Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Близорукость, или миопия, представляет собой серьёзную проблему для общества с медицинской и социальной точек зрения. В развитых странах мира ею страдает от 19% до 42% населения, а в некоторых странах Востока этот показатель достигает 70% [1, с. 27]. В современном мире наблюдается стремительный рост числа людей, страдающих миопией. По данным исследований, в 2000 году миопия была диагностирована у 23,0% населения Земли, а к 2050 году ожидается увеличение этого показателя до 50,0%. При этом у 20,0% людей, с  учетом прогрессирования,  будет диагностирована миопия высокой степени [2, с. 42]. Патологической миопией принято считать рефракционное нарушение более 8,0 дптр. Сопровождается: катарактой, глаукомой, ретинопатией, отслойкой сетчатки; встречается у 0,3-9,6% населения. Этиология в большей степени связана с действием наследственного фактора [3, с. 119]. В России, в том числе в Тюменской области, за последние 15 лет по результатам профилактических осмотров детей было выявлено, что миопия встречается в 53,1% случаев и ежегодно увеличивается в среднем на 3,4%. Нарушения аккомодации обнаруживаются у 9,0% детей [4, с. 53].

Исследование состояния зрения у молодых людей, которые подлежат призыву на военную службу, показало, что с 2017 года наблюдается устойчивый рост близорукости с 11,6% до 23,0% [5, с. 61]. Согласно многочисленным исследованиям, растущие учебные нагрузки, технологическое развитие школ, зависимость от гаджетов и в некоторых случаях генетическая предрасположенность - всё это может привести к проблемам со зрением у детей.

Особенно уязвимой частью организма при работе с мелкими объектами на близком расстоянии становится аккомодация, которая находится в постоянном напряжении. Пациенты с нарушениями аккомодации входят в группу риска по развитию близорукости,  поскольку слабость аккомодации, проявляющаяся в снижении запаса относительной аккомодации, объективного аккомодационного ответа и псевдомиопии, не только сопровождает клиническое течение миопии, но и может предшествовать её развитию [6, с. 173]. Среди характеристик работы цилиарной мышцы, отвечающей за аккомодацию, особенно важен запас относительной аккомодации (ЗОА). Снижение этого показателя ниже минимальных возрастных значений служит прогностическим фактором прогрессирования миопии [1, с. 41]. Согласно федеральным клиническим рекомендациям, для предотвращения развития и прогрессирования близорукости важно своевременно воздействовать на аккомодационный аппарат. Рекомендуется регулярно проводить функциональные оптико-рефлекторные тренировки [7, с. 102; 8, с. 128]. По мнению некоторых специалистов [1, с. 48; 6, с. 76], такие тренировки могут улучшить кровообращение в глазу, активизировать обмен веществ в клетках цилиарного тела и повысить работоспособность цилиарной мышцы. Мотивацией к проведению данного исследования стала задача впервые в нашем регионе доказать целесообразность комплексного лечения с учетом индивидуальных особенностей для большой группы пациентов детского возраста с нарушениями аккомодации в сочетании с миопией.

Цель исследования – подтвердить возможность контроля миопии у детей с изменениями аккомодации, оценив результаты проводимого комплексного лечения пациентов, учитывая индивидуальные особенности.

Материал и методы исследования. Сотрудниками кафедры офтальмологии было проведено пятилетнее исследование пациентов детского возраста на базах кафедры в период с 2017 по 2021 г. Стандартное офтальмологическое обследование включало: визометрию с коррекцией и без, скиаскопию (ретиноскопию), рефрактокератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию глазного дна, исследование аккомодации, бинокулярного зрения и мышечного равновесия, исследование рефракции в условиях циклоплегии, ультразвуковое исследование глазного яблока. Остроту зрения проверяли на аппарате Рота с таблицами Сивцева - Головина и проекторе знаков, коррекцию подбирали с помощью набора очковых линз. Для осмотра использовались авторефрактокератометр фирмы Humphrey (Япония) и щелевая лампа SL-140 фирмы CarlZeissMeditec AG (Германия). Объем абсолютной аккомодации (ОАА) и положительной части (запас) относительной аккомодации (ЗОА) определяли по доступным стандартным методикам, используя тест-объекты для близи, одиночные оптотипы, фигуру Дуане. При методе определения показателя ЗОА – исследование адаптации глаз к зрительным нагрузкам на близком расстоянии в отрицательных диоптриях, сравнение проводили  с минимальными возрастными значениями показателей аккомодации в норме ЗОА от -3,0 до -5,0 дптр; ОАА от 7,0 до 10,0 дптр [1, с. 35; 6, с. 173]. Характер зрения исследовали на четырехточечном цветотесте Фридмана - Белостоцкого и в тестах проектора знаков. Для выявления мышечного равновесия (направление скрытой девиации глаз и величину фории) при взгляде вдаль использовали Cover-тест, цилиндр Мэддокса, пробный набора призм и точечный источник света; форию вблизи определяли с помощью Howell-теста и призмы 10Δ, направленной основанием вниз. Биометрия глазного яблока – на ультразвуковом аппарате Ocuscan R×P фирмы Alcon (США), результаты исследования будут представлены в следующих работах.

В дальнейшее исследование были включены дети с эмметропической или миопической рефракцией и установленным диагнозом «Нарушение аккомодации» - 1639 человек (3278 глаз). Пациентам назначалась полная оптическая (очковая) коррекция, по медицинским показаниям, с учетом переносимости и адаптации. На следующем этапе проводились курсы функциональных оптико-рефлекторных тренировок, которые подбирались в соответствии с типом нарушений аккомодации. Учитывался и соматический статус пациентов, по результатам консультаций педиатра, невролога и физиотерапевта к оптическому лечению добавляли курсы медикаментозного и физиотерапевтического лечения.

Чтобы оценить эффективность комплексного лечения и более точно интерпретировать результаты исследования, пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с диагнозом и степенью близорукости. Для включения пациентов в группу исследования и достоверной оценки медицинской результативности требовалось пройти не менее двух курсов лечения в год в течение всего срока наблюдения. Критериями оценки были: острота зрения до и после лечения, максимально переносимая оптическая коррекция (дптр), объем абсолютной аккомодации (дптр), запас относительной аккомодации (дптр).

Для анализа результатов исследования были использованы программы Excel (версия 10:0) и Statistiсa 6. Показатели описательной статистики представляли в виде М±σ (М – среднее значение, σ – стандартное отклонение). При использовании t-критерия Стьюдента различия считали значимыми при р≤0,05.

В ходе исследования были получены следующие результаты: возраст пациентов в среднем 12,0 ± 5,2 года; в исследовании незначительно преобладали девочки - 51,4% (844 человека), тогда как мальчиков было 48,6% (795 человек). Пациенты с ведущим диагнозом «Миопия слабой степени» составили 1-ю группу исследования - 804 человека (49,0%), она стала наибольшей по численности. 2-я группа с диагнозом «Миопия средней степени» насчитывала 577 детей (35,2%). 3-я - самая малочисленная, с «Миопией высокой степени» – 53 человека (3,3%), и в ней преобладали подростки (12-18 лет), у которых в 75,4% случаев (42 пациента) была наследственная предрасположенность к заболеванию. В 4-й группе из 205 (12,5%) детей, имеющих эмметропическую рефракцию с диагнозом «Нарушения аккомодации», преобладали дети младше по возрасту (6-11 лет), не имеющие наследственных заболеваний, но в 76,1% случаев страдающие от различных соматических заболеваний (156 детей).

На протяжении пяти лет наблюдения осуществлялись лечебные мероприятия: функциональные оптико-рефлекторные тренировки выполнены в полном объеме (в 100,0% случаев), физиотерапевтическое лечение получили более половины пациентов (в 53,5% случаев). Медикаментозное консервативное лечение проводилось в домашних условиях, и выполнение назначений отмечалось со слов законных представителей детей. Положительные ответы дали 1495 родственников, что составило 91,2% выполнения назначений.

Всем пациентам до начала лечения проводилась оценка зрительных функций. Наилучшая острота зрения зафиксирована в 1-й и 4-й группах исследования (0,25 ± 0,71 и 0,54 ± 1,86), максимально переносимая оптическая коррекция была наименьшей в этих же группах (1,52 ± 0,51 и 2,20 ± 0,06 соответственно), что объясняется отсутствием миопической рефракции в 4-й и слабой степенью миопии в 1-й группах. У всех пациентов (в 100,0%) отмечено бинокулярное зрение вдаль. Динамика зрительных функций: остроты зрения и максимально переносимой оптической коррекции, и результативность в группах исследования после курсов терапии отражены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика зрительных функций и результативность после лечения*

* р≤0,05.

При анализе данных после комплексного лечения за весь период исследования выявлялось достоверно значимое (р≤0,05) повышение зрительных функций во всех группах, в среднем на 0,16 ± 0,05. Больше острота зрения повысилась в 4-й группе (0,33 ± 0,04), а у 36 детей (17,6%) восстановилась до высоких цифр 0,9-1,0 и удерживалась на уровне высокого качества зрения. В группах с миопической рефракцией повышение остроты зрения в большем объеме (0,15 ± 0,05) при миопии слабой степени, чем со средней (0,11 ± 0,03) и высокой степенью (0,06 ± 0,06). Уменьшение максимально переносимой оптической коррекции более проявляется в 4-й группе (0,95 ± 0,03), где коррекция не показана (эмметропическая рефракция) и данный вид коррекции определяется только пробно при проверках и используется для проведения функциональных оптико-рефлекторных тренировок. Наименьшие изменения (0,26 ± 0,05) отмечаются в 3–й группе, и незначительные (в среднем на 0,51-0,75 дптр) в 1-й и 2-й группах: 0,76 ± 0,04 и 0,73 ± 0,06 соответственно.

Объем абсолютной аккомодации до лечения в 1-й (3,54 ± 0,80) и 2-й (3,77 ± 0,62) группах небольшой в связи с тем, что в 33,2% (у 267 детей с диагнозом «Миопия слабой степени») и в 22,8% (у 132 с диагнозом «Миопия средней степени») выявлена слабость аккомодации. Более высокие показатели ООА (7,25 ± 0,26) зафиксированы в 3-й группе, где у большинства пациентов (67,9%, n=36) с высокой степенью миопии выявлено привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), а минимальные (1,33 ± 0,25) в 4-й группе, т.к. у большинства (84,4%, n=173) выявлена слабость аккомодации. В таблице 2 отражены изменения в показателях абсолютной аккомодации и эффективности лечения в исследуемых группах.

Таблица 2

Динамика объема абсолютной аккомодации и результативность после лечения*

* р≤0,05.

            В процессе анализа результатов комплексного лечения было обнаружено статистически значимое (р≤0,05) увеличение объёма аккомодации во всех группах в среднем на 6,56 ± 0,05 дптр. Наибольшего повышения на 7,94 ± 0,05 удалось достичь в 1-й группе и приблизить состояние ОАА к возрастной норме (11,48 ± 0,75). В 3-й группе исследования с высокой степенью близорукости наблюдался наиболее высокий объем аккомодации после лечения - 11,60 ± 0,32, что близко к норме для возраста пациентов. Тем не менее прирост ОАА был меньше, чем в других, всего на 4,35 ± 0,06. Поскольку в большинстве своём это были пациенты с ПИНА, у которых до начала лечения были зафиксированы максимальные значения ОАА - это 7,25 ± 0,26, что превышало аналогичные показатели в других группах. Во 2-й и 4-й группах после лечения получены приблизительно одинаковые результаты: ОАА = 9,81 ± 0,58 и 9,25 ± 0,28 соответственно. В 4-й группе наблюдения с диагнозом «Нарушения аккомодации» с учетом исходного состояния ОАА отмечалось наибольшее усиление этого показателя (7,92 ± 0,03), что доказывает возможность купирования нарушений аккомодации.

Снижение ЗОА было обнаружено до начала терапии во всех группах исследования относительно нормы, соответствующей возрасту, в среднем составляло -1,83 ± 1,38.  Самые низкие показатели (-1,21 ± 1,17 и -1,73 ±1,62) были во 2-й и 4-й группах. В 1-й и 3-й группах значения были примерно одинаковые (-2,25 ± 1,31 и -2,14 ±1,42). После первого курса лечения наиболее заметные изменения в показателях ЗОА были зафиксированы в группе 4, они увеличились на 3,99 ± 0,04 от исходного уровня и составили -5,20 ± 1,21. После второго курса лечения наибольшее увеличение ЗОА наблюдалось в 1-й группе до -6,0 ± 1,29, что на 3,75 ± 0,02 больше исходного уровня. Изменение величины ЗОА в диоптриях с отрицательным значением до и после лечения во всех четырех группах исследования за весь период пятилетнего наблюдения можно увидеть в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изменений показателя ЗОА до и после лечения*

* р≤0,05.

В результате исследования данных, полученных после комплексной терапии, было выявлено значительное улучшение ЗОА в среднем по всем группам. Этот показатель увеличился с -1,83 ± 1,38 до -4,59 ± 1,38 за весь период наблюдения. Разница на 2,76 ± 0,03 дптр - статистически значима. После 1-го курса лечения максимальное повышение показателя ЗОА до возрастной нормы зафиксировано в 1-й и 4-й группах (-5,05 ± 1,27 и -5,20 ± 1,21). Наименьший показатель (-3,38 ± 1,58) во 2-й группе, и результативность за период лечения отмечается на достоверно низком уровне (отсутствие возрастной нормы и повышение только на 1,65 ± 0,04). Несмотря на это, стабилизации состояния детей удалось достичь в большом проценте – 87,34% (n=498), и только 12,7% (n=79) прогрессировали до высокой степени.

В 1-й группе улучшение достигнуто в 62,4% (n=502) – так, после проведенных 1-го, 2-го курса и двух, четырех лет лечения зафиксировано повышение показателя ЗОА до возрастной нормы, но в итоге с результата -2,25 ± 1,31 дптр до -4,75 ± 1,23 дптр - результативность на 2,50 ± 0,08 не высока и не значимо достоверная (р≥0,05), это объясняется тем, что у 37,6% (n=302) из этой группы миопия перешла в среднюю степень, что свидетельствует об ухудшении состояния. В 3-й группе стабилизация в 92,45% (n=49) и повышение показателя ЗОА отмечается после 1-го курса до -4,44±1,49 дптр и четырех, пяти лет лечения (максимально до -5,04 ± 1,44) - в итоге результативность достоверно значима, отмечается повышение ЗОА на 2,79 ± 0,05, и утяжеление процесса только в прогрессировании у 4 детей. В 4-й группе достоверно значимое максимальное повышение на 3,99 ± 0,04 показателя ЗОА регистрируется сразу после 1-го курса лечения (с -1,21 ± 1,17 до -5,20 ± 1,21), и высокий уровень до возрастной нормы сохраняется в течение всего периода исследования. В итоге в 4-й группе увеличение ЗОА максимальное. Таким образом, в группе с диагнозом «Нарушения аккомодации» в 66,3% случаев (n=136) достигнут устойчивый положительный эффект, однако «Миопия слабой степени» все же развилась у 33,7% (n=69) детей из этой группы.

Заключение. Анализ изменения достоверно значимых показателей при оценке проводимого комплексного лечения (повышение остроты центрального зрения, уменьшение максимальной переносимой оптической коррекции, увеличение объёма абсолютной аккомодации, повышение запаса относительной аккомодации) выявил, что при эмметропической рефракции в сочетании с нарушениями аккомодации улучшения состояния органа зрения удалось достичь с наибольшей эффективностью у 66,3%, так же как и при миопии слабой степени – 62,4%; стабилизация состояния зрительных функций в группах миопии средней 87,3% и высокой степени 92,5% достигнута в очень большом проценте.

Вывод: регулярные, своевременные, с индивидуальным подходом, курсы комплексного лечения пациентов детского возраста доказанно необходимы для организации и проведения с целью восстановления функции аккомодации, замедления прогрессирования и стабилизации процесса для контроля миопии.