Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Бондарев С.А. 1 Василенко В.С. 1

---

1 ГБОУ ВПО СПБ Педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Решалась задача оценки эффективности медикаментозной коррекции проявлений СКМП ПЭП при помощи средств с антиоксидантным и антигипоксантным эффектом на примере олифена, эффектом нормализации состояния билипидного слоя мембран и обмена липопротеидов на примере симвастатина, эффектом коррекции митохондриального синтеза на примере милдроната при помощи известных функционально-диагностических методов. Исследование проводилось у 53 пациентов страдающих стрессорной кардиомиопатией вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП). В работе использовались препараты с метаболическим эффектом для коррекции нарушений, выявленных у пациентов основной группы с СКМП ПЭП. Ухудшения на фоне использования препаратов не зарегистрировано. Получены данные о высокой эффективности купирования нарушений ритма сердца при применении метаболических средств. Результаты ЭКГ наблюдений подтверждались положительной динамикой в результатах ЭхоКГ с определением диастолической функции и ОЭКТ с 99mTc-тетрафосмином (Myoview).

Статья в формате PDF

108 KB

стрессорная кардиомиопатия

хроническое психоэмоциональное перенапряжение

ЭхоКГ

диастолическая дисфункция

ОЭКТ

экстрасистолия

1. Гаврилова Е.А. Стресорная кардиомиопатия. Спортивное сердце. /Е.А.Гаврилова.- М.: Советский спорт, 2007.- 200 с.

2. Земцовский Э.В. Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения. самостоятельная нозологическая форма или дебют ИБС?/Э.В. Земцовский, Е.С Вороненко., В.И Ларионова//Артериальная гипертензия.- Т. 14.- №2.- 2008.- С. 131.

3. Кальвиньш И.Я. Метаболическая терапия: клинические аспекты применения /И.Я. Кальвиньш, Е.Н. Амосова, В.А. Визир, В.Г. Назаренко//Церебро-васкулярная патология- новое в диагностике и лечении: Материалы ... симп.- Судак, 2001.- С. 30-32.

4. Карпов Ю.А. Интенсивное медикаментознозное лечение больных с атеросклерозом /Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин//Кардиология.- 2005.- №8.- С. 4-7.

5. Fragasso G. Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure /G. Fragasso, G. Perseghin, F. De Cobelli et al.//Eur. Heart J.- 2006.- Vol. 27, №8.- P. 942-948.

6. Grizzlli G. Physiology of Stress/G. Grizzlli, T. Mitchell.- Jones and Bartlett Publishers, 2007.- 48 p.

7. Maron B.J. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation /B.J. Maron, P.D. Thompson, M.J. Ackerman et al.//Circulation.- 2007.- Vol. 115, №12.- P. 1643-1655.

8. Thiene G. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases/G.Thiene, D.Corrado, C.Basso//European Heart Journal.- 2008.- Vol. 29, №2.- P. 144-146.

У  лиц, занятых в профессиях  с высоким риском хронического психоэмоционального перенапряжения, достаточно часто выявляются те или иные изменения на ЭКГ. Регистрируемые в таких случаях нарушения ритма сердца нередко носят ургентный характер. При этом, у пациентов не выявляется никаких иных причин таких изменений, кроме хронического психоэмоционального стресса с развитием так называемой стрессорной кардиомиопатии [1].  Стрессорная кардиомиопатия вследствие хронического психоэмоционального перенапряжения (СКМП ПЭП)  является следствием каналопатий различной этиологии, приводящих к метаболическим нарушениям кардиомиоцитов [8]. Такая патология, по литературным данным, встречается от 1 до 11 % случаев всей кардиальной патологии [2]. Однако, при лечении СКМП, развившейся под воздействием психоэмоционального стресса, на сегодняшний день, как правило, рекомендуются лишь  полный покой, а в случае возникновения ургентных ситуаций, лишь синдромальные средства [5, 6, 7].  Единый же подход к  лечению этого заболевания отсутствует. Сложностью в лечении таких пациентов является затруднение оценки анамнестических данных по причине стремления таких пациентов дизагравировать свое состояние с целью сохранения рабочего места.  В связи с этим в основу оценки эффективности лечения должны лечь доступные методы функциональной диагностики состояния сердечно-сосудистой системы. Настоящая работа не может претендовать на рекомендации по лечению, требующие многоцентровых исследований на большом контингенте.

Решалась задача оценки эффективности медикаментозной коррекции  проявлений СКМП ПЭП при помощи средств с антиоксидантным и антигипоксантным эффектом на примере олифена, обладающих свойствами нормализации состояния билипидного слоя мембран и обмена липопротеидов на примере симвастатина,  коррекции митохондриального  синтеза на примере милдроната при помощи известных  функционально-диагностических методов.

Материал

Обследовано 3700 мужчин молодого возраста (средний возраст 32,5 ± 9,5 года), работающих в профессии машиниста железнодорожного транспорта. На основании углубленного обследования из общего массива были выделены 983 человека с регистрацией постоянных или транзиторных нарушений процессов реполяризации, нарушений ритма и проведения на ЭКГ. У 484 из них  были диагностированы заболевания ССС. У 53 пациентов  в результате углубленного обследования предполагалось развитие СКМП ПЭП, и они составили основную группу обследования. Их средний возраст составил 32,5 ± 1,6 года, стаж работы в профессии машиниста соответствовал средним значениям во всем массиве обследованных лиц (9,0 ± 5,0, р > 0,05). Критериями исключения из основной группы были острые и хронические соматические заболевания, злоупотребление алкоголем и курение, повышенная масса тела, известные причины нарушения электролитного баланса организма.

Методы исследования

Пациентам основной группы до и после назначения лечения были выполнены  следующие исследования: ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при ВЭМ стресс-тесте по протоколу Брюса, холтеровское мониторирование на аппарате «Кардиотехника 4000» фирмы «Инкарт».

ЭхоКГ исследование на аппарате «Vingmed Vivid Five» (General Eleсtriс) в М- и В-режимах (проводилась оценка размеров и ультразвуковых характеристик структур и полостей сердца), постоянно-волновом и импульсном режимах. Рассчитывалась фракция выброса по Симпсону. Изучалась диастолическая функция левого желудочка сердца с оценкой времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT, мс), времени замедления раннего трансмитрального потока Е (Tdec, мс), соотношения скоростей быстрого и медленного трансмитральных потоков крови Е/A.

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца (ОЭКТ) на аппарате «ECAM» (GE) в состоянии покоя c радиофармпрепаратом (РФП) ^99mTc-тетрафосмином (Myoview) («Nycomed», Англия) 0,23 мг. Анализ результатов ОЭКТ проводился исходя из общепринятых подходов по методике Takina (1998).
• Методы статистического анализа: расчет элементарных статистик; сравнение частот качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов χ², χ² с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Вальда, Манна- Уитни, медианного χ² и модуля ANOVA; сравнение изучаемых показателей выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Для обеспечения устойчивости выводов был использован принцип получения одного и того же смысла р по всему комплексу использованных критериев. При наличии различий указывалось наибольшее значение р из всего применяемого нами комплекса.

Проводимая терапия

Олифен (производство корпорации «Олифен», Россия) применялся в дозе 1 мл 7 % раствора на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, медленно со скоростью 20 капель в минуту. Милдронат (производство фирмы «Гриндекс», Латвия). Назначался внутривенно, струйно в дозе 20 мл 10 % раствора. Симвастатин (Зокор) (производство фирмы «Мерк Шарп и Доум Идея», США) назначался в дозе 20 мг в вечернее время вне связи с приемом пищи.

Результаты исследования

По данным ЭКГ покоя у пациентов основной группы преобладающими были нарушения реполяризации в виде двухфазного или отрицательного зубца Т, а также наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. В результате выполнения ВЭМ-стресс-теста данных, свидетельствующих о наличии ИБС, у пациентов основной группы получено не было. Работоспособность оценивались путем расчета максимального потребления кислорода (МПК) на последней ступени нагрузки и составила 7,94 ± 0,3 МЕЕ, что находилось в пределах нормальных величин.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота отклонений ЭКГ от нормы по результатам суточного мониторирования в основной группе (n = 53) (М ± m)

Примечание. Представленные в таблице отклонения имели следующие сочетания:

¹ * С ЖЭ в 4 случаях (25 %), с ПНЖТ в 4 случаях (23 %), с СА-блокадой в 1 случае (6 %), с АВ-блокадой в 2 случаях (12 %), с НПР в 6 случаях (35 %). ² *С ПНЖТ в 3 случаях (10 %) с СА-блокадой в 2 случаях (6 %), с АВ-блокадой в 3 случаях (10 %), с НПР в 14 случаях (47 %). ³ *С НПР в 2 случаях (18 %). ⁴ *С НПР в 3 случаях (60 %). ⁵ * С НПР в 5 случаях (100 %).

Выявляемые нарушения ритма в основной группе были высоких градаций и в ряде случаев представляли потенциальную опасность для жизни. Желудочковая тахикардия выявлена в 1 случае с частотой 70 в 1 мин в течение 3 мин в дневное время вне связи с нагрузкой. Наджелудочковая тахикардия в основной группе в 7 случаях была представлена пароксизмальной предсердной тахикардией с частотой 120-150 в 1 мин, длительностью от 3 до 5 мин. У 4 пациентов были выявлены пароксизмы фибрилляции предсердий с частотой проведения на желудочки 100-120 в 1 мин. Эпизоды СА-блокады носили транзиторный характер: наблюдались с частотой от 4 до 15 в сутки в состоянии покоя, длительностью от 1 до 15 мин. У 2 пациентов АВ-блокада была I степени, отмечалась в состоянии покоя в период бодрствования и в период сна с частотой от 5 до 15 эпизодов в сутки в течение 20-30 мин.

При выполнении ЭхоКГ исследования у пациентов  основной группы были выявлены начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка по времени изоволюметрического расслабления левого желудочка - (IVRT=82,0 ± 3,4 мс.) и времени полупадения пика Е трансмитрального кровотока  (Тdec=210,0 ± 11,8 мс.). Увеличение этих показателей в может  свидетельствовать о трофических нарушения миокарда вследствие стрессорного воздействия [1].

Выполнение ОЭКТ с ^99mTc-тетрафосмином позволило выявить у всех пациентов нарушение захвата РФП миокардом левого желудочка. В большинстве случаев наблюдались умеренные диффузные нарушения захвата в области передней, боковой  стенки левого желудочка и его верхушки в диапазоне 45-69 % (69-55 %  в 4,7 ± 4,3 секторов и   54-45 % в 1,1 ± 1,7 секторов).

Все пациенты находились в условиях стационара. Препараты с метаболическим эффектом с целью коррекции выявленных нарушений получали 34 человека в утренние часы в течение 14 дней. 11 человек отказались от предоставления своих данных для использования в публикациях. Остальные 8 пациентов отказались от приема препаратов. Эти случаи с согласия пациентов использовались при контроле эффективности применяемых препаратов.   Метаболическая коррекция проводилась в утренние часы в течение 14 дней, применялись внутривенные формы олифена и милдроната, пероральная форма симвастатина. Результаты отражены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика результатов инструментальных исследований у пациентов, получивших терапию  (М ± m)*

Примечание: IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка, Ve/Va - соотношение скоростей пиков Е и А кровотока наполнения левого желудочка.

 * представлены значения основных показателей, имеющих достоверное различие.

Для СКМП ПЭП характерным оказалось выявление нарушений ритма сердца с помощью метода СМ ЭКГ,  нарушение диастолической функции левого желудочка при выполнении ЭХоКГ и нарушения захвата РФП  (^99mTc-тетрафосмин) по результатам ОЭКТ сердца.

В терапии  СКМП ПЭП оказались эффективными  пероральные формы  симвастатина, олифена и милдроната, купировавшие описанные проявления.

Олифен оказался эффективным в отношении снижения диастолической дисфункции левого желудочка (до назначения Tdec был равен 201,0 ± 13мс, после назначения - 260,0 ± 30мс, р < 0,05). По результатам динамики показателей СМ ЭКГ оценена эффективность олифена для купирования наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии более 800 в сутки. До назначения наджелудочковая экстрасистолия была равна 1449,0 ± 650 в сутки, желудочковая - 622,0 ± 56. После назначения 835,0 ± 666 и 505,0 ± 50 за сутки  p < 0,01 и < 0,05, соответственно. Таким образом, олифен был эффективен при купировании наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

Статистически значимый положительный результат применения милдроната был получен при анализе диастолической функции левого желудочка методом ЭхоКГ. Имелись достоверные различия по показателю IVRT до и после терапии, то есть нормализация диастолической функции левого желудочка по показателю IVRT.

На фоне применения милдроната было получено значимое улучшение захвата РФП.  Это выражалось в увеличении количества секторов с умеренно сниженным захватом РФП. Средние значения количества секторов с захватом РФП в диапазоне 69-55 % на фоне проведенного лечения стали отмечаться значимо чаще (соответственно 5,8 ±  0,8 и 11,0 ± 2,1, р < 0,01).

Применение симвастатина (Зокор) позволило получить значимое снижение частоты наджелудочковой экстрасистолии по результатам СМ ЭКГ (5160±1200 и 672±245,  p< 0,01).

В основной группе 8 пациентов не получали метаболической коррекции по причине отказа. Покой, при отказе от лечения, не дал значимых результатов по купированию наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии при СМ ЭКГ или динамике диастолической функции (р > 0,05).

Обсуждение

Применение препаратов с метаболическим эффектом у лиц основной группы привело к значимому снижению выраженности желудочковой и предсердной экстрасистолии, диастолической дисфункции миокарда.

При лечении желудочковой и предсердной экстрасистолии по данным СМ ЭКГ эффективной оказалась терапия парентеральными формами олифена и милдроната: для олифена - на достоверном уровне значимости, а для милдроната - на уровне тенденции за счет разброса по частоте этих нарушений ритма.  Олифен и милдронат оказались достоверно эффективными в отношении коррекции диастолической дисфункции левого желудочка по показателям Tdec и IVRT. Эффект олифена, вероятнее всего, связан с его антиоксидантным действием на состояние наружной клеточной мембраны кардиомиоцита, а также прямым антигипоксантным свойством [7].

Эффект милдроната, вероятно, достигнут благодаря влиянию на функциональное состояние эндотелия коронарных сосудов с усилением синтеза оксида азота, увеличению продукции АТФ и улучшению возможностей активного выведения ионов кальция из кардиомиоцита [3]. Его действие ярко подтверждается улучшением захвата ^99mТс-тетрафосмина при выполнении ОЭКТ в динамике.

Применение симвастатина также позволило снизить количество наджелудочковых экстрасистол. Влияние симвастатина может объясняться его плейотропными свойствами, проявляющимися в виде улучшения функции и транспортных свойств эндотелия коронарных сосудов, нормализации содержания холестерина и триглицеридов в липидной части биологической мембраны кардиомиоцита, а также нормализации электролитного баланса в кардиомиоците за счет улучшения транспортных свойств наружной мембраны [4].

Каждый из использованных в настоящей работе препаратов действовал на различные звенья метаболических нарушений миокарда. Однако, для формирования общего подхода к лечению метаболических нарушений в миокарде и их отдаленных последствий под воздействием психоэмоционального стресса требуются пролонгированные многоцентровые исследования с группами препаратов, влияющих на различные звенья этого процесса.

Заключение

По данным ЭКГ, ЭхоКГ и ОЭКТ медикаментозная коррекция   СКМП ПЭП с использованием  средств с антиоксидантным и антигипоксантным эффектом, нормализацией обмена липопротеидов и митохондриального  синтеза оказалась достоверно эффективна.

Метаболическая терапия (без применения специфических антиаритмических средств) оказалась положительной в отношении купирования нарушений ритма сердца. При лечении желудочковой и предсердной экстрасистолии по данным СМ ЭКГ результативной  оказалась терапия парентеральными формами олифена и милдроната, а также таблетированной формой симвастатина.

Положительный результат  лечения подтверждается эффективностью олифена и милдроната в отношении коррекции диастолической дисфункции миокарда и улучшения метаболической активности кардиомиоцитов по результатам ОЭКТ сердца.

Рецензент:

Левина Л.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО СПБ Педиатрической медицинской академии Минздроавсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург.

Библиографическая ссылка