Сетевое издание
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,940

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПРИ РЕТЕНЦИОННО-ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Власюк М.Е. 1 Рыжков С.В. 1 Полонская Е.И. 1 Пампуло Н.С. 1 Шацкая В.В. 2 Давиденко В.Н. 3 Киртанасов Я.П. 4 Пакус О.И. 4
1 Родильный дом ГБУ РО «Областная больница №2»
2 МБУЗ «Городская больница №3» г.Новочеркасска
3 МУЗ ЦРБ Октябрьского сельского района
4 ГБУ РО «Областная больница №2»
В статье обобщены результаты консервативного и эндоурологического лечения 104 беременных с острым пиелонефритом. У беременных с пиелонефритом своевременное, эффективное и длительное проведение эндоурологического дренирования мочевых путей способствует быстрому снижению симптомов интоксикации, купированию воспалительных реакций. При этом, у беременных наружное дренирование путем накладывания чрескожной нефростомы является более эффективным по сравнению с внутренним дренированием мочеточников с помощью катетеров-стентов. При госпитализации беременных с острым пиелонефритом для своевременной диагностики ретенционно-обструктивных осложнений в стандарт первичного обследования необходимо включить катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, фармакоэхографическую пробу с фуросемидом для диагностики ретенционных и обструктивных осложнений.
Обструктивный пиелонефрит
беременные
нефростомия
катетеризация мочеточников
эффективность
1. Еникеев Д.В. Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики: Автоpеф. дис. канд мед. наук. - М., 2009. -24 с.
2. Захарова Е.В. Нефрологические аспекты беременности (диагностика, тактика, прогноз) // Гинекология. - 2008. - Т.10, №6. - С.4-12.
3. Иремашвили В. В. Инфекции мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. - 2007. - Т.15. - №29. - С.2231-2236.
4. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. М.: Медицина, 1985. - 240 с.
5. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Каптильный В.А. Инфекции мочевыводящих путей и беременность // Гинекология. - 2007. - Т.9, №1. - С.78-84.
6. Почерникова М.Н., Стрельников А.И., Почерников Д.Г., Дубисская Л.А. Способ диагностики хронических нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных // Патент России № 2308230.2006.Бюл.13.
7. Серов В. Н., Тютюнник В.Л. Гестационный пиелонефрит: диагностика, профилактика, лечение. - 2008. - Т.16. - №1. - С.10-13.
Пиелонефрит встречается  у 8-12 % беременных и является распространенным экстрагенитальным заболеванием [3]. Его обострению в процессе гестации способствует комплекс гормональных, водно-электролитных, иммунных и механических факторов, неразрывно связанных с беременностью[7]. Начиная с ранних сроков беременности, у 80 % здоровых женщин возникают функциональные изменения мочевых путей, проявляющиеся снижением тонуса и гипокинезией мочеточников [2]. На этом фоне развиваются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, повышается внутрилоханочное давление, возникают лоханочно-почечные рефлюксы, приводящие к проникновению мочи, микробов, токсинов в ткань почки, что предрасполагает к развитию острого или обострению хронического пиелонефрита [5]. Поэтому определяющим моментом при лечении обструктивных форм заболевания является восстановление адекватной уродинамики с использованием различных методов дренирования почечной лоханки [1].

В тоже время в современной литературе недостаточно освещены показания к разгрузке верхних мочевых путей у беременных при обструктивных поражениях с выбором оптимального метода дренирования почек. Отсутствует единство взглядов на ведение обструктивного пиелонефрита у беременных, нет общей точки зрения о длительности лечения, сроках и различных подходах к катетеризации полостной системы почек.

Целью работы явилось дать сравнительную оценку клинической эффективности консервативного и эндоурологического лечения острого пиелонефрита и ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у беременных.

Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинического и  лабораторно-инструментального исследования 104  беременных, находившихся на сохранении и дальнейшем родоразрешении в ГБУ РО «Областная больница №2» г. Ростова-на-Дону. Больные в зависимости от тактики лечения были разделены на три клинические группы: 1-я группа - 37 беременных с пиелонефритом, которым было проведено только консервативное комплексное лечение; 2-я группа -  35 беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивным поражением верхних мочевых путей, которым было проведено внутреннее эндоурологическое дренирование с использованием самоудерживающихся мочеточниковых стентов; 3-я группа - 32 беременных с обструктивным пиелонефритом, которым было проведено наружное дренирование верхних мочевых путей посредством чрескожной пункционной нефроcтомии. В 1-й группе беременных возраст пациенток колебался от 17 до 32 лет, в среднем составив 23,6±0,9 лет. Во 2-й группе возраст больных находился в диапазоне от 18 до 34 лет, среднее значение было 24,0±0,8 лет. В 3-й группе возраст беременных варьировал от 19 до 34 лет, среднее значение соответствовало 23,2±0,9 лет. Для раннего выявления ретенции верхних мочевыводящих путей у беременных использовали  метод фармакоэхографии, предложенный Лопаткиным Н.А. с соавт. (1985) и усовершенствованный Почерниковой М.Н. с соавт. (2006) [4,6]. На фоне форсированного диуреза (прием 1 литра жидкости и фуросемида 0,3 мг/кг под язык) измеряли изменение поперечного размера лоханок обеих почек спустя 7, 10, 15, 30, 45, 60 и 90 минут. Если поперечный размер лоханки достигал максимума к 30 минуте, не увеличивался больше 50 % от исходного размера и возвращался через 45-60 минут наблюдения к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали ранним стадиям нарушения уродинамики верхних мочевых путей (I, II). Если повышение диуреза приводило к замедлению сокращения поперечного размера лоханки и достигало максимума к 60 минуте, лоханка увеличивалась больше 50 % от исходного размера, и начиналось ее сокращение через 90 минут наблюдения, но не возвращалось к первоначальным значениям, то такие показатели соответствовали IIIА стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Если на протяжении 90 минут имело место увеличение лоханки больше 50 % от исходного размера и отсутствовала тенденция к ее сокращению, то такая кривая соответствовала IIIБ стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Признаком обструкции считали увеличение размеров поперечника лоханки на 50 % через 5 минут после водной нагрузки и введения фуросемида.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica6.0" (StatSoft, США).

Результаты

При поступлении беременных с острым пиелонефритом в стационар в срочном порядке осуществляли забор  крови и мочи на общий, биохимический и микробиологический  анализ, катетеризировали мочевой пузырь для учета почасового диуреза, начинали инфузионную терапию, проводили десенсибилизацию, антибиотикотерапию. У 37 беременных почасовой диурез был в норме (50 мл и более), эти больные были объединены в 1-ую группу. Они не требовали катетеризации верхних мочевых путей и им проводили консервативное лечение. У остальных  беременных при наличии продолжающейся анурии или олигурии на фоне проводимого лечения был предположительно поставлен диагноз острого пиелонефрита, осложнившегося ретенционно-обструктивными нарушениями. По результатам фармакоэхографической пробы у 67 беременных наблюдали ретенционно-обструктивные осложнения пиелонефрита. У 35 пациенток  при IIIA и IIIБ стадиях нарушений уродинамикистентировали мочеточники (2-ягруппа). У 32 больных при анурии, обструкции мочевых путей, аномалиях развития мочевыделительной системы сразу накладывали нефростому (3-я группа). 

Скорость купирования симптомов пиелонефрита у больных трех групп отражена в табл.1.

Таблица 1. Длительность симптомов пиелонефрита у обследованных пациенток (М±m)

Длительность симптома

1-я группа

2-я группа

3-я группа

р

Болевой синдром (сут.)

3,18±0,41

1,77±0,13

0,89±0,08

1-2 <0,01

1-3 <0,01

2-3 <0,05

Гипертермия (сут.)

4,57±0,25

4,44±0,31

3,91±0,24

1-2 >0,05

1-3 >0,05

2-3 >0,05

Лейкоцитоз (сут.)

6,9±0,54

3,23±0,42

3,32±0,19

1-2 <0,01

1-3 <0,01

2-3 >0,05

СОЭ (сут.)

9,35±0,62

7,82±0,54

7,35±0,46

1-2 <0,05

1-3 <0,05

2-3 >0,05

Лейкоцитурия (сут.)

3,72±0,15

12,41±0,23

5,32±0,37

1-2 <0,001

1-3 <0,05

2-3 <0,001

Эритроцитурия (сут.)

3,53±0,32

7,85±0,43

4,64±0,39

1-2 <0,001

1-3 <0,05

2-3 <0,01

Как следует из представленных в табл.1 данных, болевой синдром купировался быстрее (p<0,05) у больных 3-й группы при наложении чрескожной нефростомы и дренировании мочеточников катетером-стентом по сравнению с консервативным ведением пациентов. Продолжительность гипертермии достоверно не различалась в трех группах. Лейкоцитоз быстрее купировался во 2-й и 3-й группах при дренировании верхних мочевых путей (3-4 сутки) по сравнению с 1-й группой (6,9±0,54 суток в среднем). Также во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой консервативного ведения отмечалось сокращение длительности периода повышенного СОЭ (p<0,05). Причина такой разницы в показателях кроется в более скорой нормализации уродинамики во 2-й и 3-й группах. Однако, лейкоцитурия и эритроцитурия у беременных при дренировании мочевых путей была более продолжительной по сравнению с консервативным ведением пациенток, что объясняется самим оперативным вмешательством. При внутреннем дренировании продолжительность лейкоцитурии (12,41±0,23 сут) и эритроцитурии (7,85±0,43 сут) была намного выше по сравнению с наружным дренированием (5,32±0,37 сут  и 4,64±0,39 сут, соответственно).  Это обьясняется тем, что инородное тело в мочевыводящих путях (мочеточниковый катетер) способствует длительному сохранению изменений в анализах мочи.

Частота проявлений основных симптомов  пиелонефрита у беременных трех группах в динамике наблюдения отражена в табл.2.

Таблица 2. Динамика клинических симптомов пиелонефрита у беременных

Группы больных

Периоды исследования

Исходно

3-и сутки

7-е сутки

10-е сутки

Температура тела, ◦С (M±m)

1-я (n=37)

38,8±0,3

37,8±0,4*

36,7±0,5*

36,5±0,3*

2-я (n=35)

38,5±0,5

37,1±0,2*

36,7±0,1*

36,6±0,1*

3-я (n=32)

38,7±0,3

37,4±0,3*

36,6±0,2*

36,7±0,1*

Частота дизурических явлений, чел (%)

1-я (n=37)

7 (18,9%)

4 (10,8%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

2-я (n=35)

19 (54,3%)

13 (37,1%)

9 (25,7%)

7 (20,0%)

3-я (n=32)

16 (50,0%)

8 (25,0%)

1 (3,1%)

0 (0,0%)

Частота выявления болевого синдрома, чел (%)

1-я (n=37)

9 (24,3%)

6 (16,2%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

2-я (n=35)

32 (91,4%)

1 (2,9%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

3-я (n=32)

29 (89,5%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

0 (0,0%)

Частота выявления астенического синдрома, чел (%)

1-я (n=37)

37 (100,0%)

19 (51,4 %)

6 (16,2%)

0 (0,0%)

2-я (n=35)

35 (100,0%)

24 (68,6%)

12 (34,3%)

5 (14,3%)

3-я (n=32)

32 (100,0%)

15 (46,9 %)

5 (15,6%)

1 (3,1%)

Примечание: *- достоверные отличия по сравнению с исходными данными при p<0,05.

Во всех трех группах через трое суток от начала лечения  температура тела была субфебрильной, а через 7 суток - нормальной. Начиная с 3-х суток  снижение температуры тела по сравнению с исходными данными было достоверным (p<0,05).  Проведение консервативного лечения позволило сократить количество больных с дизурическими явлениями до 10,8 % против 18,9 % исходного. В последующие периоды наблюдения дизурические проявления у пациенток 1-й группы отсутствовали. У больных при внутреннем дренировании мочевых путей дизурические расстройства присутствовали во все сроки наблюдения, но снижались в 2 раза  через 10 суток (20 %) против 54,3 % исходного. У пациенток при наружном дренировании частота дизурических расстройств сокращалась вдвое уже к 3-м суткам, на 7-е сутки дизурия наблюдалась только у одного больного и через 10 суток отсутствовала у всех женщин. Таким образом, дренирование мочевых путей катетером-стентом  сопровождалось большей встречаемостью дизурических явлений у пациенток по сравнению с консервативным ведением и наружным дренированием. Болевой синдром быстрее всего купировался при наружном дренировании. После наложения нефростомы через трое суток  у  всех больных болевой синдром отсутствовал. При внутреннем дренировании болевые явления  на 3-и сутки встречались у одного больного,  а при консервативном ведении - у 16,2 % женщин. Частота встречаемости астенического синдрома  была выше на протяжении всех этапов наблюдения у пациенток 2-й группы. На 10-е сутки  лечения у женщин 1-й и 3-й группы были купированы клинические признаки интоксикации, проявлявшиеся астеническим синдромом различной степени выраженности.

Динамика показателей периферической крови у беременных трех групп имела следующие отличия. Количество лейкоцитов крови исходно было выше во 2-й (18,7±0,9, х109/л) и 3-й (19,2±1,0, х109/л) группах при развитии обструктивных осложнений по сравнению с больными с неосложненным пиелонефритом  (14,2±1,3, х109/л). Снижение лейкоцитов крови было более выраженным при дренировании мочевых путей во 2-й и 3-й группах, что привело к статистическому различию с 1-й группой на 3-4 сутки наблюдения.

При исследовании мочи по Нечипоренко установлено, что в 1-й группе  лейкоциты достоверно снижались на 10-е сутки после госпитализации с исходного значения  16342,4±95,4  до 3080,3±40,3, во 2-й группе - с  18210,8±72,5 до  4592,9±52,3, в 3-й группе - с  19120,7±86,8 до  4067,5±60,3. Эритроциты на 10-е сутки наблюдения также статистически значимо снижались с исходного уровня в 1-й группе с 2370,5±34,2   до 1221,9±28,9, во 2-й группе - с 2589,4±31,8 до 2045,8±25,4, в 3-й группе - с 2872,1±30,7 до 1978,5±26,0. Во 2-й и 3-й группах беременных по сравнению с 1-й группой уровни лейкоцитов и эритроцитов на 10-е сутки были достоверно выше. Таким образом, лабораторные изменения в моче хуже всего нормализовались при использовании внутреннего дренирования мочевых путей.

Таким образом, темпы купирования основных симптомов заболевания и снижения воспалительной реакции крови, нормализация лейкоцитарной формулы у беременных с острым пиелонефритом происходила с большей эффективностью при своевременном и качественном решении вопроса о восстановлении пассажа мочи при ретенционно-обструктивных нарушениях в мочевых путях.

Выводы

  1. При госпитализации беременных с острым пиелонефритом для своевременной диагностики ретенционно-обструктивных осложнений в стандарт первичного обследования необходимо включить катетеризацию мочевого пузыря с определением почасового диуреза, фармакоэхографическую пробу с фуросемидом.
  2. У беременных с пиелонефритом своевременное, эффективное и длительное проведение эндоурологического дренирования мочевых путей способствует быстрому снижению симптомов интоксикации, купированию воспалительных реакций.

Рецензенты:

  • Шлык С.В., доктор медицинских наук, профессор, заместитель Министра по лечебной работе Министерства здравоохранения Ростовской области, заведующий кафедрой внутренних болезней №4 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», Ростов-на-Дону.
  • Пакус И.О., доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУ РО «Областная больница № 2», г.Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Власюк М.Е., Рыжков С.В., Полонская Е.И., Пампуло Н.С., Шацкая В.В., Давиденко В.Н., Киртанасов Я.П., Пакус О.И. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПРИ РЕТЕНЦИОННО-ОБСТРУКТИВНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5385 (дата обращения: 17.09.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074