Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Частота преждевременных родов, согласно данным глобальных эпидемиологических исследований, стабильно составляет от 5 до 10% от общего числа родов, что подчеркивает сохраняющуюся медико-социальную значимость этой проблемы [1]. Примечательно, что значительная доля таких родов, достигающая, по оценкам разных авторов, 75%, в настоящее время завершается операцией кесарева сечения [2; 3]. Подобная тактика родоразрешения продиктована, в первую очередь, необходимостью минимизации рисков интранатальной травматизации и гипоксических повреждений у морфофункционально незрелого плода, а также позволяет создать контролируемые условия для оказания комплексной первичной реанимационной помощи. Вместе с тем факт оперативного родоразрешения и неизбежное последующее длительное пребывание ребенка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) сами по себе формируют комплекс специфических факторов риска для здоровья пациента.

У детей, появившихся на свет раньше срока, сохраняется высокая вероятность развития ретинопатии недоношенных (РН) - серьезного вазопролиферативного заболевания сетчатки, которое по-прежнему остается одной из ведущих причин нарушения зрительных функций в детской популяции [4]. Риск манифестации и степень тяжести течения ретинопатии находятся в прямой зависимости от уровня незрелости организма, что делает данную патологию особенно актуальной именно для пациентов, рожденных в результате преждевременных родов, включая случаи оперативного родоразрешения. За последнее десятилетие в арсенале методов лечения прогрессирующих форм РН, наряду с «золотым стандартом» - лазерной коагуляцией сетчатки, прочное место заняли интравитреальные инъекции антиангиогенных препаратов, в частности ранибизумаба [5; 6]. Несмотря на доказанную высокую эффективность данного подхода, он сопряжен с определенным риском развития инфекционно-воспалительных осложнений. Наиболее грозным из них является послеоперационный эндофтальмит, способный привести к необратимой потере зрения [7]. Считается, что основным источником патогенов, вызывающих эндофтальмит после интравитреальных инъекций, служит аутохтонная микрофлора конъюнктивального мешка [8].

В этой связи ключевое значение для предотвращения подобных инфекционных осложнений приобретает адекватно подобранная периоперационная антибактериальная профилактика. Однако её потенциальная эффективность может быть существенно нивелирована вследствие непрерывно растущей антибиотикорезистентности микроорганизмов, представляющей собой одну из наиболее острых проблем современного здравоохранения [9]. Особую актуальность и важность данный вопрос приобретает именно в области неонатологии, где спектр видового состава и профили антибиотикорезистентности конъюнктивальной микрофлоры у недоношенных новорожденных, рожденных путем оперативного родоразрешения, остаются недостаточно изученными. Имеющиеся на сегодняшний день немногочисленные публикации по этой теме требуют обязательного обновления и пересмотра с учетом быстро меняющихся эпидемиологических тенденций и локальных особенностей лечебных учреждений.

Цель исследования

Целью стало определение видового состава и оценка антибиотикорезистентности конъюнктивальной микрофлоры у недоношенных новорожденных, родоразрешённых путем кесарева сечения.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования: проведено проспективное одномоментное микробиологическое исследование.

Критерии включения: в исследование включены 37 недоношенных новорожденных, родившихся путем планового или экстренного кесарева сечения в срок гестации от 26 до 36 недель. Забор материала осуществляли однократно в течение первых 28 дней жизни.

Забор и транспортировка материала: стерильным велюр-тампоном системы eSwab (Copan, Италия) проводили по нижнему конъюнктивальному своду обоих глаз (74 глаза). Тампон помещали в пробирку с жидкой транспортной средой Эймса, обеспечивающей сохранность аэробных, анаэробных микроорганизмов. Транспортировку в лабораторию осуществляли в течение 2 часов при комнатной температуре.

Микробиологические методы: идентификацию выделенных микроорганизмов до вида осуществляли с использованием автоматического анализатора ADAGIO (Bio-Rad, США) и общепринятых биохимических тестов. Определение чувствительности к антимикробным препаратам проводили диско-диффузионным методом на агаре Мюллера-Хинтона в соответствии с актуальными российскими рекомендациями [10]. Использовали диски для диффузии в агар производства Bio-Rad (Франция) со следующими антибиотиками: гентамицин, норфлоксацин, эритромицин, цефокситин, клиндамицин, амикацин, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефепим, оксациллин, бензилпенициллин. Интерпретацию результатов проводили по критериям EUCAST (версия 2024). Для выявления бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) у грамотрицательных бактерий применяли метод двойных дисков с амоксициллин-клавуланатом и цефалоспоринами III поколения (диски Bio-Rad). У стафилококков для выявления индуцибельной резистентности к клиндамицину (iMLS-B фенотип) использовали D-тест с эритромицином и клиндамицином производства Bio-Rad. Положительным считали результат при уплощении зоны ингибиции вокруг диска с клиндамицином со стороны диска с эритромицином.

Статистический анализ: данные обрабатывали с использованием программы IBM SPSS Statistics v27.0 (IBM Corp., США). Количественные данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q1–Q3]. Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и процентов (n, %).

Результаты исследования и их обсуждение

Обследовано 37 недоношенных новорожденных (74 глаза). Медиана гестационного возраста составила 33 [30–35] недели, медиана массы тела при рождении - 1695 [1350–2100] г.

Из 74 образцов в 40 (54,1%) получен положительный микробиологический рост. Всего выделены 43 микробные культуры, что связано с выявлением смешанной микрофлоры в 3 образцах. Видовой состав выделенных микроорганизмов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Видовой состав конъюнктивальной микрофлоры недоношенных новорожденных (43 культуры)

Частота стерильных посевов составила 45,9% (34 из 74 глаз). Результаты определения антибиотикорезистентности основных возбудителей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Антибиотикорезистентность выделенных штаммов стафилококков

У S. epidermidis 23 из 36 штаммов (63,9%) были резистентны к цефокситину, что позволяет классифицировать их как метициллин-резистентные (MRS-фенотип). D-тест для выявления индуцибельной резистентности к клиндамицину (iMLS-B) был положительным у 1 из 36 штаммов (2,8%). Среди грамотрицательных микроорганизмов выделенный штамм Klebsiella pneumoniae демонстрировал резистентность ко всем тестируемым бета-лактамам (амоксициллин-клавуланат, цефтазидим, цефепим), аминогликозидам (амикацин) и фторхинолонам (ципрофлоксацин), а также был положительным в тесте на БЛРС. Штамм Acinetobacter baumannii был чувствителен ко всем тестируемым препаратам. Оба штамма Streptococcus pneumoniae были резистентны к оксациллину (100%), один штамм (50%) - к эритромицину. Штамм Streptococcus agalactiae был резистентен к бензилпенициллину, норфлоксацину, эритромицину и клиндамицину.

Проведенное проспективное исследование выявило, что конъюнктивальная микрофлора недоношенных новорожденных, родоразрешенных путем кесарева сечения, характеризуется относительно невысокой частотой положительных посевов (54,1%), однако при этом демонстрирует четкую структуру доминирования. Абсолютное большинство среди выделенных изолятов составили коагулазонегативные стафилококки (КНС), среди которых лидировал S. epidermidis (83,7% изолятов). Такое распределение является ожидаемым, поскольку S. epidermidis признан ключевым комменсальным микроорганизмом, колонизирующим кожные покровы и слизистые оболочки, в том числе у новорожденных детей на ранних этапах постнатальной адаптации [11].

Наиболее тревожным аспектом полученных результатов стала высокая распространенность MRS-фенотипа среди штаммов S. epidermidis, которая достигла 63,9%. Генетической основой данного фенотипа является наличие mecA гена, детерминирующего синтез альтернативного пенициллин-связывающего белка (PBP2a). Этот белок обладает значительно сниженным сродством ко всем бета-лактамным антибиотикам, что делает штаммы, его продуцирующие, клинически резистентными не только к метициллину и оксациллину, но и ко всему классу пенициллинов, цефалоспоринов и карбапенемов, независимо от данных стандартного in vitro тестирования чувствительности к отдельным препаратам этой группы [12]. Дополнительное беспокойство вызывает высокая частота резистентности этих изолятов к фторхинолонам (норфлоксацин - 41,7%) и аминогликозидам (гентамицин - 58,3%), что в совокупности существенно ограничивает возможности для выбора эффективной эмпирической антибактериальной терапии в случае развития инфекционного процесса.

Отдельного внимания заслуживает выявление штамма с индуцибельным типом резистентности к клиндамицину (iMLS-B фенотип). Данный феномен обладает важным клиническим значением: при проведении рутинного тестирования такой штамм может проявлять in vitro чувствительность к клиндамицину. Однако in vivo, под воздействием макролида (например, эритромицина), происходит индукция синтеза бактериальных метилаз, что ведет к развитию перекрестной резистентности. Это создает риск клинической неудачи терапии клиндамицином, особенно если он применяется после или одновременно с препаратами макролидного ряда [13].

Выделение из конъюнктивального биотопа штамма Klebsiella pneumoniae, продуцирующего бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), которое составило 2,3% от общего числа изолятов, также представляет серьезную эпидемиологическую угрозу. Это связано со способностью генов, кодирующих БЛРС, распространяться путем горизонтального переноса между различными бактериальными клетками, в том числе между разными видами, что может способствовать быстрому внутригоспитальному распространению полирезистентности [14].

Полученные данные о значительной частоте колонизации и высоких уровнях антибиотикорезистентности, вероятно, отражают динамичный процесс формирования нозокомиальной (госпитальной) микрофлоры в специфических условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Ранее опубликованные работы, фокусирующиеся на оценке микрофлоры непосредственно в момент рождения, отмечают высокое микробное разнообразие с доминированием представителей типа Proteobacteria (47.5%), за которыми следовали Actinobacteria (32%) и Firmicutes (19%) [15]. В отличие от этих данных, полученные авторами данной статьи результаты при заборе материала в течение первого месяца жизни свидетельствуют о формировании к этому сроку сложившейся микробной экосистемы с выраженным доминированием мультирезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков. Формирование такого профиля, по-видимому, является следствием совокупного воздействия таких факторов, как длительное пребывание в стационаре, регулярное проведение инвазивных диагностических и лечебных процедур, а также мощное селективное давление широкого применения антимикробных препаратов. Ограничением настоящего исследования является формирование выборки на базе пациентов одного клинического центра, что может влиять на возможность широкой экстраполяции результатов. Для окончательного подтверждения выявленных тенденций и оценки их распространенности необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с большим объемом выборки

Выводы

1. Данное исследование устанавливает, что конъюнктивальная микрофлора недоношенных новорожденных, родоразрешённых путём кесарева сечения, к концу первого месяца жизни формируется под определяющим влиянием госпитальной среды. В сложившейся экосистеме доминируют коагулазонегативные стафилококки (КНС), причём Staphylococcus epidermidis составляет абсолютное большинство (83,7%) всех выделенных изолятов. Это согласуется с его ролью ключевого комменсала кожи и слизистых, однако в условиях отделения реанимации он трансформируется в основной резидент конъюнктивы.

2. Ключевой проблемой является не видовой состав, а профиль резистентности. Выделенные штаммы S. epidermidis демонстрируют тревожный уровень множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Критически важно, что 63,9% штаммов обладают MRS-фенотипом (устойчивость к метициллину/цефокситину), что генетически детерминирует клиническую неэффективность всего класса бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), кроме цефалоспоринов с анти-MRSA активностью (цефтаролин и цефтобипрол). Параллельно выявлена высокая распространённость резистентности к фторхинолонам (41,7%), аминогликозидам (58,3%) и макролидам (63,9%), что существенно ограничивает арсенал доступных антимикробных препаратов.

3. Выявление сложных механизмов резистентности требует модернизации диагностического подхода. Обнаружение фенотипов индуцибельной резистентности к клиндамицину (iMLS-B) у стафилококков и бета-лактамаз расширенного спектра (ESBL) у грамотрицательной микрофлоры (K. pneumoniae) имеет принципиальное клинико-эпидемиологическое значение. Эти фенотипы часто не выявляются при рутинном тестировании, что может привести к ошибкам в выборе терапии и скрытой циркуляции резистентных клонов. Полученные результаты обосновывают необходимость внедрения расширенных методов детекции резистентности (таких, как D-тест и тесты на БЛРС) в рутинную микробиологическую практику неонатальных стационаров.

4. Полученные данные имеют прямые практические импликации для офтальмохирургии и инфекционного контроля. Высокая распространённость МЛУ-штаммов в конъюнктивальном резервуаре обязывает пересмотреть устоявшиеся протоколы эмпирической периоперационной антибиотикопрофилактики при интравитреальных вмешательствах у недоношенных детей. Эмпирический выбор должен смещаться в сторону препаратов, сохраняющих активность против локально доминирующих резистентных паттернов, что требует регулярного (ежегодного или даже полугодового) эпидемиологического мониторинга в каждом конкретном учреждении. Кроме того, выявленные закономерности диктуют необходимость усиления мер инфекционного контроля в ОРИТН, включая аудит применения антибиотиков, строгое соблюдение правил асептики при манипуляциях и изоляцию пациентов, колонизированных полирезистентными микроорганизмами, для предотвращения их внутригоспитального распространения.