Ockert. [et al.] // Swiss. Surg. – 2003. – Vol. 9 (4). – P. 173–180.

11. Esophagectomy after anti-reflux surgery / K.R. Shen, K.M. Harrison-Phipps, S.D. Cassivi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2010. – Vol. 139. – P. 969–975.

12. Fast trecking after Ivor Lewis esophagogastrectomy / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, C.S. Bass [et al.] // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 1187–1197.

13. Griffin S.M., Shaw I.H., Dresner S.M. Early complications after Ivor Lewis subtotal esophagectomy with two-field lymphadenectomy: risk factors and management // J. Am. Coll. Surg. – 2002. – Vol. 194. – P. 285–297.

14. Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy / C. Bizekis, M.S. Kent, J.D. Luketich [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 402–407.

15. Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality / L.W. Martin, S.G. Swisher, W. Hofstetter [et al.] // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 242 (3). – P. 392–399.

16. Mariette C., Triboulet J.P. Complications following oesopagectomy mechanism, defection, treatment and prevention // J. Chir. – 2005. – Vol. 142 (6). – P. 348–354.

17. Mucosal tube technique for creation of esophageal anastomosis after esophagectomy / R.H. MacIver, S. Sundaresan, A.L. DeHoyos [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol. 87. – P. 1703–1707.

18. Oesohagectomy for squamous cell carcinoma: lessons from a decade of consecutive resections / C. Alexiou C., Omar Khan, P. Onyeaka [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 4. – P. 180–183.

19. Paul S., Bueno R. Section VI: complications following esophagectomy: early detection, treatment, and prevention // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 15 (2). – P. 210–215.

20. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy / P. Michelet, X.-B. D′Journo, A. Roch [et al.] // Chest. – 2005. – Vol. 128. – P. 3461–3466.

21. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: A society of thoracic surgeons general thoracic surgery database risk adjustment model / C.D. Wright, J.C. Kucharczuk, S.M. O'Brien [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 137. – P. 587–596.

22. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition / J.W. Briel, A.P. Tamhanker, J.A. Hagen [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 199 (4). – P. 667–668.

23. Redistribution of gastric blood flow by embolization of gastric arteries before esophagectomy / M. Diana, M. Hübner, H. Vuilleumier [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2011. – Vol. 91. – P. 1546–1551.

24. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy / B.Z. Atkins, A.S. Shah, K.A. Hutcheson [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2004. – Vol. 78. – P. 1170–1176.

25. Russell M.R., Thourani V.H., Miller J.I. Modified Nissen fundoplication combined with Ivor Lewis esophagogastrectomy // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 84. – P. 1780–1782.

26. Surgical treatment of anastomotic leaks after oesophagectomy / R. Page, M. Shackcloth, G. Russell ]et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol. 27. – P. 337–343.

27. Technical and results of esophageal cancer surgery in Germany / T.P. Huttl, M.W. Wichmann, T.K. Geiger [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. – 2002. – V. 387. – № 3–4. – P. 125–129.

28. Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma / S. Swanson, H. Batirel, R. Bueno [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2001. – Vol. 72. – P. 1918–1925.

29. Unplanned splenectomy during oesophagectomy does not affect survival / E. Black, J. Niamat, S. Boddu [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2006. – Vol. 29. – P. 244–247.

30. Urschel J.D. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: A review // Am J Surg. – 1995. – Vol. 169. – P. 634–640.

31. Use of pedicled omentum in esophagogastric anastomosis for prevention of anastomotic leak / M.A. Bhat, M.A. Dar, G.N. Lone [et al.] // Ann Thorac Surg. – 2006. – Vol. 82. – P. 1857–1862.

32. Utility of removable esophageal covered self-expanding metal stents for leak and fistula management / S.H. Blackmon, R. Santora, P. Schwarz [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 89. – P. 931–937.

К сожалению, до настоящего времени многие операции, выполняемые при РП, сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений и значительной летальностью. Наиболее опасным осложнением одномоментных эзофагопластик остается несостоятельность швов (НШ) пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомоза [16; 19]. По сводным данным многих авторов, частота НШ ПКА и ПЖА в среднем регистрируется от 0,4 до 21,25% [11; 25]. Летальность от несостоятельности наблюдается у 26,0-35,0% больных [2; 20]. Следует отметить, что, несмотря на появление новых и совершенствование старых анастомозов, частота осложнения за последние годы не имеет тенденции к уменьшению [7; 15]. Вместе с тем в периодической литературе появляются сообщения о нулевой частоте НШ анастомоза [12].

Таким образом, достаточно интересным является вопрос объективизации состояния проблемы несостоятельности внутригрудных пищеводных анастомозов на современном этапе развития данного хирургического направления.

Материал и методы. Был проведен своего рода метаанализ, основанный на оценке частоты несостоятельности пищеводных анастомозов. В работе были использованы архивы наиболее известных международных журналов: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The Annals of Thoracic Surgery, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Annals of Surgery Chest, Langebeck's Archives of Surgery, Swiss Surgery.

Первоначально из архивов данных изданий были отобраны все статьи, опубликованные в течение последних 10 лет, в период с 2001 по 2011 г., в резюме которых имелось упоминание об исследуемом осложнении. В дальнейшем были исключены обзоры литературы, экспериментальные исследования, а также повторяющиеся данные одной и той же исследовательской группы. Оставлены только те работы, в которых: 1) имелись авторские (не ссылка) данные о частоте несостоятельности швов, 2) информация касалась только внутриплевральных эзофагопластик. Всего обозначенным выше критериям отвечали 28 авторских работ. Информация о частоте НШ анастомоза приведена в таблице 1.

Совершенно очевидно, что выборка из 28 значений являет собой вариационный ряд, закон распределения которого представлял наибольший интерес. В случае нормального распределения вариационного ряда проблему НШ можно считать объективно доказанной, поскольку нормальность распределения предполагает наличие внутренних скрытых объективных закономерностей в изучаемом явлении. Кроме того, нормальность распределения позволяет оценить наилучшим образом центральную характеристику вариационного ряда и его дисперсию.

Таблица 1 - Частота несостоятельности швов внутриплевральных анастомозов при внутриплевральной эзофагопластике (на основании 28 работ)

Для проведения статистических вычислений использовался компьютерный программный пакет «STATISTICA» 6.0.

Результаты и обсуждение. Гистограмма частот НШ и соответствующий теоретический закон распределения приведены на рис. 1. На основании тестов Колмогорова-Смирнова (р>0,5), хи-квадрат (р=0,08) и Shapiro-Wilk (р=0,385) закон распределения вариационного ряда не отличается от нормального. Среднее значение - 8,68. 95%-ный доверительный интервал среднего составляет 6,52-10,83. Квадратичное отклонение - 5,56. Медиана вариационного ряда - 7,05. Минимальное значение - 0,00, максимальное значение - 21,25.

Таким образом, на сегодняшний момент, выполняя эзофагопластику при раке пищевода с наложением внутриплеврального анастомоза, можно объективно ожидать развития НШ примерно в 8,7±5,6% наблюдений. Таков результат на основе оценки данных 28 авторов.

Очевидно, с учетом высокой агрессивности современных внутриплевральных эзофагопластик (расширенные и комбинированные вмешательства), следует признать эту цифру вполне приемлемой.

Рис. 1. Оценка распределения показателя частоты НШ анастомоза. Столбцы гистограммы соответствуют наблюдаемым частотам. Непрерывный график - теоретическое нормальное распределение.

Безусловный интерес представлял вопрос о наличии тенденции к снижению данного показателя за последние 10 лет. Обобщающие статистики 90-х годов содержат близкие к результатам настоящего исследования цифры. Например, J.D. Urschel (1995) приводит сводную статистику, в которой частота НШ анастомозов составляет 12-14% [30]. Тем не менее отличие является статистически значимым (t-тест одной выборки, р=0,004).

Выводы:

1. несостоятельность швов пищеводного анастомоза при внутриплевральной эзофагопластике представляет собой объективную проблему на современном уровне развития пищеводной хирургии;
2. несмотря на снижение частоты данного осложнения за последние 10 лет, ожидаемое среднее значение показателя находится в интервале 6-11%, что является достаточно высоким и сохраняет актуальность проблемы.

Рецензенты:

• Бякин С.П., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
• Агеев И.С., д.м.н., профессор кафедры клинической морфологии с курсом онкологии Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Библиографическая ссылка