Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ РЕДКОЙ ФОРМЫ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Каюкова С.И. 1
1 Учреждение Российской академии медицинских наук Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН
В оригинальной статье коллектив авторов исследует 130 пациенток, из которых у 79 женщин в ходе обследования был установлен диагноз туберкулеза гениталий (1-ая группа) и 51 женщина, у которых данный диагноз не подтвердился (2-ая группа). Целью исследования явилось – изучение причин несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повышение эффективности его выявления на современном этапе. Полученные результаты выявили наиболее значимые данные анамнеза, клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе. Также были проанализированы пути выявления пациенток с генитальным туберкулезом и клиническая эффективность комплексного лечения генитального туберкулеза.
трудности диагностики
женские гениталии
туберкулез
1. Васильев А.В. Внелегочный туберкулез. – СПб.: Фолиант, 2000. – С. 351-370.
2. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дисс. … докт. мед. наук. – М.,2001. – 42 с.
3. Рахмадуллин Э.В. Медико-социальные аспекты рождаемости и репродуктивного поведения женщин в муниципальном районе: автореф… канд. мед. наук. – 2008. – С. 25.
4. Трифонова Н.Ю. Формирование здорового образа жизни женщин и детей как один из факторов сохранения и укрепления здоровья населения // Проблемы управления здравоохранением. – 2007. – №6. – С. 74-77.
5. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2009 г. – М.: Медицина, 2011. – 152 с.
Актуальность исследования:  Россия занимает 11 место в списке, состоящем из 22 стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. В 2009 году в России туберкулезом заболело 117 227 больных. Согласно данным государственной статистики, заболеваемость туберкулезом в России составляет 82 случая на 100 тысяч населения. В нашей стране туберкулез является ведущей причиной смертности от всех инфекционных заболеваний и составляет 80 %. В 2009 г. от туберкулеза умерло 23,3 тыс. больных, ежедневно по причине этого заболевания уходило из жизни 64 человека, а ежечасно - трое. При этом статистика отмечает смертность преимущественно трудоспособного населения в возрасте от 25 до 44 лет [3].

Показатель заболеваемости населения туберкулезом с внелегочными локализациями снижается за счет уменьшения до 18,2 % числа заболевших туберкулезом мочеполовых органов. Сложившаяся ситуация по внелегочному туберкулезу не соответствует действительности в  связи с ростом обнаружения, в первую очередь, распространенных, деструктивных форм, и это обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочных форм туберкулеза [1].

Туберкулез женских половых органов, являясь одной из локализаций внелегочного туберкулеза, составляет в структуре общей заболеваемости туберкулезом  0,8-1,1 %, а в структуре внелегочного туберкулеза - 44 %. Среди больных хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы туберкулез женских половых органов диагностируется в 10-15 % случаев, а среди женщин, страдающих бесплодием,  достигает 15-25 % [2].

Цель настоящего исследования - изучить причины несвоевременной диагностики генитального туберкулеза и повысить эффективность его выявления и лечения на современном этапе.  Были поставлены следующие задачи: оценить роль данных анамнеза в диагностике туберкулеза женских половых органов, провести анализ путей выявления группы риска по развитию генитального туберкулеза врачами различных специальностей, выявить клинические и лабораторные особенности туберкулеза женских половых органов на современном этапе.

Материалы и методы. За период 2004-2008 гг. на базе гинекологического отделения Московского областного стационара внелегочного туберкулеза нами было проведено обследование и лечение 130 пациенток, направленных на госпитализацию для исключения туберкулеза женских половых органов.  Основную группу составили 79 пациенток, у которых был установлен диагноз: туберкулез женских половых органов (1-ая группа). Группу сравнения составили 51 женщина, у которых не была подтверждена туберкулезная этиология гинекологической патологии (2-ая группа).

Всем пациенткам было проведено традиционное и специализированное клинико- лабораторное обследование, включающее: детальное изучение данных анамнеза и путей выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов; исследование структуры сопутствующей урогенитальной инфекции, определение уровня женских половых гормонов в сыворотке крови. После установления клинического диагноза исследуемым пациенткам было проведено консервативное и при необходимости - оперативное лечение.

Анализ возрастного состава  в исследуемых группах показал преобладание женщин активного репродуктивного возраста 25-35 лет (53,8 %). При исследовании социального состава среди женщин исследуемых групп отмечалось преобладание среди них служащих (60 %).

Результаты и обсуждение          

Анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что чаще регистрировали заболевания мочевыводящей системы - 14 (17,7 %) и ЛОР-органов - 9 (11,4 %). 

Исследование оперативных вмешательств в анамнезе показало, что среди женщин 1-ой группы интраоперационный диагноз туберкулеза гениталий был установлен в 3 (3,8 %) случаев (при проведении пангистерэктомии и илеоэктомии). Также  выявлено наличие апендэктомии, осложнившееся перитонитом в пубертатном периоде - 9 (11,4 %).

При анализе структуры гинекологического анамнеза установлено, что пациентки с туберкулезом женских половых органов чаще страдали бесплодием - 51(64,6 %) и хроническим сальпингитом - 29 (36,7 %), по сравнению с  женщинами группы сравнения - 24 (47,1 %) и 15 (29 %) соответственно. Интересно, что у 8 (27,6 %) женщин 1-ой группы отмечалось развитие воспалительного процесса в маточных трубах до начала половой жизни.

У 31 (23,8 %) пациентки исследуемых групп имелось в анамнезе нарушение менструального цикла, практически с одинаковой частотой, как в 1-ой, так и во 2-ой группах (24,1 % и 23,5 % соответственно). Среди женщин с наличием генитального туберкулеза нарушение менструального цикла чаще развивались по типу «олигодисменореи» - 8 (42,1 %). Причинами подобных нарушений являлись гиперандрогения - 15 (78,9 %) и недостаточность лютеиновой фазы - 5 (НЛФ) (26,3 %).  У пациенток 2-ой группы нарушение менструального цикла чаще клинически проявлялось в виде «гиперполименореи» 10 (83,3 %).

У пациенток исследуемых групп menarche наступало в возрасте 13,1-13,8±2,9 лет. Однако, у 19 (24,1 %) женщин 1-ой группы отмечалось позднее наступление menarche (в возрасте 15-19 лет), в отличие от пациенток 2-ой группы - 3 (5,9 %).

Нами был изучен фтизиатрический анамнез среди женщин исследуемых групп. Среди женщин 1-ой группы в 2,5 раза чаще установлен бытовой контакт с бактериовыделителями, проживающими на одной жилой площади - 23 (29,1 %) по сравнению с пациентками 2-ой группы - 6 (11,8 %).

Отягощенность фтизиатрического анамнеза проявлялась также в виде более частого установления виража туберкулиновых проб в детстве у пациенток 1-ой группы - 11 (13,9 %) по сравнению с женщинами 2-ой группы - 5 (9,8 %).

В анамнезе у 21 (16,2 %) из 130 обследованных женщин ранее имел место туберкулезный процесс различной локализации. В 1-ой группе такие пациентки регистрировались в 2 раза чаще - 16 (20,3 %) по сравнению  со 2-ой группой - 5 (9,8 %). В общей структуре различных локализаций  преобладал туберкулез легких (12,3 %), с большей частотой среди женщин 1-ой группы - 12 (15,2 %) по сравнению с таковыми из 2-ой группы - 4 (7,8 %). Среди других локализаций регистрировали туберкулез бронхов, внутригрудных лимфатических узлов, почек, глаз. Во всех случаях отмечалась клинико-рентгенологическая эффективность в лечении туберкулезного процесса. Однако, спустя 3,5±0,3  года (индивидуальные колебания 1-13 лет) от момента излечения от туберкулеза был диагностирован впервые выявленный туберкулез женских половых органов.

Анализ пути следования пациенток в процессе установления диагноза туберкулеза женских половых органов показал, что 75 (57,7 %) исследуемых женщин обращались в учреждения медико-санитарного профиля г. Москвы и Московской области по поводу бесплодия, где им проводились различные лечебно-диагностические мероприятия (курсы неспецифической антибактериальной терапии, гормональная коррекция, искусственная инсеминация, хирургическое лечение, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Общая длительность времени, затраченного на перечисленные исследования, составила, в среднем, 4,26 ± 0,2 года с индивидуальными колебаниями от 3-х месяцев до 13 лет. Прежде чем пациентки попали в противотуберкулезный стационар, за более чем 4-хлетний срок предыдущих исследований, отмечалась отрицательная динамика со стороны генитального туберкулеза (хронизация воспалительного процесса, нарастание спаечных изменений в полости малого таза, отсутствие эффективности от гормональной коррекции нарушений функции яичников). Кроме того, за этот период времени помимо материальных затрат, при отсутствии эффективности от проводимой терапии, у женщин нередко развивались депрессивные состояния вследствие перенесенной длительной психологической травмы.

Анализ пути выявления пациенток с туберкулезом женских половых органов показал, что из  130 обследованных пациенток 31 (23,8 %) обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению внелегочного специалиста противотуберкулезного учреждения. Подозрение на специфический процесс женских половых органов возникло в связи с наличием бесплодия в течение 1-5 лет - 25 (80,6 %).

14 (10,8 %) пациенток обратились за консультацией к фтизиогинекологу по направлению врачей акушеров-гинекологов. Подозрение на туберкулез женских половых органов было вызвано наличием симптомов интоксикации, выраженного болевого синдрома - 10 (71,4 %), а также  после неудачных попыток лапароскопических вмешательств вследствие выраженных спаечных изменений в полости малого таза - 4 (28,6 %).       

45 (34,6 %) женщин были консультированы фтизиогинекологом по направлению врачей-фтизиатров. У этих женщин в анамнезе имели место различные клинические формы излеченного туберкулеза легких, клиническая симптоматика в виде болевого синдрома и нарушения менструального цикла.

Удручает тот факт, что среди общего числа обследованных в 40 (30,8 %) случаев имело место самообращение. Женщины обращались за консультацией в связи с наличием жалоб на длительную субфебрильную температуру, симптомы интоксикации, отсутствие эффективности от многократных курсов неспецифической антибактериальной терапии, боли в нижних отделах живота, нарушение менструального цикла - 27 (67,5 %),  длительное бесплодие - 18 (45 %).

Нередко помимо туберкулезной инфекции у пациенток обнаруживается сопутствующая урогенитальная инфекция (УГИ), наличие которой «маскирует» имеющийся специфический процесс.

Из общего числа обследованных женщин в 40 (30,8 %) случаев были обнаружены УГИ бактериального и вирусного происхождения. В структуре УГИ среди больных 1-ой группы  превалировали Gardnerella vaginalis (22,2 %), Candida albicans и HSV II типа (по 18,5 % соответственно).  В структуре УГИ пациенток 2-ой группы чаще регистрировали: Ureaplasma urealiticum (46,2 %), Gardnerella vaginalis (30,8 %), Chlamidia trachomatis (23,1 %). Сопутствующие виды УГИ не только затрудняют диагностику, но и соответствующее лечение, оказывая отрицательное воздействие на состояние локального иммунитета.

При обследовании гормонального фона у 5 (26,3 %) пациенток 1-ой группы недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) подтверждалась с помощью тестов функциональной диагностики и низким уровнем прогестерона (0,7±0,1 nmoI/I).

Среди 15 (78,9 %) пациенток 1-ой группы нами была диагностирована гиперандрогения (ГА). Однако при исследовании гормонального профиля повышенное содержание общего тестостерона в сыворотке крови отмечалось только у 10 (52,6 %)  женщин (10,91±1,8 nmoI/I). У 5 (26,3 %) гиперандрогения была выявлена при исследовании андрогенных фракций в стероидном профиле мочи.

Перечисленные изменения гормонального статуса пациенток, по-видимому, можно объяснить не только влиянием туберкулезной интоксикации, но и вовлечением в воспалительный  процесс яичников. Это позволяет нам в случаях сочетания хронического сальпингита и нарушения менструального цикла устанавливать диагноз: туберкулезный сальпингоофорит.   

Всем пациенткам после  установления диагноза было проведено комплексное лечение, в результате которого в 77 (97,4 %) случаев имела место клиническая эффективность, заключающаяся в исчезновении симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-рентгенологической  динамики.

Выводы

  1. При выявлении туберкулеза женских половых органов у пациенток из группы риска диагностическую ценность представляли следующие данные анамнеза: длительное бесплодие (64,6 %); нарушение менструального цикла по типу «олигодисменореи» - (42,1 %); наличие хронических воспалительных заболеваний придатков матки (36,7 %); позднее наступление menarche (24,1 %); бытовой контакт с больными туберкулезом (29,1 %); перенесенный туберкулезный процесс различных локализаций (20,3 %); положительная реакция Манту или вираж туберкулиновых проб в детстве (13,9 %).
  2. Направление к фтизиогинекологу женщин из группы риска по развитию генитального туберкулеза осуществляется врачами - фтизиатрами (34,6 %), специалистами по внелегочному туберкулезу (23,8 %), врачами акушерами-гинекологами (10,8 %). Самообращение составляет 30,8 %.
  3. 57,7 % женщин с установленным диагнозом туберкулеза женских половых органов ранее получали обследование и лечение по поводу бесплодия, длительность которого составила 4,26 ± 0,2 года. За этот период времени отмечалась отрицательная динамика  в виде хронизации воспалительного процесса, нарастания спаечных изменений в полости малого таза, ухудшения функции яичников, развития длительной психологической травмы.
  4. Установлены клинические и лабораторные особенности генитального туберкулеза на современном этапе: нарушение менструального цикла по типу олигодисменореи, развившееся на фоне гиперандрогении (78,9 %) и сочетание туберкулезного процесса с микст-инфекцией урогенитального тракта: Gardnerella vaginalis, (22,2 %), Candida albicans, HSV II (18,5 %).
  5. Своевременная  диагностика и комплексное лечение туберкулеза женских половых органов позволяет добиться клинической эффективности в виде исчезновения симптомов интоксикации, купировании болевого синдрома, нормализации менструальной функции, положительной лабораторно-лучевой  динамики в 97,4 % случаев.

Рецензенты:

Цахилова С.Г., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Керчелаева С.Б., д.м.н., профессор, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Российский государственный медицинский университет, г. Москва.


Библиографическая ссылка

Каюкова С.И. ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ РЕДКОЙ ФОРМЫ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5431 (дата обращения: 28.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074