Современное акушерство располагает богатым арсеналом методов оценки состояния плода: кардиотокография с обязательным проведением нестрессового теста; оценка биофизического профиля плода; оценка двигательной и дыхательной активности плода; допплерометрия кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии; исследование кислотно-основного состояния крови, полученной из предлежащей части (проба Залинга); во время родов применяют пульсовую оксиметрию; о гипоксии плода в родах можно судить по окраске и густоте околоплодных вод при головном предлежании плода. Однако все предложенные методики лишь констатируют состояние плода на момент диагностики и не дают прогнозов о состоянии плода в родах. Тем не менее, подготовка беременных женщин к родам проводится без функциональной пробы на устойчивость их плодов к внутриутробной гипоксии, поэтому адаптационные возможности плодов к гипоксии остаются неизвестными [1, 2, 3, 4, 5].
Известна проба Штанге, применяемая у взрослого человека, суть ее сводится к определению максимальной продолжительности периода добровольной задержки дыхания с выдачей заключения об отличной, хорошей, средней или плохой устойчивости к гипоксии в случае задержки дыхания на срок 60, 40-60, 30-40 или менее 30 секунд (соответственно) [6, 7].
Кратковременное прекращение вентиляции легких у беременной женщины может быть использовано для безопасного моделирования внутриутробной гипоксии и изучения устойчивости плода к ней перед родами. При этом размеры дефицита кислорода, резерва адаптационных возможностей плода к гипоксии и тяжести гипоксического повреждения его организма могут быть определены путем определения длительности гипоксии и динамики уровня оксигемоглобина в крови плода.
Цель исследования
В связи с этим нами решено разработать функциональную пробу, применимую в условиях родильных домов и женских консультаций и позволяющую оценивать адаптационные возможности к гипоксии у плодов аналогично пробе Штанге у взрослых людей.
Материалы и методы
Ультразвуковые исследования беременных женщин и их плодов проведены в условиях женской консультации родильного дома № 5 МУЗ ГКБ №7 города Ижевска во время плановых ультразвуковых исследований беременных женщин в скрининговые сроки II и III триместра. Первая группа исследованных пациенток состояла из 20 беременных женщин в возрасте от 18 до 28 лет со сроками беременности 20-24 недели без признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН), вторая группа исследованных пациенток состояла из 20 беременных женщин в возрасте 19-32 лет со сроками беременности 32-34 недели без признаков ФПН, третья группа состояла из 5 беременных женщин в возрасте 26-30 лет со сроками беременности 32 недели с признаками фетоплацентарной недостаточности по результатам регистрации гемодинамических нарушений в системе мать - плацента - плод при помощи допплера.
Для ультразвукового исследования был использован прибор экспертного класса ALOKASSD - ALPHA 10. В качестве датчика был использован стандартный датчик конвексного типа с частотой 3 - 7 МГц. Ультразвуковые исследования проведены по стандартной методике [8, 9].
Результаты и обсуждение
В своей работе мы исходили, с одной стороны, из того, что возникновение кратковременных периодов внутриутробной гипоксии у плодов в период родов происходит у каждой беременной женщины. Поэтому эволюция человека должна была закрепить в его плодах механизмы и приемы повышения адаптации к этому фактору. В связи с этим предполагалось, что непрерывное наблюдение за поведением и состоянием плода в период искусственной гипоксии может дать информацию об этих приемах и оценить устойчивость плода к гипоксии. Ожидалось, что при недостатке кислорода «поведение» плода в околоплодных водах будет напоминать собой «поведение» задыхающейся рыбы. Нами предполагалось, что при исчерпании резервов адаптации к кислородному голоданию появляются: «дыхательная» экскурсия ребер грудной клетки плода, разгибательная активность рук, раскрытие кистей, открытие рта и захлебывание околоплодными водами.
Поскольку безопасная и качественная визуализация плода в утробе матери возможна с помощью ультразвукового исследования, информацию о поведении плода при возникновении кислородного голодания предполагалось получить при ультразвуковом мониторинге. Причем, для повышения точности и расширения диапазона получаемой информации ультразвуковое исследование проведено в сагиттальной проекции плода.
Кроме того, у взрослых людей остановка дыхания или пережатие плечевой артерии провляются акроцианозом, преимущественно на подушечках пальцев рук, визуализировать который возможно на глаз и в инфракрасном диапазоне спектра при помощи тепловизорачерез 10-15 секунд, после задержки ими дыхания или пережатия плечевой артерии [10].
Нами было сделано предположение о том, что внутриутробный акроцианоз у плодов может быть выявлен с помощью ультразвукового исследования, поскольку при этом изменяются «лучевые» свойства кожи и, возможно, подкожно-жировой клетчатки. («Лучевые» свойства - новое понятие, вводимое авторами и означающее способность излучать, пропускать или отражать лучи света, звука, радиации и т.д. и т.п.).
Проверка высказанного предположения была начата с исследования ультразвуковой плотности подушечек пальцев взрослой здоровой женщины, проведенного при добровольной задержке ею дыхания или при пережатии у нее плечевой артерии. Ишемия создавалась на уровне нижней трети плеча с помощью манжетки от аппарата, предназначенного для измерения величины артериального давления. Выяснено, что и гипоксия, и ишемия приводят к уменьшению ультразвуковой плотности и к осветлению изображения структуры мягких тканей пальцев на экране ультразвукового прибора.
Показано, что ультразвуковая эхогенность мягких тканей пальцев правой и левой рук уменьшается при задержке дыхания через 33,0 ± 0,5 с (n = 5, Р ≤ 0,05) и 40 ± 1,0 с (n = 5, Р ≤ 0,05) (соответственно), а при пережатии соответствующей плечевой артерии - через 15,0 ± 0,2 с (n = 5, Р ≤ 0,05) и 30 ± 1,0 с (n = 5, Р ≤ 0,05) (соответственно). Установлено, что уменьшение ультразвуковой эхогенности и осветление изображения мягких тканей подушечек пальцев на экране ультразвукового прибора сохраняется на протяжении всего периода ишемии или гипоксии. Восстановление кровоснабжения рук после минутной их ишемии приводит к восстановлению ультразвуковой эхогенности и плотности изображения мягких тканей подушечек пальцев правой и левой рук на экране прибора соответственно через 2,5 ± 0,1 с (n = 5, Р ≤ 0,05) и 1,0 ± 0,1 с (n = 5, Р ≤ 0,05). Возобновление дыхания после минутной его задержки приводит к восстановлению ультразвуковой эхогенности и изображения мягких тканей подушечек пальцев правой и левой руки на экране прибора соответственно через 9,5 ± 0,3 с (n = 5, Р ≤ 0,05) и 10,5 ± 0,4 с (n = 5, Р ≤ 0,05).
Вслед за этим нами была изучена динамика ультразвуковой эхогенности мягких тканей кончиков пальцев рук плодов при искусственной внутриутробной гипоксии. Полученные результаты подтверждают достаточную информативность и перспективность предложенного способа.
При задержке дыхания во всех группах беременных женщин выявляется одна и та же последовательность изменения двигательной активности плодов: сначала плод группируется, прижимает руки к туловищу, сжимает пальцы рук в кулаки и замирает (остается в неподвижном состоянии); затем через некоторый промежуток времени у плода появляется однократная «дыхательная» экскурсия ребер грудной клетки, а еще через некоторое время его руки разгибаются в суставах, а кулаки разжимаются. Более длительную задержку дыхания у женщин мы не допускали, поэтому дальнейшая динамика «поведения» плода при более глубокой внутриутробной гипоксии осталась неизученной. Показано, что при возобновлении дыхания беременными женщинами у плодов уже через несколько секунд нормализуется двигательная активность. По результатам данного исследования нами получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ оценки устойчивости плода к гипоксии по М.Ю. Гаускнехт», заявка № 2010118573/14 (026425), дата подачи заявки от 07. 05. 2010 г.
При проведении диагностического теста, сразу после задержки дыхания беременными женщинами у всех плодов наблюдалось неподвижное состояние тел, и оно наступало через несколько секунд после начала периода задержки дыхания. Однократная дыхательная экскурсия реберных дуг появлялась также у всех плодов, но через различные промежутки времени у каждой женщины. Так, при сроках 20-24 и 30-35 недель беременности без признаков фетоплацентарной недостаточности «дыхательные» движения ребер у плодов при задержке дыхания женщинами наступали соответственно через 22,1 ± 6,0 с (n = 20, Р ≤ 0,05) и 22,05 ± 7,0 с (n = 20, Р ≤ 0,05), наблюдаясь у каждого конкретного плода соответственно в диапазонах от 15 до 30 с и от 15 до 45 с после начала периода задержки дыхания. У женщин с патологией беременности, а именно - при наличии признаков ФПН ІБ и обвития пуповины вокруг шеи плода дыхательная экскурсия ребер плода наступала через 8,1 ± 1,8 с (n = 5, Р ≤ 0,05) после начала задержки дыхания беременной женщины, наблюдаясь у каждого конкретного плода в диапазоне от 5 до 11 с после остановки дыхания. Причем, у плода с обвитием пуповины вокруг шеи, дыхательная экскурсия ребер наступила раньше всех - через 5 секунд после начала периода задержки дыхания его матери.
Ультразвуковые исследования подушечек пальцев рук плодов показали, что в начале периода искусственной внутриутробной гипоксии ультразвуковая эхогенность их остается неизменной. Она изменяется после появления дыхательной экскурсии ребер у плодов и разжимания ими кулаков. При этом происходит уменьшение ультразвуковой эхогенности мягких тканей подушечек и осветление их изображения на экране ультразвукового прибора. Выявленное нами уменьшение ультразвуковой эхогенности мягких тканей подушечек пальцев рук плодов оказалось аналогичным изменению ультразвуковой эхогенности подушечек пальцев рук у взрослого человека при задержке им дыхания или при пережатии у него плечевой артерии.
В связи с этим нами было сделано заключение о том, что уменьшение ультразвуковой эхогенности подушечек пальцев рук плода в период задержки дыхания беременной женщиной свидетельствует о развитии в них акроцианоза.
Следовательно, ультразвуковой мониторинг внутриутробной двигательной активности плода в период задержки дыхания беременной женщиной позволяют определить максимальную по продолжительности задержку дыхания, выдерживаемую ее плодом без «дыхательной» экскурсии реберных дуг грудной клетки плода и без изменения ультразвуковой эхогенности подушечек пальцев его рук. Наиболее простым для акушера является определение промежутка времени между началом задержки дыхания беременной женщиной и появлением «дыхательных» движений грудной клетки у плода. Выявление длительной (более 15-20 секунд) неподвижности плода и неизменности ультразвуковой эхогенности подушечек пальцев его рук во время задержки дыхания беременной женщиной повышает точность выдачи заключения о высокой устойчивости плода к внутриутробной гипоксии и о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах. Напротив, выявление кратковременной (менее 10-15 секунд) неподвижности плода и неизменности ультразвуковой эхогенности подушечек пальцев его рук во время задержки дыхания беременной женщиной позволяет сделать заключение о низкой устойчивости плода к внутриутробной гипоксии, вероятности гипоксического повреждения коры головного мозга плода при физиологических родах и необходимости медикаметозного лечения внутриутробной гипоксии плода под контролем гипоксического теста. При отсутствии положительной динамики в лечении внутриутробной гипоксии плода и повторном выявлении низкой устойчивости плода к гипоксии с целью рождения здорового ребенка рекомендовать родоразрешение путем Кесарева сечения.
Рецензенты:
- Радзинский В.Е., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
- Соловьева А.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва.
- Фаткуллин И.Ф., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, г. Казань.
Библиографическая ссылка
Уракова Н.А., Ураков А.Л., Гаускнехт М.Ю. ИННОВАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛОДА К ГИПОКСИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5328 (дата обращения: 19.04.2024).