Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Влияние инфекции COVID-19 на течение беременности, родов и здоровье новорожденных приобрело особенную актуальность во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Среди дискуссионных вопросов в ведении беременных с COVID-19 наибольшего внимания заслуживает тактика пролонгирования беременности [1]. Влияние SARS-CoV-2 на перинатальные исходы и состояние плода при заражении матери в разные сроки беременности в настоящее время изучено недостаточно [2]. Перинатальная смертность в мире составляет около 30 %, варьируя в широких пределах по континентам и странам [3]. Вопрос о тяжести течения коронавирусной инфекции SARSCoV-2 у беременных остается открытым [4]. В соответствии с данными, опубликованными в Кокрейновской библиотеке в 2021г, было зафиксировано 43107 случая COVID-19 у беременных женщин. Среди наиболее значимых осложнений инфекции отмечена пневмония в 3758 случаях. В то же время влияние SARS-COV-2 отразилось и на увеличение показателя материнской летальности, составив 733 случая. Перевод в отделение реанимации имел подтверждение в 1673 случаев.

В дальнейших исследованиях, проводимых в период пандемии выявлены наиболее распространенные акушерские осложнения у беременных: преждевременные роды, дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) и преэклампсия [5]. Группу максимального риска по развитию акушерских и соматических осложнений составили беременные с отягощенным анамнезом.

Опубликованы результаты исследований, посвящённых изменениям в плаценте после перенесённой коронавирусной инфекции. Среди них – децидуальные и тромботические васкулопатии, повреждения сосудистой стенки тромбами, аваскулярные ворсины, отложения фибрина вокруг ворсин, тромбы между ворсинами с формированием очагов ишемии и инфарктов, а также воспалительные изменения, которые вызывают гипоксию плода и инфекционно-воспалительные заболевания [6,7]. У беременных с подтвержденным бессимптомным течением SARS-COV-2 есть риск развития осложнений в период беременности с формированием патологических изменений в плаценте.

Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендовано проводить анализ следующих факторов: наследственный, социальный, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, носительство бактериально-вирусной инфекции [8] с целью оценки риска развития перинатальных осложнений, однако данные параметры не подлежат количественной оценке.

В методических рекомендациях по организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при COVID-19 (05.07.2021) [9] отражена информация об особенностях течения заболевания, методах диагностики и лечения пациенток без наличия количественных показателей прогноза перинатальных осложнений [10].

Опубликовано достаточное количество работ по проблеме «коронавирусная инфекция и беременность» в базах Scopus, eLibrary.ru, PubMed, Cochrane, Medline, Hinari. Встречаются единичные публикации, предлагающие критерии оценки перинатальной патологии вследствие коронавирусной инфекции.

После прекращения пандемии коронавирусная инфекция перешла в число респираторных вирусных инфекций, не зависящих от сезонного фактора, что отличает ее от ОРВИ и гриппа.

Возможность заболеть инфекцией SARS-COV-2 в любое время года делает актуальной разработку показателей прогноза состояния беременной женщины и новорожденного. Выделение патогенетически обоснованных информативных маркеров перинатального риска, реализующихся вследствие коронавирусной инфекции, особенно необходимо в конце гестации, когда решаются вопросы тактики ведения беременной женщины и новорожденного.

Цель исследования

Оценка частоты перинатальных осложнений, ассоциированных с перенесенной в третьем триместре гестации SARS-COV-2 инфекцией, с разработкой способа прогноза тяжести состояния беременной и новорожденного.

Статистические расчеты проведены в программе Microsoft Excel и Statsoft STATISTICA (версия 8,0) с расчетом средних значений и стандартного отклонения. При сравнении групп использовали критерий Стьюдента, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех беременных контрольной группы беременность была доношенной, средний срок родоразрешения составил 39,2±0,6 недель. Рождение детей происходило в физиологические сроки гестации и преимущественно вагинальным путем (100 %).

Пациентки 1-ой и 2-ой группы наблюдения перенесли коронавирусную инфекция в третьем триместре беременности на 32,4±2,9 и 34,1±1,6 неделе соответственно.

У женщин 1-ой группы с легким течением коронавирусной инфекции беременность была доношенной, средний срок родоразрешения составил 38,5±1,2 недель. Вагинальные роды отмечены только у половины пациенток (26 женщин, 52%). Абдоминальное родоразрешение, обусловленное плановыми показаниями, было проведено у 16 (32%) женщин, а экстренное кесарево сечение - у 8 (16%) беременных в связи с дистрессом плода и дискоординированной родовой деятельностью.

Во 2-ой группе наблюдения у беременных со среднетяжелым течением инфекции отмечено сокращение срока гестации до 37,5±1,4 недель. Количество вагинальных родов было у 20 женщин (40%), число оперативных родов по экстренным показаниям (дистресс плода) увеличилось почти в 2, 5 раза (20 женщин, 40%) (табл.1). Полученные данные указывают на неблагоприятное течение беременности в зависимости от тяжести коронавирусной инфекции.

Анализ состояния новорожденных показал влияние коронавирусной инфекции на показатели физического развития детей в зависимости от тяжести заболевания.

Средняя масса тела новорожденных от беременных 1-ой группы наблюдения, имевших легкое течение коронавирусной инфекции, составила 3674±341 г, что не отличалось от показателей массы тела детей контрольной группы - 3764±412 г. Количество маловесных к гестационному сроку в 1-ой группе наблюдения было 3 (6%) детей, в контрольной группе - 1 ребенок (7%).

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте в 1-ой группе наблюдения составила 7,2±1,4 баллов, для новорожденных контрольной группы - 7,2±1,1 баллов. Оценка по шкале Апгар у новорожденных на 5 минуте в 1-ой группы и контрольной группы была практически одинаковой - 8,2±1,3 и 8,2±1,4 балла соответственно.

У новорожденных 1-ой группы наблюдения при легком течении коронавирусной инфекции гипоксического поражения ЦНС не установлено, состояние асфиксии было у 8 (16%) детей.

Последствия перенесенной коронавирусной инфекции в легкой форме беременными женщинами в период гестации проявлялись в необходимости госпитализации новорожденных в ОРИТ для 8 (16%) детей. После выписки из роддома 24 (48%) новорожденных 1-ой группы наблюдения должны были продолжать лечение в педиатрическом стационаре (табл.1).

Существенные отличия были получены при оценке состояния новорожденных, матери которых переносили в третьем триместре беременности коронавирусную инфекцию при среднетяжелом течении. Масса тела новорожденных составила 3150±276г, что статистически значимо отличалось от показателей контрольной группы - 3764±412г (р=0,013).

У 22 женщин (44%) родились маловесные дети. Оценка по шкале Апгар у детей 2-ой группы наблюдения показала снижение показателей на 1 минуте 6,2±1,3 баллов, на 5 минуте 7,4±0,9 баллов, что статистически значимо отличалось от оценки по шкале Апгар детей в контрольной группе, у которых на 1 минуте 7,2±1,1 баллов (р=0,022), на 5 минуте - 8,2±1,4 баллов (р=0,006). У 19 (38%) новорожденных отмечена умеренная асфиксия – 19 (38%) детей, гипоксическое поражение ЦНС имели 20 (40%) детей. В связи с тяжестью состояния 19 (38%) новорожденных находились в ОРИТ. После выписки из роддома все дети (100 %), рожденные от матерей со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции, были направлены на второй этап лечения в отделение патологии новорожденных.

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей беременных и новорожденных (Х±σ)

Примечание: статистически значимые отличия с контрольной группой р < 0,05.

Составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Для оценки перинатальных осложнений был предложен коэффициент риска перинатальных осложнений (РПО), новизна которого подтверждена патентом РФ (№ 2820005С1).

Для расчета данного коэффициента предложена формула: РПО=АН+ТБ+ТИ, где: АН - оценка в баллах осложнений акушерско-гинекологического и соматического анамнеза ( 0 баллов - осложнения отсутствуют, 1 балл – наличие одного осложнения, 2 балла – коморбидность состояния) ; ТБ - оценка в баллах течения беременности (0 баллов – отсутствие угрозы прерывания беременности, отеков, вызванных беременностью, протеинурии, гипертензии, преэклампсии, сахарного диабета, анемии, инфекционного заболевания, изменений состояния плода, нормальный тип КТГ, соответствие гравидограммы сроку гестации, 1 балл – наличие спорадического выкидыша в анамнезе, отеков, вызванных беременностью, умеренной преэклампсии, гестационного сахарного диабета, анемии легкой степени, инфекционного заболевания в неактивной фазе, компенсированных нарушений состояния плода, сомнительного типа КТГ, несоответствий показателей гравидограммы на несколько недель, 2 балла - наличие привычного невынашивания, отеков в сочетании с протеинурией, тяжелой преэклампсии, манифестированного сахарного диабета, анемии средней или тяжелой степени, инфекционного заболевания в активной фазе, декомпенсированных нарушений состояния плода, патологического типа КТГ, несоответствий показателей гравидограммы более 2 недель); ТИ - оценка в баллах течения SARS-COV-2 инфекции в период гестации ( 0 баллов – отсутствие лихорадки, кашля, одышки, изменений показаний артериального давления, тошноты, рвоты, диареи, поражения легких, сатурация крови при инсуффляции кислородом ≥95%, 1 балл – наличие лихорадки менее трех дней, кашля менее пяти дней, одышки при нагрузке, изменений показаний артериального давления при нагрузке, тошноты, рвоты и диареи до 2 раз в сутки, изменений легких по компьютерной томографии 1 степени, сатурация крови при инсуффляции кислородом 92-95%, 2 балла - наличие лихорадки более трех дней, кашля более пяти дней, одышки в состоянии покоя, изменений показаний артериального давления в покое, тошноты, рвоты и диареи более 2 раз в сутки, изменений легких по компьютерной томографии ≥2 степени, сатурация крови при инсуффляции кислородом ≥92%.

Для автоматизированного определения РПО была создана программа ЭВМ (свидетельство о регистрации RU2025619742), использование которой позволило оценить его величину у беременных женщин и сопоставить тактику ведения новорожденных в условиях реальной клинической практики.

Расчетная величина РПО у женщин контрольной группы, не болевших во время беременности коронавирусной инфекцией, в 93,3% случаев была < 1 балла (табл.2).

Все новорожденные контрольной группы были выписаны из роддома в установленный срок.

Беременные с легким течением коронавирусной инфекции в третьем триместре гестации в 90% случаев имели показатель РПО=1-2 балла.

Каждый второй новорожденный 1-ой группы наблюдения (48%) из роддома был переведен на второй этап лечения в педиатрический стационар.

Значение индекса РПО≥3 баллов имели женщины со среднетяжелым течением коронавирусной инфекции.

Все дети 2-ой группы наблюдения (100 %) после выписки из роддома были госпитализированы в отделение патологии новорожденных.

Таблица 2

Распределение показателя РПО у женщин с коронавирусной инфекцией, перенесенной в третьем триместре гестации

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Таким образом, разработанный в исследовании «Способ количественной оценки риска перинатальных осложнений (коэффициент РПО)» у женщин с инфекцией SARS-COV-2 открывает возможности для прогноза состояния беременной женщины и плода, а также для планирования оказания медицинской помощи новорожденным после выписки из роддома. Результаты внедрения коэффициента РПО в клиническую практику иллюстрируют наблюдения.

Клинический пример. Пациентка В., 28 лет. Диагноз: беременность 37 недель 5 дней, новая коронавирусная инфекция COVID-19, легкая форма.

Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен, настоящая беременность первая. Соматический анамнез – хронический синусит.

В 1 триместре течение беременности осложнилось железодефицитной анемией 1 степени. Три дня назад отметила общую слабость, повышение температуры до 37,4°С, сухой кашель.

Результаты инструментальных методов обследования - без патологии.

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное, частота дыхательных движений - 18 в минуту, SpO2 - 97%. Частота сердечных сокращений - 92 удара в минуту, артериальное давление - 115/65 мм.рт.ст., температура тела - 37,3 С. Гинекологический осмотр - матка соответствует сроку беременности. Окружность живота - 100 см, высота стояния дна матки - 37 см. Сердцебиение плода ритмичное, 155 в минуту. Получен положительный результат на наличие РНК SARS- CoV-2 с применением метода амплификации нуклеиновых кислот.

Расчет РПО:

Оценка (АН): акушерский анамнез: не отягощен (0 баллов), соматический анамнез: одно осложнение (1 балл).

Среднее значение АН=(0+1)/2; АН=0,5 баллов

Оценка (ТБ): анемия во время беременности: первая степень (1 балл), вирусные и/или TORCH-инфекция: есть одна в неактивной фазе (1 балл).

Среднее значение ТБ=(0+0+0+1+1+0+0+0)/8; ТБ=0,25 баллов.

Оценка (ТИ): лихорадка до 3-х суток (1 балл), кашель - есть до 5 дней (1 балл).

Среднее значение ТИ=(1+1+0+0+0+0+0)/7; ТБ=0,285 баллов

Расчетный показатель РПО=АН+ТБ+ТИ=0,5+0,25+0,285=1,035 баллов.

У данной пациентки низкий риск перинатальных осложнений согласно значению РПО. В 38,4 недели беременность завершилась самостоятельными родами здоровым ребенком весом 3550 г. У матери и плода РНК SARS-CoV-2 не выявлено, новорожденные и родильница выписаны из роддома в установленный срок на амбулаторный этап наблюдения.

Оценка состояния здоровья новорожденных от матерей, перенесших коронавирусную инфекцию во время беременности, требует серьезного изучения. Осложнения беременности, вызванные инфекцией COVID-19, могут повлиять на развитие плода и новорожденного, поэтому тактика ведения беременности должна быть направлена на снижение риска неблагоприятных исходов для женщины и новорожденного.

В настоящее время отсутствуют исследования по описанию акушерских осложнений при тяжелом течении COVID-19 в течение первого триместра беременности [11]. Возникновение коронавирусной инфекции у беременной женщины является важным фактором ухудшения состояния здоровья, а также возможной причиной негативного влияния на организм плода. Наиболее тяжелые клинические проявления описаны у новорожденных при инфицировании вирусом SARS-COV-2.

По результатам исследования, проведенного в 2020 г. в г. Нью-Йорк, включающего 149 пар мать–ребенок, 12% новорожденных потребовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии. Дети, рожденные от матерей с клиническими проявлениями COVID-19, чаще рождались недоношенными и нуждались в проведении интенсивной терапии (19 % против 2%) [12,13].

H. Zhu с соавт. представили результаты наблюдений за 9 беременными женщинами с инфекцией SARS-CoV-2, перенесенной во время беременности. У женщин выявлены осложнения периода гестации: дистресс плода – у 5, преждевременный разрыв плодных оболочек – у 3, аномалия пуповины – у 2, маловодие – у 1, многоводие – у 1, предлежание плаценты – у 1 женщины [14,15].

Заключение

В результате настоящего исследования разработан «Способ оценки риска перинатальных осложнений с использованием расчетного показателя (индекс РПО)». Величина РПО <1 балла соответствует низкому риску перинатальных осложнений. При индексе РПО ≥3 баллов у беременной с инфекцией SARS-COV-2 имеется вероятность гипоксии плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии.

Величина РПО зависит от соматического и акушерского анамнеза пациентки, особенностей течения беременности, тяжести коронавирусной инфекции. Расчет РПО и возможность критической оценки ситуации позволяет планировать оказание специализированной медицинской помощи, включая решение вопроса о маршрутизации новорожденного после выписки из роддома.