Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,039

Введение

В медицинском сообществе на текущий момент сложилось мнение о том, что липофилинг является исключительно методикой для эстетической коррекции. Проведено множество исследований, и в пластической хирургии выработаны методики по липофилингу лица, тела и конечностей [1]. Ежегодный рост частоты проведения данной операции составляет более 10 % на территории Российской Федерации [2]. Но также все большее внимание уделяется возможностям аутотрансплантации в качестве лечебных процедур в реконструктивной хирургии, к примеру при линейной склеродермии [3], фекальной инконтенции детей [4] или при атрофических рубцовых изменениях кожи [5]. С годами данная процедура показала положительный эффект для лечения дефектов мягких тканей после операций и травм, в том числе после лучевой терапии [6], благодаря регенеративному потенциалу, который объясняется наличием мультипотентных стволовых клеток, содержащихся в большом количестве в жировой ткани [7].

При всех положительных тенденциях остается нерешенным вопрос контролируемости результата после эстетической или реконструктивной хирургии. Заключается неудовлетворенность методикой в том, что объем тканей после пересадки жирового аутотрансплантата может колебаться в широком диапазоне [8]. Если суммировать данные из различных источников, то можно вывести только широкий диапазон показателей в 30–70 % жировой ткани, остающейся в реципиентной зоне после пересадки.

Контролируемость методики значительно увеличит приверженность со стороны врача-хирурга к данной методике и повысит удовлетворенность результатом лечения. В связи с этим необходимо определить оптимальную методику, которая позволит максимально увеличить долгосрочную выживаемость при трансплантации.

Цель исследования – по данным литературы сравнить существующие методики проведения операции с переносом аутожира, рассмотреть достоинства, недостатки, осложнения, профилактику, а также провести подготовку основы под стандартизированный протокол проведения липофилинга.

Материалы и методы исследования

Проведен систематический обзор литературы по вопросам оперативных вмешательств с участием липофилинга на основании 97 научных источников, из которых 45 вошли в данную статью. Поиск проводился по базам данных PubMed, Cyberleninka, Elibrary. Ключевые слова были подобраны с учетом контент-анализа статей, представленных в международных базах научного цитирования.

Результаты исследования и их обсуждение

Возможные варианты использования липофилинга в реконструктивной и пластической хирургии с существующими структурированными методиками:

- Объемообразующие операции после удаления доброкачественных образований, особенно в области головы и шеи [9, 10];

- Контурная пластика в связи с врожденными дефектами [10–12];

- Улучшение качества кожи [13];

- Дополнительное утолщение подкожно-жировой клетчатки для «защиты» тканевых эспандеров и имплантов в случае проведения лучевой терапии [14];

- Снижение болевого синдрома при хронических ранах [15];

- Эстетическое омоложение лица и рук [16].

Стандартизированная операция с липофилингом состоит из следующих этапов:
1. Подбор пациентов.

2. Разметка.

3. Забор жировой ткани.

4. Подготовка жировой ткани.

5. Липофилинг (перенос в реципиентную зону аутожира).

Подбор пациентов и разметка

Самый главный критерий в подборе пациентов (помимо отсутствия общехирургических противопоказаний) заключается в достаточном количестве жировой ткани для реализации поставленной цели. К примеру, в ходе этапной операции по реабилитации пациентов с дефектами и рубцовыми изменениями кончика носа для коррекции достаточно от 1 до 6 мл вводимого аутожира [17]. А для волюмизации при одномоментной мастопексии с липофилингом после удаления имплантата средний объем составляет 295 мл [18].

Разметка, в свою очередь, производится исходя из двух пунктов:

1. Произвести забор жировой ткани в том месте, где имеется ее избыток.

2. Забор и внедрение производить согласно искусству липомоделирования контуров тела.

Типичным местом для забора является подкожно-жировая клетчатка (ПЖК), находящаяся в следующих областях:

- боковые отделы живота;

- латеральные и медиальные области бедер;

- передняя брюшная стенка.

Каждый хирург самостоятельно решает задачу по цветовой дифференцировке разметки, но общепризнанным является формат зеленой зоны, где жировая ткань может быть свободно удалена, и красной зоны, которая является переходной между зеленой зоной и тканью без резекции и требует осторожной липопластики во избежание чрезмерного удаления и образования «минус-ткани». Белые стрелки показывают наличие асимметрии у пациента.

Далее производится «обрамление», в ходе которого производится прорисовка анатомических ориентиров в виде мышечных и костных образований, для чего можно дополнительно попросить пациента напрячь те или иные группы мышц. В ходе осмотра определяются негативные и позитивные пространства. У мужчин и женщин они отличаются, что необходимо учитывать в ходе работы, так как методики, используемые для побочного получения эстетически удовлетворяющего результата, в ходе которых происходит затенение, наложение плоскостей или же тонального перехода, существенно отличаются от традиционных методов липосакции [19, с. 54–57].

Анестезия и забор жировой ткани

Место разреза для начала инфильтрации и дальнейшего входа канюли в ПЖК является важным анатомическим фактором, и хирург должен выбрать области, где хирургический шрам, хотя и достаточно незначительный, может быть скрыт одеждой [20].

Стандартный раствор Кляйна, разработанный в 1985 г., состоит из 1000 мл 0,9 % NаCl + 100 мл 1 % лидокаина + 1 мл эпинефрина 1:1000.

Лидокаин, по мнению многих авторов, не влияет на жизнеспособность жировых клеток и обеспечивает дополнительное обезболивание в интраоперационном и послеоперационном периодах [21]. Но есть и другое мнение, заключающееся в том, что интраоперационно чаще всего пациент находится под общей седацией, в ходе которой местное обезболивание не требуется. В ходе послеоперационного периода дополнительного обезболивания лидокаин не может обеспечить в связи с тем, что продолжительность его действия при инфильтрационной анестезии составляет 30 мин на 0,25 % концентрации раствора в случае чистого лидокаина без вазоконстрикторов [22]. В сочетании с вазоконстриктором (эпинефрин) длительность действия может достигать 2–4 ч [23], что также не является достаточным для устранения болевого синдрома в постоперационном периоде. В связи с этим использование лидокаина в инфильтрационном растворе авторы считают лишним.

Дополнительно стандартный раствор можно дополнить гидрокарбонатом натрия 4 % для буферизации раствора и стабилизации pH (объем должен составлять 142,8 мл на 1000 мл раствора). По проведенному двойному слепому рандомизированному исследованию благодаря этому снижается выраженность болевого синдрома при pH 6,63 (используя в растворе соду) по сравнению с pH 7,1, который имеется у 0,08 % раствора лидокаина с адреналином [24]. Но, к сожалению, полученный липоаспират с гидрокарбонатом натрия не является пригодным для дальнейшей трансплантации, поэтому при дальнейшем планируемом липофилинге не используется.

Далее в зависимости от донорской зоны производится забор жира по технике SAFE – это распространенный во всем мире метод, используемый для достижения удовлетворяющих пациента и врача, а также воспроизводимых результатов в ходе хирургической аспирации жира [25]. Состоит из трех этапов.

Этап 1 (Separation). Выделение жировых клеток, в ходе которого при помощи вибрации без вакуума производится отделение адипоцитов от стромальных элементов. Данный этап производят максимально щадящей техникой для исключения травматизации сосудов или стромально-васкулярной фракции (СВФ). Благодаря этому уменьшается кровопотеря, вероятность возникновения гематом, а также возникновения некроза кожи на месте проведения липосакции.

Этап 2 (Aspiration). Аспирация жировых клеток при помощи вакуумного насоса.

Этап 3 (Fat Equalization). Равномерное перераспределение жировой ткани.

Критерием адекватного забора жира является равномерный лоскут дермы с подкожно-жировой клетчаткой толщиной около 1,0 см (рисунок) с плавными переходами от негативных к позитивным областям [21].

Объем подкожно-жировой клетчатки после липосакции.

Источник: архив авторов

Подготовка жировой ткани и липофилинг

Подготовка жирового трансплантата выполняется в закрытой стерильной емкости (липоколлекторе). Производится декантация (40–45 мин) с промыванием физраствором и очищением липоаспирата от компонентов крови, коллагеновых волокон, клеточного дебриса, которые могут вызвать воспаление и индуцировать апоптоз адипоцитов в реципиентной зоне [26]. Определить конечный результат можно по итоговому цвету – желто-розовому.

Исследования показали, что методы обработки липоаспирата не влияют на регенераторный потенциал. Центрифугирование, ферментативная обработка, эмульгация, отмывка, сепарация, фильтрация могут повлиять только на адипоциты и, следовательно, возможность объемного наполнения. Но необходимо отметить, что для коррекции рубцов в зоне лица необходим эмульгированный трансплантат с минимальным количеством адипоцитов и максимальным регенераторным потенциалом [27]. В случае с эстетическими операциями, где необходим объем, липоаспират должен подвергаться минимальным воздействиям в ходе подготовки, чтобы не производилось разрушения зрелых адипоцитов, занимающих 90 % объема при клеточности 50 % среди всей популяции клеток жировой ткани (в общий перечень которых входят стромальные клетки, фибробласты, макрофаги, гладкомышечные и эндотелиальные клетки) [28].

Добавление антибиотика не является четко зафиксированным стандартом и остается на усмотрение врача. Однако по анализу литературы можно прийти к выводу, что при соблюдении всех правил асептики и антисептики вероятность развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составляет исчезающе малый процент. В связи с чем и профилактическое добавление антибиотика можно признать излишним.

Способ введения подготовленного трансплантата зависит от итоговой цели, которой необходимо достигнуть. На сегодня существуют 3 разновидности:

1. Введение непосредственно в поверхностный или глубокий слой жировой клетчатки – в случаях объемообразующих манипуляций [29, 30].

2. Локальные интрадермальные инъекции в края и под ложе реципиентной зоны – в случаях использования регенераторных функций жировой ткани в лечении ран и рубцов [31].

3. Введение в мышечную ткань [21, 32].

Можно отдельно отметить несколько факторов, влияющих на свойство используемого под дальнейший липофилинг жировой ткани, – подтвержденных и спорных [33].

Подтвержденные:

1. Техника липоаспирации. Усиливает жизнеспособность:

- Увеличенный диаметр и большое количество перфораций канюли;

- Влажная или супервлажная методика инфильтрации – соотношение объемов от 1:1 до 2:1.

2. Наличие сопутствующей соматической патологии (инфекции, нарушения обмена, аутоиммунные заболевания и др.) ухудшает жизнеспособность жировой ткани.

3. Методика обработки материалов, разобранная выше, может как ухудшать состояние адипоцитов и стволовых клеток, так и усиливать их эффект [34].

4. Техника липофилинга в виде распределения аутотрансплантата с максимально возможным разделением всего объема в толще ткани для возможности питания из межклеточной жидкости улучшает итоговую выживаемость в связи с тем, что на первоначальном этапе только поверхностный слой в 300 мкм может питаться благодаря микроциркуляции из капилляров, пока не завершится неоангиогенез [35].

И существуют опровергнутые факторы, которые ранее считались «константой» – донорская область и уменьшение отрицательного давления не влияет на выживаемость [36, 37].

Осложнения и их профилактика

Как и после любого хирургического вмешательства, после липофилинга могут возникнуть осложнения вне зависимости от профессионализма врача. В данном разделе рассмотрим как наиболее частые и узнаваемые варианты негативных последствий, так и редкие и неисследованные.

- Главное осложнение, которого опасаются и стараются предотвратить путем разработки новых методик все хирурги, – жировая эмболия (ЖЭ), связанная с венозной системой [38, 39]. Необходимо отдельно отметить опасность внутримышечного введения в связи с высокой вероятностью данного последствия. Возникает чаще всего во время повреждения стенки вены с дальнейшим введением в просвет липотрансфера либо из-за первичного повреждения сосуда (канюлей или перерастяжения в связи с большим количеством введенной жировой ткани), с миграцией адипоцитов и дальнейшим «всасыванием» в кровеносное русло из-за разницы в давлении [40]. Риск данного осложнения, смертельного в большинстве случаев, в 2017 г. привел к отказу от внутримышечного введения в область ягодиц, где вероятность ЖЭ кратно выше остальных локализаций введения [41]. Поэтому при потенциальном введении в толщу мышцы к примеру в области прямой мышцы живота необходимо очень хорошо понимать анатомические структуры реципиентной области и потенциальный вред пациенту по результатам операции.

- Артериальная жировая эмболия, в отличие от венозной, возникает редко. Чаще всего в случае липофилинга в области лица в связи с использованием небольших по диаметру канюль, которыми есть риск повреждения стенки артерий [42].

- Следующими, более частыми, но менее опасными осложнениями являются неровности и асимметрия в области реципиентной и донорской зон [43]. Возникают в связи с изначальной асимметрией любого человека и неумением хирурга видеть гармонию в теле человека, а также излишне агрессивной работой.

- Четвертым по важности является развитие осложнений в виде легкой инфекции в послеоперационном периоде, сепсиса или некротизирующего фасциита [26, 40]. Вероятность развития купируется антибиотикопрофилактикой в предоперационном и постоперационном периоде.

- При значительном объеме введенного в ограниченную область жирового трансплантата может возникнуть некроз в связи с недостаточностью васкуляризации. В реципиентной зоне выживут только те клетки, которые находятся в непосредственной близости от интактных тканей с сохранным кровоснабжением. Находящиеся в центре болюса – подвергнутся некрозу, возможному образованию кисты и кальцификации [26, 27].

- Периодически отмечалась жировая инфильтрация, проявляющаяся как покраснение и жжение, которое проходит после удаления инфильтрированной жировой ткани [44]. Частным случаем является мастит в ходе беременности после липофилинга вследствие взаимодействия между аутологичным жиром, введенным в молочную железу, и гормональной импрегнацией. Такое взаимодействие создает локальную среду, способствующую возникновению воспалительной реакции, в соответствии с патофизиологическим механизмом, который еще предстоит определить [45].

- В случае колебаний веса пациента возможна неестественная гипертрофия реципиентной зоны, когда вес пациента увеличивается более чем на 10 % после липофилинга [45, 46].

Анализ распределения частоты по тяжести побочных эффектов можно рассмотреть на примере осложнений, возникающих при липофилинге лица, которые можно разделить на три категории: тяжелые, умеренные и незначительные. Тяжелые (13,4 %) побочные эффекты, такие как внутрисосудистая инъекция или миграция, требующие неврологического или нейрохирургического лечения, иногда приводящие к инвалидности или смерти. Умеренные (38,3 %), такие как гипертрофия жировой ткани, некроз, образование кист, неровности и асимметрия, требуют проведения повторной корректирующей операции. Незначительные (48,3 %) в виде длительного отека или эритемы, не требующие хирургического вмешательства, проходящие со временем или под воздействием физиотерапии, косметологии или медикаментозных средств [43].

Заключение

Пересадка аутологичной жировой ткани становится все более популярной в различных областях медицины благодаря уникальным характеристикам и результатам, которых можно достичь с ее помощью. Данный метод перспективен при локальных повреждениях или недостатке тканей различного генеза в реципиентной области. Это простая при систематическом подходе техника, ключом к профилактике осложнений которой является понимание региональной анатомии и физиологии организма человека. И каждый хирург, выполняющий трансплантацию, должен работать согласно принципам, позволяющим добиться безопасных, стабильных и долгосрочных результатов для своих пациентов.