Сетевое научное издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 0,936

Введение

Развитие современной хирургии сопровождается закономерным переходом к минимально инвазивным техникам оперирования. Сегодняшняя тенденция направлена на постепенное вытеснение классических открытых вмешательств малотравматичными альтернативами [1]. Стернотомия, являясь традиционным методом доступа, характеризуется значительным повреждением структур грудной стенки, что влечет серьезные последствия [2]. Эти особенности существенно увеличивают продолжительность периода восстановления пациентов, нередко сопровождаются осложнениями и длительным использованием аппаратов для искусственной вентиляции легких [3].

Приняв во внимание, что на данный момент при выполнении стернотомии хирурги используют стернотомы, которые, хотя и обладают высокой эффективностью, тем не менее приводят к развитию воспалительной реакции в надкостнице и обильному кровотечению из тела грудины [4]. Такой подход ведет к существенному росту вероятности ранних послеоперационных осложнений, включая проблемы заживления операционной раны [5].

Ключевую роль в хирургическом устранении ишемического поражения миокарда и приобретенных дефектов клапанов играет выбор оптимального метода доступа к сердцу [6]. Вместо традиционного подхода с применением стернотомии сегодня активно внедряются менее травмирующие методики - мини-стернотомия и мини-торакотомия [7].

Согласно классификации American Society of Thoracic Surgeons, ключевым отличием малоинвазивной хирургии является отказ от полной срединной стернотомии и искусственного кровообращения. Единственным методом, полностью соответствующим этим критериям, является транскатетерная имплантация аортального клапана [8]. Однако в 2008 годуAmerican Heart Associationрасширила определение малоинвазивных операций, включив в него критерий ограниченного размера хирургического доступа без выполнения полной срединной стернотомии. Именно эта концепция легла в основу современной практики малотравматичной кардиохирургии. Важно отметить, что термин «малоинвазивная кардиохирургия» характеризует не конкретную операцию, а особый подход к хирургическому вмешательству, направленный на минимизацию операционной травмы [9; 10].

Клинические исследования демонстрируют ряд преимуществ малоинвазивных методик:

· снижение объёма кровопотери во время операции;

· уменьшение потребности в гемотрансфузии;

· сокращение сроков госпитализации;

· снижение риска послеоперационных осложнений.

Особую значимость малотравматичные операции приобретают при лечении пациентов с высоким хирургическим риском. Исследования, проведённыеL. Cohnс коллегами, подтвердили экономическую эффективность малоинвазивных подходов, демонстрируя сокращение расходов более чем на 20% по сравнению с традиционными методами [11].

Следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что даже внедрение инновационных подходов и способов терапии послеоперационных осложнений у пациентов с глубокими инфекциями грудины, включая применение методик вакуума и реконструктивные вмешательства при обширных дефектах операционных ран, не позволяет кардинальным образом снизить частоту встречаемости повреждений кожи и мягких тканей, а также сердечно-сосудистых и легочных расстройств [13]. Перспективным направлением преодоления вышеуказанных проблем является увеличение числа операций с использованием щадящих малотравматичных методов доступа, например мини-торакотомии при проведении сложных кардиохирургических вмешательств [14].

Для определения качества жизни в раннем послеоперационном периоде в здравоохранении используется метод Quality Adjusted Life Years (QALY), который представляет собой универсальный индикатор, применяемый в медицине для комплексной оценки результатов лечебных мероприятий, объединяя два важнейших критерия: увеличение длительности жизни и повышение её качественного уровня. Этот подход позволяет количественно охарактеризовать итоговую выгоду от лечебного воздействия, комбинируя показатели продления жизни пациента с показателями самочувствия и функционирования организма [15].

Цель исследования: оптимизация результатов лечения заболеваний митрального клапана за счёт активного использования малоинвазивной техники мини-торакотомии.

Материалы и методы исследования

В ходе исследования, проведенного в период с 2020 по 2024 год, было привлечено 95 пациентов, которые далее были распределены на две отдельные группы. К первой группе относились пациенты, соответствующие следующим условиям отбора:

1) возраст участников до 60 лет включительно;

2) индекс массы тела (ИМТ) ≤ 30 кг/м²;

3) проведение операции на митральном клапане через традиционный срединный разрез грудины (стернотомия);

4) сердечная недостаточность умеренной степени тяжести (II функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - NYHA);

5) отсутствие тяжелых сопутствующих патологий, таких как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), аутоиммунные заболевания, деформации и повреждения костно-хрящевых структур;

6) объем полости левого предсердия составлял менее 130 миллилитров.

Во вторую группу включались пациенты, отличающиеся от первой лишь одним критерием: замена стандартного стернотомического доступа на инновационную технику мини-торакотомии.

Необходимо учитывать, что в случаях появления осложнений при осуществлении хирургических манипуляций через мини-торакотомический доступ, а именно: интраоперационного кровотечения, либо плохой визуализации митрального клапана, данные пациенты исключались из исследования ввиду того, что им проводилась конверсия (табл. 1).

Таблица 1

Пациенты, выбывшие из исследования

Авторы провели исследование, чтобы выяснить количество дней, проведенных пациентами обеих групп в стационаре, а также в отделении реанимации, а также число дней госпитализации после операции (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика продуктивности малоинвазивного и традиционного хирургического лечения

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Для исследования изучения полезности мини-торакотомического доступа авторами был применён метод Quality Adjusted Life Year (QALY). Этот метод используется в медицине и экономике здравоохранения для оценки эффективности медицинских вмешательств, учитывая одновременно продолжительность жизни пациента и её качество. С помощью четырёх признаков, используемых в данном методе, и формул исследователь может определить коэффициенты полезности при различных состояниях здоровья.

Результаты исследования и их обсуждение

Заметим, что за пятилетний период частота применения мини-доступа ощутимо увеличилась. В 2020 году из 403 операций в условиях искусственного кровообращения всего две были выполнены из мини-торакотомического доступа, что составило незначительные 0,5% от общего количества операций. К концу 2024 года число операций, выполненных из мини-торакотомического доступа, достигло 16, что составляет уже 4,5% от всех 356 хирургических вмешательств.

Диаграмма наглядно демонстрирует динамику роста числа хирургических вмешательств, осуществленных с использованием мини-торакотомического доступа, относительно общего объема операций, проведенных традиционным способом (рис.).

Тенденция увеличения числа хирургических вмешательств, реализованных с использованием минимальных хирургических доступов

Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.

В таблице отражен сопоставительный анализ долгосрочных последствий хирургических вмешательств, выполненных как традиционными, так и малоинвазивными способами, у пациентов с приобретенными поражениями митрального клапана (табл. 3).

Таблица 3

Долговременные исходы хирургического лечения с использованием малоинвазивных и классических методов

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

В общем итоге суммарный объем положительных и приемлемых исходов при операциях с использованием малоинвазивных методик достигает 97,8%, тогда как традиционные процедуры стернотомии показывают эффективность на отметке 92,8%.

Отмечаем полное отсутствие неудовлетворительных результатов при применении мини-стернотомии, в отличие от традиционного доступа, где доля неудовлетворительных исходов составила 3,9%. Данная ситуация обусловлена высокой операционной травмой, возникающей при стернотомии, что может привести к осложнениям в отдалённом периоде и, следовательно, негативно сказаться на качестве жизни пациентов.

Таким образом, применение малоинвазивных хирургических методов обеспечивает значительное преимущество над стандартными процедурами, сокращая сроки госпитализации пациентов и ускоряя процесс их реабилитации непосредственно после оперативного вмешательства.

Сегодня одной из ключевых задач в области здравоохранения является оптимизация стационарной помощи, чтобы снизить ее финансовую составляющую. Дополнительно, одним из путей экономии является сокращение сроков лечения при сохранении или повышении качества медицинских услуг. В современных исследованиях подчеркивается возможность уменьшения числа дней госпитализации на 2,5%, включая 4,5% в хирургическом профиле, за счет оптимизации организации и технологии медицинского процесса.

В настоящее время система здравоохранения столкнулась с серьезными вызовами в виде дефицита кадрового состава и оптимизации финансирования. В этой связи весьма актуальным становится подход к снижению объемов госпитальной помощи путем интенсификации лечебного процесса.

Выполненные расчёты продемонстрировали статистически значимую разницу практически по всем исследуемым показателям эффективности мини-торакотомии и стернотомии, за исключением конечной оценки состояния здоровья пациентов на этапе выписки (табл. 4).

Таблица 4

Анализ сравнительной эффективности хирургических вмешательств, выполненных методом мини-торакотомии и стернотомии

Примечание: составлено авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Данные, представленные в таблицах 2 и 4, свидетельствуют о том, что продолжительность лечения при использовании малоинвазивных методов сокращается вдвое по сравнению с традиционными формами хирургического вмешательства. Такое сокращение обусловлено уменьшением времени пребывания пациентов в операционной комнате и отделении интенсивной терапии, а также снижением срока восстановления до момента выписки.

Оценивая состояние пациентов на момент выписки, выявили, что положительный исход зафиксирован у 97% пациентов, прошедших операцию методом мини-торакотомии, и у 95,3% пациентов, перенесших вмешательство через стандартный стернотомический доступ. Так как нулевая гипотеза не отвергнута, можно заключить, что общая эффективность лечебных мер остается приблизительно равной вне зависимости от выбранного метода.

Расчёт влияния на качество жизни пациентов позволил определить индекс пользы от каждой формы вмешательства. Формулы расчета выглядят следующим образом:

Ем = 100 х (1,2 x 0,2 + 2,1 x 0,5 + 6,7 x 0,8 + 7 x 0,86 + 45 x 0,92 + 32,2 х 0,98)/365 = 23,46 QALI , (1)

где Ем – эффект от малоинвазивного вмешательства.

Ет= 100 х (1,2 x 0,2 + 3,2 x 0,4 + 11,6 x 0,7 + 30 x 0,8 + 45 x 0,92 + 0 х 0,98)/365 = 20,56 QALI, (2)

где: Ет – эффект от традиционного вмешательства.

Следовательно, выигрыш от перехода на современную технологию операции (ΔE) определяется разницей между эффектом малоинвазивного (Em) и традиционного (Et​) подходов и составляет 2,9 QALY на каждые сто пациентов:

DЕ = Ем – Ет = 23,46 – 20,56 = 2,9 QALI на 100 человек. (3)

Так как за указанный пятилетний период проведено 95 операций пациентам с приобретённым пороком митрального клапана, общее увеличение общей ценности медицинской помощи составило 2,6 QALY, что эквивалентно сохранению дополнительного года качественной жизни.

Заключение

В современной кардиохирургиималоинвазивные технологиизаняли прочное место в практике хирургического лечения пороков митрального клапана. Эти инновационные методики позволяют существенно оптимизировать как сам процесс оперативного вмешательства, так и последующее восстановление пациентов.

Благодаря щадящему характеру хирургического доступа и минимальному воздействию на ткани грудной клетки достигается целый ряд важных клинических преимуществ. Прежде всего, это выражается в уменьшении времени пребывания пациента в отделении реанимации. Кроме того, существенно оптимизируются сроки общей госпитализации, что положительно сказывается как на психологическом состоянии больного, так и на экономических показателях лечения.

Если смотреть технически, то малоинвазивная операция включает несколько ключевых элементов: формирование небольшого кожного разреза и далее доступа через торакотомную рану, осуществление оптимальной периферической канюляции, применение стандартных методов дренирования и доступ к левому желудочку через верхнюю правую легочную вену. Такой комплексный подход позволяет достичь результатов, сопоставимых с классическими методами протезирования.

Исследования показали, что независимо от половой принадлежности срок восстановительного периода после малоинвазивных операций сокращается вдвое по сравнению с традиционным лечением. Такая экономия времени обусловлена быстрым восстановлением пациентов, меньшим периодом пребывания в операционной и реанимации, а также быстрым выходом из больничного режима после самой операции.

Оценка состояния пациентов на момент выписки подтвердила высокий уровень выздоровления: в группе пациентов, которые были оперированы методом мини-торакотомии, полное восстановление произошло в 97% случаев, в то время как среди пациентов, подвергнутых традиционной стернотомии, аналогичный показатель составил 95,3%.