Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Бронхиальная астма (БА) – это заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, от которого страдают более 300 млн чел. по всему миру [1–3].Цели лечения астмы – контроль симптомов и снижение риска развития заболевания в будущем [4].Современные подходы сосредоточены на достижении клинической ремиссии, которая выходит за рамки контроля симптомов и направлена ​​на устранение лежащих в основе воспалительных процессов и биологических нарушений [5].Состояние контроля определяется симптомами, обострениями и степенью обструкции дыхательных путей [6].

Несмотря на достижения в диагностике и лечении БА, почти половина пациентов остается в зоне плохого контроля заболевания, что приводит к увеличению смертности и финансовой нагрузки на систему здравоохранения во всем мире [7, 8]. К этой категории пациентов относятся как тяжелая, так и трудная для лечения БА. Важным для лечащего врача является определение пациентов к той или иной группе, так как это позволяет наметить дальнейшую тактику ведения [9–11]. В большинстве случаев у пациентов с тяжелым течением БА можно выявить модифицируемые факторы, препятствующие достижению контроля [12].

Выделяют ряд причин плохого контроля астмы: факторы, связанные с действиями пациента (неправильная техника ингаляции, нерегулярный прием базисных препаратов, табакокурение); клинические факторы (продолжающийся контакт с аллергенами, наличие декомпенсированной патологии); факторы, связанные с действиями лечащего врача (неправильный диагноз, неправильная оценка уровня контроля, объем терапии, не соответствующий степени тяжести) [13, 14]. На сегодняшний день тяжелая БА является ретроспективным диагнозом [15]. Лечащему врачу необходимо наблюдать пациента в течение трех месяцев и более, чтобы провести коррекцию факторов риска потери контроля, образования, обучение технике ингаляции и окончательно верифицировать диагноз тяжелой БА [16].

Цель исследования – выявить возможности достижения контроля в группе больных с трудной для лечения бронхиальной астмой.

Материал и методы исследования

Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России одобрен протокол исследования (№ 110/2021 от 24.12.2021). Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Работа выполнялась за период с 2017 по 2023 г. Пациенты наблюдались в динамике через 12 месяцев.

Авторами проведен анализ наличия модифицирующих факторов (низкая приверженность к базисной терапии, выявлены ошибки в технике ингаляции, продолжающийся факт курения, отсутствие терапии по сопутствующим заболеваниям) среди пациентов с диагнозом тяжелая БА (150 человек) и на основании этого выделена группа из 70 больных с трудной для лечения БА (46,6%), среди них женщин – 48 (68,6%), мужчин – 22 (31,4%), медиана возраста составила 55[41; 62] лет, медиана возраста постановки диагноза 41[28,2; 49,7] год. В динамике через 12 месяцев были обследованы 50 чел. (71%) с трудной для лечения БА. Остальные пациенты не явилась на визит в динамике в связи с семейными обстоятельствами и пандемией COVID-19.

Критерии включения: подписанное добровольное информированное согласие; наличие диагноза БА, минимум за 1 год до исследования; тяжелая БА по данным медицинской документации; наличие модифицирующих факторов отсутствия контроля; объем базисной терапии, соответствующий 4–5 ступени; возраст 18 лет и старше; вне обострения.

Критерии невключения: БА легкой и средней тяжести; возраст менее 18 лет; обострение заболевания; беременность или грудное вскармливание; признаки острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ); тяжелые неконтролируемые соматические заболевания; паразитарная инвазия в течение 1 года.

Проводился опрос пациентов, физикальный осмотр, анкетирование, работа с медицинской документацией. Оценка уровня контроля БА проводилась с применением опросника АСТ-тест (ACT™ – Asthma Control Test). Оценка приверженности к базисной терапии проводилась путем анкетирования пациентов с помощью модифицированного опросника Мориски-Грина (MMAS-6). Для оценки приверженности к ингаляторам использовался тест TAI (Test of the Adherence to Inhalers). Показатели функции внешнего дыхания измеряли на аппарате общей плетизмографии («Erich Eger», Германия).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программ StatSoftStatistiсa 10.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей. Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро – Уилка. Количественные переменные, которые не подчинялись нормальному закону распределения, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1; Q3], где Q1 – первый квартиль, Q3 – третий квартиль. При наличии статистически подтвержденных различий между исследуемыми группами проводилось попарное сравнение групп наблюдения по критерию Манна – Уитни. Значимость различий качественных признаков оценивалась при помощи непараметрического критерия χ2 с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее для сравнения данных признаков использовался точный критерий Фишера. Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признаками применялся коэффициент корреляции Спирмена. Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту r и признавалась статистически значимой при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все больные с трудной для лечения БА получали противоастматическую терапию. Однако в этой группе были выявлены факторы, влияющие на достижение контроля. У 33 (47,2%) пациентов выявлены ошибки в технике ингаляции, 47 (67,1%) больных нерегулярно получали базисную терапию, 11 (15,7%) человек продолжали курить, 22 (31,4%) респондентов не получали терапию по сопутствующим заболеваниям, за счет чего сохранялись симптомы со стороны верхних дыхательных путей (36,4%) или сердечно-сосудистой системы (22,7%), а также их сочетание (40,9%).

В течение предшествующего года большинство пациентов, включенных в исследование, каждый день отмечали дневные и ночные приступы удушья и, соответственно, применяли ситуационно ß2-агонисты короткого действия 7[5; 9] раз/сут.

Чаще в исследуемой группе выявлялась патология верхних дыхательных путей, которая представлена в основном аллергическим ринитом различной степени тяжести (у 34 (72,3%) пациентов). Патология сердца и сосудов, артериальная гипертензия, регистрировалась у 42 (60%) больных, реже отмечены лекарственная непереносимость НПВП и синдром ночного апноэ [17].

Большая часть больных получала противоастматическое лечение комбинированными препаратами ИГКС. Дополнительно длительно действующие антихолинергические препараты (ДДХА) получали 15 (21,4%) пациентов, антилейкотриеновые препараты были назначены 2 (2,9%) пациентам. Регулярно получали системные глюкокортикостероиды 3 (4,3%) пациента в поддерживающей дозе Ме 15[10; 25] мг в пересчете на преднизолон.

Более половины респондентов пропускали следующий прием лекарства при хорошем самочувствии (57%), и почти одна треть больных забывала принимать препараты (29%). Важно отметить, что, согласно опроснику, о долгосрочных преимуществах лечения были информированы своим лечащим врачом только 53% пациентов с бронхиальной астмой (рисунок).

Результаты оценки приверженности к базисной терапии согласно опроснику Мориски-Грина у больных трудной для лечения БА.

Примечание: составлен авторами на основе полученных данных в ходе исследования

По данным анкетирования, при включении в исследование приверженными к лечению были 29% пациентов. Медиана балла мотивации при включении в исследование составила 2[1; 3]. При включении в исследование 80% пациентов характеризовались высокой осведомленностью, медиана балла составила 2[2; 2,75].

Для изучения неприверженности использовался опросник «Тест на приверженность к ингаляторам». По результатам опросника полная приверженность регистрировалась у 23 (3,8%) чел., средняя – у 31 (44,3%) больного, а низкая встречалась у 16 (22,8 %) пациентов. При средней приверженности пациенты чаще переставали использовать свои ингаляторы, когда чувствовали себя хорошо – 10 (32,2%) чел., забывали использовать свои ингаляторы 25 (81%) чел., и опасались побочных эффектов 4 (12,9%) чел. Низкая приверженность большей частью была из-за того, что они переставали использовать ингаляторы, когда чувствовали себя хорошо 15 (93,7%), забывали использовать ингаляторы в выходные или отпускные дни 11 (68,7%). По модулю врача непреднамеренная неприверженность была определена у 28 (40%) пациентов за счет неправильной техники ингаляции – 22 (78,6%) чел., остальные пациенты набрали по 4 балла – 42 (60%).

Учитывая наличие низкой осведомленности и приверженности к терапии, а также ошибок в технике ингаляции, все пациенты с трудной для лечения БА посетили астма-школу, а курящие пациенты посетили школу по борьбе с табачной зависимостью на базе отделения аллергологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В процессе наблюдения проведена коррекция базисной противовоспалительной терапии. В настоящее время ни один пациент не получает монотерапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Увеличилось количество пациентов, получающих различные комбинации препаратов. Так, 42,9% после коррекции базисной терапии получают одновременно три препарата, 12,9% – 4и 1,4% принимают комбинацию из пяти препаратов. Регулярно СГКС продолжают получать 4 (5,7%) пациента. Через год наблюдения 5(7,1%) пациентов получали генно-инженерную биологическую терапию из группы трудной для лечения БА.

Авторы использовали различные возможности по коррекции базисной терапии. В 41,4% случаев авторы увеличили объем базисной терапии за счет перевода пациентов с монотерапии на комбинированные препараты в 11% и увеличение дозы ИГКС в комбинации ИГКС/ДДБА в 10% случаев. Для повышения комплаентности пациентам почти в половине случаев меняли способ доставки препарата и действующее вещество, переводили на препарат с приемом 1 раз в сутки и на фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА/ДДХА.

За год наблюдения выявлена положительная динамика по исключению факторов, влияющих на низкий уровень контроля бронхиальной астмы (табл.1). Большинство пациентов начали регулярно принимать базисную противовоспалительную терапию, демонстрировали правильную технику ингаляции и получали препараты по сопутствующей патологии, однако никто из пациентов не бросил курить в течение 12 месяцев.

Таблица1

Динамика клинических показателей у больных бронхиальной астмой, трудной для лечения, n=50

Примечание: * – значимость различий между исследуемыми группами при р<0,001.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования

В группе исследуемых пациентов через 52 недели наблюдения было выявлено значимое уменьшение симптомов в течение дня, ночи и частота использования короткодействующих ß2-агонистов (КДБА) сократилась в 2 раза. Количество обострений за год при динамическом наблюдении значимо не менялось (р=0,417). Параметры функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и объем форсированного выдоха за 1 с /форсированная жизненная емкость легких (ОФВ1/ЖЕЛ) статистически значимо не изменялись по сравнению с исходными данными как до пробы, так и после бронходилатационной пробы (р>0,05). Однако, уровень ФЖЕЛ после пробы с сальбутамолом у пациентов в динамике наблюдения стал статистически значимо выше (р=0,007). На момент включения в исследование анализ результатов теста АСТ показал, что медиана суммарного балла составила 10[8; 14] баллов (табл.2). При дальнейшем наблюдении через 12 месяцев регулярной терапии медиана суммарного балла изменялась, стала значимо отличаться от исходных данных и составила 12,5[9; 17] баллов, однако показатель все равно находился в зоне очень плохого контроля. Согласно результатам опросника АСТ, на фоне измененной базисной терапии хорошего контроля (20–25 баллов) смогли достичь 7 (14%) чел., плохого контроля (16–19 баллов) – 8 (16 %) пациентов, а 35 (70 %) больных сохраняли очень плохой контроль (5–15 баллов) над бронхиальной астмой.

Таблица2

Динамика клинических показателей у больных бронхиальной астмой, трудной для лечения, n=50

Примечание: * – значимость различий между исследуемыми группами при р<0,001, ** – значимость различий между исследуемыми группами при р<0,05.

Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Через 52 недели наблюдения трудная для лечения астма остается у 17 (34 %) чел., которым, несмотря на все проводимые мероприятия, не удалось исключить модифицирующие факторы риска неконтролируемого течения, и эти пациенты не смогли достичь хорошего контроля над заболеванием.

В исследуемой группе тяжелая БА была подтверждена у 33 пациентов. Пациенты получают высокий объем терапии, соответствующий пятой ступени согласно федеральным клиническим рекомендациям, исключили воздействие факторов, которые обычно влияют на достижение контроля, но, несмотря на это, только 7 (14 %) пациентов смогли достичь хорошего контроля над заболеванием. Среди этой группы пациентов 5 (15,1%) человек дополнительно начали получать генно-инженерную биологическую терапию.

Заключение

Цель современной базисной терапии БА – это достижение контроля над симптомами заболевания, улучшение качества жизни пациентов, а также предотвращение обострений и обращений за медицинской помощью. Трудная для лечения БА не всегда является тяжелой формой заболевания. Перед клиницистом всегда стоит задача выявления причин плохого контроля БА и поиск путей их устранения. Обучение правильной технике ингаляции, проведение астма-школ для повышения приверженности лечению, отказ от табакокурения, исключение контакта с аллергенами, а также коррекция терапии сопутствующих заболеваний позволит улучшить контроль над БА.

Ведение пациентов с трудной для лечения астмой требует системного подхода для оценки правильности диагноза, приверженности и техники использования ингалятора, а также выявления сопутствующих заболеваний, факторов риска и триггеров. У пациентов, которым не удается добиться улучшения, несмотря на эти меры, может быть тяжелая астма. Для пациентов с тяжелой астмой, которые не достигают хорошего контроля над заболеванием, несмотря на отсутствие модифицируемых факторов, теперь доступны новые варианты лечения с использованием биологических методов лечения.