Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной инфекционной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью, многообразием клинических проявлений и сложностью диагностики [1; 2]. Возбудители, относящиеся к роду Enterovirus семейства Picornaviridae, включают более 100 серотипов, среди которых наибольшее клиническое значение имеют вирусы Коксаки, ЕСНО, полиовирусы и энтеровирусы 68–71 типов [3; 4]. Широкий спектр патологических состояний, вызванных этими вирусами, охватывает заболевания различной тяжести – от бессимптомного течения до угрожающих жизни состояний, включая серозные менингиты, миокардиты и острые параличи [5-7].

В последние годы значительно возросло число инфекций, вызванных неполиомиелитными энтеровирусами, с тенденцией к увеличению тяжёлых форм [8]. Это требует от клиницистов ранней и точной диагностики для своевременного лечения.

ЭВИ отличаются клиническим полиморфизмом и поражением различных органов и систем: серозный менингит, геморрагический конъюнктивит, увеит, синдром острого вялого паралича (ОВП), заболевания с респираторным синдромом и др. [9]. Наибольшую опасность представляют тяжелые клинические формы с поражением нервной системы [10]. Отсутствие специфических симптомов и выраженный полиморфизм осложняют диагностику, особенно при спорадических случаях, что делает необходимыми тщательный эпидемиологический анамнез и лабораторные исследования [11]. Подтвержденным считается случай ЭВИ при наличии клинических данных и обязательного лабораторного подтверждения любым из существующих методов [12, с. 740].

Современные подходы к диагностике ЭВИ включают молекулярно-биологические методы, в частности полимеразную цепную реакцию (ПЦР), которая позволяет с высокой точностью выявить вирусную РНК в биологических материалах. Однако значимым дополнением к этому является анализ биохимических показателей, таких как билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина и другие. Эти параметры дают возможность не только оценить системное воздействие инфекции, но и определить степень органных нарушений, что имеет принципиальное значение для стратификации риска и выбора тактики лечения [13].

Настоящая работа представляет собой анализ клинических данных Воронежской областной клинической инфекционной больницы (БУЗ ВО «ВОКИБ») за период с 2021 по 2023 год и направлена на изучение клинических, лабораторных данных, а также оценку результатов сбора эпидемиологического анамнеза у пациентов с подтвержденными энтеровирусными инфекциями. Полученные результаты позволят уточнить влияние лабораторных маркеров на течение заболевания и развитие осложнений.

 Цель исследования. Изучение клинических, лабораторных и эпидемиологических особенностей течения энтеровирусной инфекции в Воронеже и Воронежской области у пациентов, находящихся на лечении в БУЗ ВО «ВОКИБ» за период с 2021 по 2023 г.

Материалы и методы исследования. Было выполнено ретроспективное когортное исследование, основанное на анализе медицинской документации пациентов, госпитализированных в БУЗ ВО «ВОКИБ» в период с 2021 по 2023 г. с подтверждённой энтеровирусной инфекцией (ЭВИ). Диагноз устанавливался на основании совокупности клинических данных, эпидемиологического анамнеза и лабораторного подтверждения методом ПЦР.

Критерии включения: пациенты всех возрастных групп с подтверждённым диагнозом ЭВИ, наличие полного комплекса биохимических показателей крови (в том числе билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок).

Критерии исключения: наличие иной установленной этиологии заболевания (бактериальная или иная вирусная инфекция), а также неполнота клинических или лабораторных данных.

Все пациенты прошли стандартное общеклиническое обследование в соответствии с клиническими рекомендациями. Основным методом лабораторного подтверждения служил молекулярно-биологический анализ (ПЦР) с использованием сертифицированных коммерческих тест-систем (Human Enterovirus).

Образцы для ПЦР брались из носоглотки, по показаниям дополнительно исследовались образцы кала и спинномозговой жидкости. Проводились биохимические анализы крови: определение уровней общего и прямого билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), глюкозы, креатинина, мочевины и общего белка. Все лабораторные исследования выполнялись в соответствии с регламентом и инструкциями производителей реагентов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel, а также статистической среды R версии 4.2.2. Для описания распределения количественных переменных применялись методы описательной статистики, включая вычисление средних арифметических значений, медианных показателей, а также стандартных отклонений. Сравнительный анализ между исследуемыми группами проводился с использованием различных параметрических и непараметрических критериев, в зависимости от характера распределения данных.

Для проведения сравнительного анализа количественных переменных, обладающих нормальным распределением, использовался параметрический t-критерий Стьюдента. В случаях, когда распределение данных отклонялось от нормального, применялся непараметрический U-критерий Манна–Уитни. Для анализа категориальных переменных и сравнения долей между группами использовался χ²-критерий Пирсона. Поскольку исследование охватывало три календарных года и, соответственно, данные представлены по трем независимым временным периодам, при необходимости применялись методы множественных сравнений с использованием поправки Бонферрони, что позволяло контролировать уровень ошибок первого рода при проведении повторных статистических тестов.

Статистическая значимость устанавливалась на уровне p < 0,05. Проверка нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро–Уилка. В целях обеспечения этических стандартов и защиты конфиденциальной информации все персональные данные пациентов были предварительно обезличены. Проведение исследования получило одобрение локального этического комитета учреждения и соответствовало основополагающим принципам биоэтики, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (редакция 2013 года). В исследовании приняли участие 50 пациентов, находившихся на лечении в БУЗ ВО «ВОКИБ» в период с 2021 по 2023 г. Распределение пациентов по годам с подтвержденным диагнозом ЭВИ составило: 2021 г. – 15 человек (30%), 2022 г. – 18 человек (36%), 2023 г. – 17 человек (34%). Все пациенты рандомизированы по полу и возрасту. Различий по возрастным группам между годами наблюдений не выявлено (p=0,89 для группы 18–45 лет, p=0,95 для группы >45 лет, χ²-тест). Преобладание мужчин (64%) над женщинами (36%) не было статистически значимым (p=0,76 для мужчин, p=0,81 для женщин, χ²-тест). Большинство случаев заболевания приходилось на лето (44%) и осень (52%), тогда как весной случаи были единичными (4%), а зимой не регистрировались. Статистически значимых различий по сезонам между годами не обнаружено (χ², p=0,92 для лета, p=0,88 для осени, p=0,56 для весны).

У 14 пациентов (28%) в эпидемиологическом анамнезе отмечены поездки за пределы Воронежской области, в то время как 36 пациентов (72%) не покидали регион в течение месяца до обращения. Наибольшее количество поездок зарегистрировано в 2022 г. – 9 случаев.
Результаты исследования и их обсуждение

В стационар больные поступали на 1–3-й день заболевания, и находились на стационарном лечении в течение 7–13 дней. Всем госпитализированным пациентам диагноз устанавливался на основании клинических проявлений и результатов лабораторных исследований, включая ПЦР-диагностику. Основными симптомами, проявляющимися у всех пациентов, стали слабость, недомогание и ломота в мышцах. Ведущим клиническим синдромом была экзантема: у 12 пациентов (24%) локализация сыпи отмечалась на туловище, у 18 пациентов (36%) сыпь локализовалась преимущественно на конечностях (p=0,35), генерализованная форма сыпи, включающая туловище, конечности и лицо, наблюдалась у 20 (40%). Сыпь в 70% случаев была пятнистая, в 30% - имела пятнисто-папулезный характер. Генерализованная экзантема отмечалась у 55% больных, госпитализированных в 2022 г. (p=0,03). Разжиженный стул и боли в животе регистрировались у двух пациентов (3,6%), а гепатомегалия, подтвержденная при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании - у 7 больных (12,7%). В 94,4% случаев заболевание начиналось остро, подострое начало наблюдалось лишь у двоих пациентов (3,6%). Число пациентов в анализе отдельных симптомов варьируется, так как не все проявления регистрировались у каждого обследуемого.

Лихорадка у всех пациентов была первым признаком заболевания. У 30 больных (60%) наблюдалась фебрильная температура (38,1-39,0 °C), у 13 пациентов (26%) – высокий субфебрилитет (37,5-38,0 °C), а у 7 больных (14%) температура превышала 39,1 °C (p=0,21).

Средняя продолжительность лихорадки составила 2,8±1,2 дня (от 1 до 4 дней). Различий в длительности лихорадки между мужчинами и женщинами не выявлено (p=0,21, U-критерий Манна-Уитни), однако у пациентов с генерализованной экзантемой лихорадка длилась дольше (3,2±0,9 дня) по сравнению с локализованной (2,4±1,1 дня), p=0,03 (критерий Стьюдента). Выраженная интоксикация наблюдалась у 16 пациентов (32%), умеренная – у 22 человек (44%), незначительная – у 12 пациентов (24%). Частота генерализованной экзантемы была выше у пациентов с выраженной интоксикацией (78% и 45%, p=0,02, χ²-тест). Наибольшее число случаев выраженной интоксикации зарегистрировано в 2022 г. (10 из 16 пациентов), p=0,02 (χ²-тест).

Генерализованная сыпь отмечалась в 78% случаев у пациентов с выраженной интоксикацией.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей (сухой кашель, заложенность носа, фарингит) наблюдались у 8 пациентов (16%) (p=0,78), признаки миалгий, не сопровождающихся функциональными ограничениями, были выявлены у 5 больных (10%), p=0,64.

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 9,7±2,1 дня. Пациенты с выраженной интоксикацией и генерализованной формой экзантемы находились в стационаре дольше (в среднем 11,2±1,4 дня), чем пациенты с менее тяжелыми проявлениями (8,1±0,9 дня).

У 7 пациентов (14%) были выявлены умеренные изменения в биохимическом анализе крови (повышение уровня АЛТ и АСТ до 1,5–2 нормы).

Положительный результат ПЦР на энтеровирус выявлен у всех пациентов, что подчеркивает высокую диагностическую значимость метода. Отрицательные результаты ПЦР могут быть связаны с рядом факторов, включая поздний забор биологического материала, что приводит к снижению вирусной нагрузки в образце, а также с возможной низкой вирусной концентрацией на момент тестирования.

Тем не менее в случае сомнительных ПЦР-результатов, с учетом клинико-эпидемиологических данных, можно поставить диагноз энтеровирусной инфекции

Изменения гемограммы больных были следующими: у одних пациентов показатели менялись в сторону повышения, у других – снижались, в некоторых случаях – соответствовали норме. Так, в 16,2% случаев регистрировался лейкоцитоз в среднем 11,8±0,7×109/л, в 13,7% – лейкопения 3,7±0,2×109/л. У 45,2% пациентов отмечался лимфоцитоз в среднем 47,5±3,2%, у 8,7% – лимфопения 10,6±0,7%, у 47,8% – повышение СОЭ до 22,7±2,1 мм/ч. Однако следует отметить, что средние показатели лейкоцитов (6,4±0,3×109/л), лимфоцитов (21,1±1,4%), моноцитов (7,6±0,4%), СОЭ (13,3±1,4 мм/ч) в группе обследуемых нами пациентов соответствовали норме, за исключением количества палочкоядерных лейкоцитов, среднее значение которых было повышенным и составило 8,2±0,7%.

Результаты биохимических исследований: билирубин (мкмоль/л): медиана 5,0 мкмоль/л (1,1–16,0 мкмоль/л). Различий между годами не выявлено (p=0,18, U-критерий Манна-Уитни). АЛТ (Ед/л): медиана 22 (5–167 Ед/л). Повышенный уровень АЛТ (>100 Ед/л) зафиксирован чаще у пациентов 2022 г. по сравнению с 2021 г. (p=0,04, χ²-тест). АСТ (Ед/л): медиана 25 (13–105 Ед/л). Уровень АСТ был выше у мужчин (p=0,02, критерий Стьюдента), что может указывать на различия в тяжести поражения печени. Креатинин (мкмоль/л): медиана 78 (44–143 мкмоль/л). В 2022 г. отмечены более высокие значения по сравнению с 2021 г. (p=0,03, U-критерий Манна-Уитни). Глюкоза (ммоль/л): медиана 5,0 (4,0–6,8 ммоль/л). Повышенные значения глюкозы (>6 ммоль/л) чаще фиксировались в 2023 г. (30% пациентов) по сравнению с 2021–2022 гг. (12%), p=0,04 (χ²-тест). Это может быть связано с особенностями течения инфекции или предшествующими метаболическими нарушениями у пациентов. Общий белок (г/л): медиана составила 72 г/л, диапазон – от 38 до 84 г/л. Значительное снижение (<60 г/л) наблюдалось в единичных случаях. Амилаза (Ед/л) - данные представлены неравномерно: максимальные значения наблюдались в 2022 г. (2014 Ед/л у одного пациента), что может быть связано с острыми воспалительными процессами.

Анализ биохимических показателей крови выявил у ряда пациентов повышенные уровни АЛТ, АСТ и креатинина, так же как в 2022 и 2023 гг., что свидетельствует о поражении печени и почек при энтеровирусной инфекции [14; 15].

Повышение уровня амилазы в отдельных случаях, особенно в 2022 г., указывает на вовлечение поджелудочной железы в патологический процесс. Это согласуется с литературными данными, где описываются редкие осложнения ЭВИ в виде вирусного панкреатита.

Данные исследования подтвердили сезонность ЭВИ, с пиком заболеваемости в летне-осенний период, в то время как в зимний период заболеваемость отсутствовала.

Таким образом, обнаруженные у части пациентов повышения отдельных биохимических показателей требуют дополнительного анализа возможных осложнений или наличия скрытых сопутствующих заболеваний, поскольку они могут свидетельствовать о формирующихся осложнениях основного заболевания либо указывать на наличие скрытых сопутствующих патологий, ранее не выявленных в рамках стандартного обследования.

Заключение. Исследование позволило выявить ряд характерных особенностей клинического течения, лабораторных параметров, а также эпидемиологических характеристик энтеровирусной инфекции у пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом. Установлены различия в клинических проявлениях, включая выраженность и продолжительность симптоматики. Анализ биохимических показателей продемонстрировал варьирование лабораторных данных, что позволяет рассматривать их в качестве возможных маркеров тяжести заболевания. Кроме того, эпидемиологический анамнез пациентов позволил установить существенные различия в путях и условиях заражения, что подчеркивает необходимость учёта эпиданамнеза при постановке диагноза и формировании профилактических мероприятий. Полученные данные имеют важное значение для повышения эффективности диагностики и профилактики ЭВИ. Особого внимания заслуживает высокая частота положительных результатов полимеразной цепной реакции, что показывает необходимость широкого внедрения молекулярно-биологических методов с серотипированием вируса.