Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей механизмов реализации вертикальной позы у детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы в отдаленном периоде.
Материалы и методы исследования
Нами были обследованы 227 пациентов с последствиями ЧМТ в отдаленном периоде, из них 130 детей в возрасте 7-11 лет (средний возраст 9,2+1,8 года) и 97 подростков в возрасте 12-16 лет (средний возраст 14,3+1,7 года), а также 27 здоровых детей и подростков (контрольная группа) (таблица 1). В зависимости от ведущего синдрома двигательных нарушений больные с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ были разделены на подгруппы: пациенты со спастическим тетрапарезом, право- и левосторонними гемипарезами, атактическим синдромом (таблица 1).
Таблица 1. Характеристика групп обследованных детей и подростков
N |
Группы обследованных |
Дети, чел. |
Подрост-ки, чел. |
Всего, чел. |
1. |
Здоровые |
15 |
12 |
27 |
2. |
ЧМТ легкая |
16 |
16 |
32 |
3. |
ЧМТ среднетяжелая: всего Спастический тетрапарез Правосторонний гемипарез Левосторонний гемипарез Атактический синдром |
64 15 17 16 16 |
48 12 13 12 11 |
112 27 30 28 27 |
4. |
ЧМТ тяжелая: всего Спастический тетрапарез Правосторонний гемипарез Левосторонний гемипарез Атактический синдром |
66 17 16 17 16 |
49 12 12 13 12 |
115 29 28 30 28 |
|
Итого |
161 |
125 |
286 |
Изучение вертикальной устойчивости проводилось на компьютерном стабилографическом комплексе СТ-002 (ОКБ «Ритм», Россия), включающем стабилографическую платформу со встроенным устройством цифрового изображения, а также компьютер со специализированным программным обеспечением [3,4,8]. Исследование проводили в виде пробы Ромберга на стабилографической платформе [7,8]. Перед проведением обследования испытуемый получал инструкцию встать на стабилографическую платформу и стоять прямо с открытыми глазами, не разговаривая и не двигаясь до окончания исследования. Врач проводил центрирование сигнала и измерение, длившееся 30 секунд, затем обследуемого просили закрыть глаза и проводили повторное измерение, продолжавшееся еще 30 секунд. Анализировалась площадь статокинезиограммы (СКГ) как ведущий параметр вертикальной устойчивости, позволяющий оценить амплитуду непроизвольных колебаний центра тяжести тела (ЦТТ) при поддержании вертикальной позы [3, 4, 7,8]. Критерием снижения вертикальной устойчивости являлось увеличение значений исследуемого параметра [7,8]. Площадь статокинезиограммы оценивалась при стоянии с открытыми и закрытыми глазами, что позволяло определить роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы, с вычислением зрительного коэффициента k = S/SО, где SО - площадь СКГ при стоянии с открытыми глазами, S - с закрытыми глазами [7,8]. Известно, что у здоровых обследованных данный показатель составляет 1,9-2,0 [7]. Увеличение значения этого показателя оценивалось как повышение, а его уменьшение - как снижение роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной позы [7].
Cтатистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного компьютерного пакета статистических программ «Statistika». Для оценки достоверности использовался непараметрический метод Манна - Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно полученным результатам, у больных с последствиями ЧМТ устойчивость при поддержании вертикальной позы ниже, чем у здоровых лиц (p<0,05), что подтверждает предположение о нарушениях в системах регуляции при данном заболевании, при этом степень выраженности позных нарушений прямо пропорциональна тяжести заболевания (рисунок 1).
Рисунок 1. Значения площади статокинезиограммы у детей (Д) и подростков(П) с последствиями ЧМТ (мм кв.)
Обозначения: 1 - спастический тетрапарез, 2 - правосторонний гемипарез, 3 - левосторонний гемипарез, 4 - атактический синдром.
У больных с последствиями легкой ЧМТ отмечается увеличение площади статокинезиограммы, у детей при стоянии со зрительным контролем в 1,2, и без него - в 1,4, а у подростков - в 1, 7 (независимо от зрительного контроля), что свидетельствует о небольшом снижении вертикальной устойчивости, менее выраженном у детей (p<0,05), возможно, за счет компенсаторного увеличения у них роли зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы, о чем свидетельствует большее (p<0,05), чем у здоровых детей, значение зрительного коэффициента (таблица 2).
Таблица 2. Средние значения зрительного коэффициента у обследованных детей и подростков
Группы обследо-ванных |
Зрительный коэффициент |
|||||||||
Здо- ровые |
Легкая ЧМТ |
Среднетяжелая ЧМТ |
Тяжелая ЧМТ |
|||||||
СТ |
ПГ |
ЛГ |
АС |
СТ |
ПГ |
ЛГ |
АС |
|||
Дети |
1,92 +0,03 |
2,14 +0,02 |
1,97 +0,04 |
2,0 +0,02 |
2,12 +0,02 |
1,98 +0,03 |
1,76 +0,02 |
1,80 +0,05 |
1,82 +0,04 |
1,81 +0,02 |
Подро-стки |
2,11 +0,04 |
2,09 +0,02 |
1,81 +0,03 |
1,85 +0,02 |
1,83 +0,03 |
1,82 +0,03 |
1,69 +0,03 |
1,70 +0,03 |
1,73 +0,03 |
1,76 +0,02 |
Обозначения: CТ - спастический тетрапарез, ПГ- правосторонний гемипарез, ЛГ-левосторонний гемипарез, АС - атактический синдром.
У больных с последствиями среднетяжелой и, особенно, тяжелой ЧМТ, отмечается более выраженное снижение вертикальной устойчивости, чем у пациентов после легкой черепно-мозговой травмы (p<0,05), что может объясняться наличием патологических изменений как на корковом, так и нижележащих уровнях, ответственных за регуляцию вертикальной позы, ввиду остаточных посттравматических диффузных и очаговых нарушений в ЦНС, а также со стороны опорно-двигательного аппарата, в виде формирования контрактур, деформаций суставов нижних конечностей и нейротрофических расстройств [6, 10].
При этом у больных с спастическим тетрапарезом, который является клинически самой тяжелой формой заболевания, отмечается наиболее значительное снижение вертикальной устойчивости, по сравнению с другими формами (p<0,05). После среднетяжелой ЧМТ у детей со спастическим тетрапарезом отмечается увеличение площади статокинезиограммы в 4,6 при стоянии со зрительным контролем и в 4,7 - без него (уподростков в 6,8 и 5,8 соответственно), а после тяжелой ЧМТ - у детей в 10,4 при стоянии с открытыми глазами и 9,5 - с закрытыми (у подростков в 12,9 и 10,3 соответственно).
У больных с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в виде право- и левосторонних гемипарезов вертикальная устойчивость ниже, чем у здоровых (p<0,05), но выше, чем у пациентов со спастическим тетрапарезом (p<0,05), что может быть связано с возможностью компенсации за счет сохранного полушария и перестройки межполушарного взаимодействия [4,5, 6].
У пациентов после среднетяжелой ЧМТ с правосторонними гемипарезами отмечается увеличение площади статокинезиограммы у детей в 3,5 при стоянии со зрительным контролем и в 3,6 - без него (у подростков в 5,0 и 4,4 соответственно). У больных с последствиями среднетяжелой ЧМТ в виде левостороннего гемипареза у детей наблюдается увеличение площади статокинезиограммы в 3,5 при стоянии со зрительным контролем и в 3,9 - без него (у подростков в 5,4 и 4,6 соответственно).
У больных с последствиями тяжелой ЧМТ в виде правостороннего гемипареза отмечается увеличение площади статокинезиограммы у детей при стоянии со зрительным контролем в 7,0 и без него в 6,6 (у подростков в 9 и 7,2 соответственно). У пациентов с левосторонними гемипарезами после тяжелой ЧМТ у детей наблюдается увеличение площади СКГ при стоянии с открытыми глазами в 7,3, с закрытыми - в 6,9 (у подростков в 9,5 и 7,8 соответственно).
Таким образом, у больных с левосторонним гемипарезом вертикальная устойчивость снижена в большей степени, чем у пациентов с правосторонним гемипарезом (p<0,05), возможно, за счет очагового поражения у первых теменных зон преимущественно правого полушария, ответственных, как известно, за ориентацию тела в пространстве [6].
У пациентов с последствиями среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в виде атактического синдрома отмечалось значительное снижение вертикальной устойчивости, менее выраженное, чем у больных со спастическим тетрапарезом (p<0,05), но более существенное, чем у пациентов с гемипарезами (p<0,05), возможно, ввиду высокой частоты поражения не только теменных, но и лобных областей мозга (в связи с действием механизма «удар-противоудар»), а также мозжечка, которые, как известно, определяют грубые нарушения равновесия и координации при данной форме заболевания [2, 6, 9, 10]. При этом у пациентов с атактическим синдромом после среднетяжелой ЧМТ у детей отмечается увеличение площади статокинезиограммы в 4,3 при стоянии с зрительным контролем, и в 4,5 - без него (уподростков в 6,3 и 5,5 соответственно), а после тяжелой ЧМТ у детей в 8,7 при стоянии с открытыми глазами и в 8,2 - с закрытыми (у подростков в 10,8 и 9,0 соответственно).
Характерно, что у детей с последствиями черепно-мозговой травмы, независимо от клинической формы и степени тяжести заболевания, роль зрительного анализатора в поддержании вертикальной позы выше (p<0,05), чем у больных подростков, что может являться одним из факторов, определяющих их более высокую вертикальную устойчивость (p<0,05) [7]. По нашему мнению, более высокое значение зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы у детей c ЧМТ является компенсаторной реакцией, которая позволяет восполнить недостаток «правильной» проприоцептивной и вестибулярной информации об ориентации тела в пространстве и скорректировать нарушения вертикальной устойчивости [5, 7]. С возрастом возможности компенсаторных перестроек в нервной системе снижаются, что может объяснить более низкую роль зрительного влияния в регуляции вертикальной позы у больных подростков, у которых при этом отмечается и более низкая устойчивость, по сравнению с больными детьми (p<0,05).
Как показали наши исследования, у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ отмечается наиболее выраженное снижение вертикальной устойчивости, ведущими причинами которого являются патологические изменения на нижнем сенсомоторном уровне (патологические установки и деформации в суставах нижних конечностей), а также грубые посттравматические изменения головного мозга на среднем и высшем уровнях регуляции вертикальной позы [2, 6]. При этом как у детей, так и у подростков отмечались меньшие значения зрительного коэффициента, чем у здоровых обследованных (p<0,05), что свидетельствует об отсутствии компенсаторного увеличения роли зрительного анализатора в регуляции вертикальной устойчивости. Искаженная информация как от проприорецепторов, так и от периферического отдела зрительного анализатора поступает в функционально несостоятельные вышележащие отделы, при этом «афферентного конфликта», способствующего коррекции позы, не происходит, ввиду низкой роли зрительного анализатора в ее поддержании, что, по нашему мнению, свидетельствует о «срыве» компенсаторно-адаптационных механизмов, который приводит к грубому нарушению вертикальной устойчивости [6, 7].
Выводы
У больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы функциональные сдвиги на любом из уровней регуляции вертикальной позы могут приводить к нарушению устойчивости, при этом степень выраженности позных нарушений прямо пропорциональна тяжести заболевания, а также зависит от его клинической формы: у пациентов с спастическим тетрапарезом и атактическим синдромом отмечаются более выраженные нарушения вертикальной устойчивости, чем у больных с право- и левосторонними гемипарезами.
У детей с последствиями черепно-мозговой травмы вертикальная устойчивость тела нарушена в меньшей степени, чем у подростков, что может быть обусловлено увеличением роли зрительной афферентации в поддержании вертикальной позы и являться одним из ведущих механизмов компенсации при данном заболевании.
Рецензенты:
- Маслова О.И., д.м.н., профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, г. Москва.
- Балякин Ю.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей патологии медико-биологического факультета Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва.
Библиографическая ссылка
Аргунова Г.В., Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Снегирев А.Ю., Курбатов Ю.Н., Говорун С.В. ОСОБЕННОСТИ ПОДДЕРЖАНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. // Современные проблемы науки и образования. 2011. № 6. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5192 (дата обращения: 11.05.2025).