Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Эпилепсия - распространенное неврологическое хроническое заболевание, для которого характерны повторяющиеся припадки, проявляющиеся в виде кратковременных парциальных или генерализованных судорог и сопровождающиеся потерей сознания [1; 2].

Около 50 миллионов человек во всём мире страдают эпилепсией. Риск преждевременной смерти у людей с эпилепсией в три раза превышает аналогичный показатель среди общего населения [3, с. 2; 4].

По результатам исследования коллектива авторов, «в систематическом обзоре и метаанализе исследований заболеваемости объединенный показатель заболеваемости эпилепсией составил 61,4 на 100.000 человеко-лет (95% ДИ 50,7–74,4) против 48,9 (95% ДИ39,0–61,1)» [5, с. 296].

Заболеваемость эпилепсией «более высока в низших социально-экономических классах и различается у людей разного этнического происхождения в пределах одной и той же популяции, что может быть объяснено различной структурой групп риска и различиями по подверженности перинатальным факторам риска, показателям частоты встречаемости инфекций центральной нервной системы (ЦНС) и черепно-мозговой травмы (ЧМТ)» [6, с. 963]. Проблема высокой травматизации и смерти населения в результате заболеваемости эпилепсией, устойчивость эпилепсии к лечению волнует многих авторов [7; 8]. «Неконтролируемые припадки фармакорезистентной эпилепсии не только приносят существенное экономическое бремя, но и подвергают пациентов риску инвалидности или даже смерти из-за припадков» [9].

Цель исследования. Провести анализ источников литературы с целью поиска описания признаков повреждений и смерти в результате эпилептического припадка. Дать судебно-медицинскую характеристику повреждений и смерти, возникающих у лиц, страдающих эпилепсией, при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Материалы и методы исследования. В статье путём анализа отечественной и зарубежной литературы в период с 1955 по 2025 год проведено изучение источников, посвящённых исследованию трупов и живых лиц, имеющих эпилепсию в анамнезе и получивших повреждения в результате эпилептического припадка.

Для поиска ссылок и цитат были использованы источники литературы из научных библиотек, электронной библиотеки eLIBRARY.RU, национальной медицинской библиотеки National Library of Medicine – The National Center for Biotechnology Information, Всемирной организации здравоохранения путём поискового запроса по ключевым словам: эпилепсия, эпидемиология эпилепсии, смерть при эпилепсии, причины смерти при эпилепсии, судебно-медицинская экспертиза при эпилепсии. Из запроса исключены статьи, рассматривающие эффективность лечения эпилепсии использованием лекарственных средств и иные способы лечения эпилепсии, в том числе и осложнения в результате лечения.

Проведён анализ 118 научных статей и изданий. В результате выборки в список литературы включены 49 источников, содержащих описание случаев смерти в результате эпилептического припадка, а также повреждений у живых лиц и трупов, полученных в результате эпилептического приступа. Научный литературный поиск проведён путём применения систематического обзора. В статье применены современные принципы подготовки литературного обзора [10].

Результаты исследования и их обсуждение

Эпилепсия, как правило, протекает путем периодически повторяющихся приступов, выражающихся в виде судорожных и бессудорожных состояний, судорожные припадки могут быть генерализованными и парциальными [11]. Во время большого судорожного припадка, протекающего в несколько фаз, наблюдается аура – предвестник припадка, период тонических судорог, затем период клонических судорог. Во время припадка пострадавший теряет сознание, падает, при этом получает повреждения. Эквивалентами эпилептических припадков могут выступать эпилептические психозы, при которых человек может проявлять агрессию [12; 13]. Длительное заболевание эпилепсией приводит к эпилептической форме слабоумия и эпилептическим изменениям личности [14; 15].

Причинами эпилептических припадков выступают перенесённые черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, хронический алкоголизм, нарушение кровообращения в головном мозге, атеросклеротические изменения в сосудах головного мозга, употребление наркотических веществ, последствия приёма либо отмены лекарственных средств, предназначенных для лечения эпилепсии, и т.п. [16-18]. Впервые эпилептические припадки могут проявиться как в детском возрасте, так и у пожилых людей. Известны случаи возникновения эпилептических припадков, вызванных чтением [19]. Эпилептические припадки могут быть проявлением развития опухолевого очага в головном мозге [20].

Диагностическим критерием, позволяющим выявить наличие эпилептического очага в головном мозге человека, выступают данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) [21; 22].

Учёные сходятся во мнении, что в механизме развития эпилептического припадка присутствует нарушение процессов возбуждения и торможения в головном мозге, что приводит к остановке дыхания при развитии эпилептического приступа. Немалое значение в нарушении дыхания во время судорожной фазы эпилептического припадка имеет тетаническое сокращение дыхательной мускулатуры.

В судебно-медицинской практике встречаются повреждения, полученные лицами, страдающими эпилепсией, в состоянии эпилептического приступа, а также смерть, наступившая у лица, находящегося в состоянии эпилептического припадка. Данные повреждения и смерть могут представлять сложности для судебно-медицинского эксперта, связанные с распознаванием истинной причины смерти, отсутствием полноценной информации о наличии заболевания и его причинах, а также при проведении экспертизы живого лица, имеющего эпилепсию в анамнезе, эксперт может столкнуться с недостоверной информацией либо отсутствием в истории болезни указаний на эпилепсию. Информация о том, что лицо при жизни страдало эпилепсией, может оказать помощь судебно-медицинскому эксперту при проведении экспертизы трупа человека, умершего в состоянии эпилептического припадка.

Заслуживает внимания осмотр места происшествия в случае обнаружения трупа при смерти вследствие эпилептического припадка. Так, при наружном исследовании трупа человека, смерть которого наступила в результате эпилептического припадка, обращает на себя внимание положение трупа и поза трупа [23]. При смерти в результате эпилепсии чаще наблюдают положение трупа лёжа, поза трупа сохраняет признаки эпилептического приступа: руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты, ноги, как правило, выпрямлены. При осмотре одежды обнаруживают признаки непроизвольного мочеиспускания, помарки кала на внутренней поверхности нижнего белья, наблюдающиеся во время эпилептического приступа. Однако эти же признаки наблюдают при смерти в результате асфиксии. Трупные пятна при смерти в результате эпилептического приступа обильные разлитые, синюшно-фиолетовые, что также указывает на асфиктический механизм развития смерти.

Падение при эпилептическом припадке носит характер неожиданного, при котором лицо не успевает затормозить падение принятием позы, и отличается отсутствием группировки тела. При падении на теле остаются ссадины и кровоподтёки, иногда переломы, локализующиеся в плоскости падения. При судебно-медицинской оценке повреждений необходимо отличать указанные следы на трупе от повреждений, причинённых посторонней рукой (следы борьбы или самообороны), либо повреждений, причинённых собственной рукой.

Так, например, при осмотре трупа женщины, при жизни страдавшей эпилептическими припадками, обнаружены две ссадины на правой щеке. Одновременно эксперт обратил внимание на прикушенный кончик языка. При сочетании с признаками асфиктической смерти, такими как полнокровие мозгового вещества, внутренних органов (сердца, лёгких, почек, поджелудочной железы), жидкая тёмная кровь, переполняющая полости сердца в сочетании с точечными кровоизлияниями под оболочку сердца и плевру, выявленное при внутреннем исследовании трупа женщины позволило сделать вывод, что повреждения на щеке причинены судорогами тела во время эпилептического припадка, и смерть последовала от асфиксии, вызванной эпилептическим приступом [24].

Ссадины могут быть обнаружены при наружном исследовании трупа не только в области головы и лица, но и в иных участках тела. Например, частым местом обнаружения ссадин является тыльная поверхность кистей, предплечий, голеней. Ссадины образуются в результате травмирования в период судорог.

Судороги при приступе в одной из фаз припадка протекают с клоническими сокращениями мышц, в том числе и жевательной мускулатуры, что приводит к повреждениям внутренней поверхности щёк и языка в результате прикусывания. При длительном эпилептическом анамнезе на боковых поверхностях языка и щёк возможны старые рубцы в виде линейных рубцов бледно-розового цвета. При смерти в результате эпилептического припадка следы от укусов свежие, локализуются на боковых поверхностях языка либо его кончике, имеют зазубренные края, отёчны, полнокровны, иногда язык остаётся зажатым между зубов, что обнаруживается при осмотре трупа. Необходимо отличать повреждения языка, нанесённые при судебно-медицинском исследовании трупа в морге. Важно отметить, что при смерти в результате повешения кончик языка также может выступать за пределы губ.

Среди больных эпилепсией достаточно часто наблюдают случаи внезапной смерти [4; 25; 26]. Причиной смерти у лиц, страдавших эпилепсией, внезапная смерть становится в 35,7% случаев [27]. В литературе были найдены судебно-медицинские анализы случаев наступления смерти с внезапной неожиданной смертью при эпилепсии и без внезапной неожиданной смерти. Результаты проведённых исследований показали, что в группе лиц, страдающих эпилепсией, в случае наступления внезапной неожиданной смерти чаще регистрировали положение тела пострадавшего лёжа, чем в случаях без внезапно наступившей смерти, что, безусловно, способствует наступлению асфиксии [28; 29].

Авторы, исследовавшие внезапную смерть при эпилепсии, наблюдают взаимосвязь внезапно наступившей смерти и эпилептического припадка [30]. Внезапная смерть чаще всего встречается у людей с генерализованными тонико-клоническими припадками, ночными припадками и лекарственно устойчивой эпилепсией [31].

Вскрытие показало, что существенных изменений в показателях внутренних органов, таких как масса лёгких, сердца, головного мозга, при внезапной смерти в случае эпилепсии, в отличие от случаев смерти без внезапной смерти, обнаружено не было. В то же время достоверно чаще в группе лиц, страдающих эпилепсией, в случае внезапно наступившей смерти выявлено поражение коронарных артерий. Также во время исследования трупа при смерти в результате эпилепсии в качестве механизма смерти выступила асфиксия, при случаях внезапно наступившей смерти выявлены отёк лёгких и застойная сердечная недостаточность, тогда как в условиях отсутствия внезапной смерти при эпилепсии при вскрытии тела выявлена преимущественно сердечно-лёгочная недостаточность [28].

Выявлена взаимосвязь между наступлением внезапной смерти при эпилепсии и нарушениями сердечного ритма [32]. Исследования, проводимые у пациентов, получающих противоэпилептическое лечение и страдающих от аритмий, выявили определённые мутации, предрасполагающие к нарушениям сердечного ритма [33]. Анализ случаев смерти лиц с внезапно наступившей смертью при эпилепсии выявил у таких пациентов большое число изменений в структуре сердца и сосудов, таких как интерстициальный фиброз в 49 (12,6%) случаях из 388 исследований, гипертрофия миоцитов – в 18 (4,6%) и атеросклероз коронарных артерий – в 15 (3,9%), связанных с первичной патологией сердца. Кроме того, основной находкой при вскрытии стал неспецифический отёк лёгких [34].

Судебно-медицинское исследование лиц, смерть которых наступила вследствие генерализованных тонико-клонических припадков, не связанная с развитием асфиксии либо с получением травм в результате припадка, показало отёк головного мозга и лёгких у всех обследованных в работе 11 пациентов. Проведённое одновременно гистологическое исследование головного мозга данных пациентов показало, что у пациентов с эпилепсией наблюдалась дисфункция головного мозга ещё до внезапной смерти, и эта дисфункция становится патологической основой для внезапной смерти во сне. При этом авторы делают выводы, что причиной смерти ни отёк головного мозга, ни отёк лёгких не являются [23]. Диффузный отёк головного мозга и обширное повреждение нейронов обнаружены и другими авторами, исследовавшими смерть пяти детей с эпилептическим статусом [35]. При этом нет чёткой дифференцировки наступления внезапной смерти при эпилепсии от смерти лиц, страдавших эпилепсией, но умерших от других причин, не проводился анализ случаев наступления смерти лиц, страдавших эпилепсией и претерпевших реанимационные действия, что не исключено, что указанное обстоятельство в силах повлечь изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, то есть тех факторов, которые могли исказить результаты исследований [36]. В распоряжение судебно-медицинского эксперта необходимо предоставлять информацию о проводимых больному эпилепсией перед смертью мероприятиях интенсивной терапии, в том числе и реанимационных мерах, так как применяемые медиками препараты способны изменять результаты химико-токсикологической экспертизы [37].

В качестве причины наступления смерти при эпилепсии ряд авторов указывает постиктальное апноэ и брадикардию, которые приводят к асистолии и наступлению смерти [38]. Результаты биохимического анализа перикардиальной жидкости указывают на ишемическое повреждение миокарда при синдроме внезапной смерти при эпилепсии [39]. В механизме наступления смерти при внезапной эпилептической смерти отмечают связь с дисфункцией сердечной деятельности, связанной с приступами, угнетением дыхания, дисфункцией вегетативной нервной системы и дисфункцией головного мозга [40; 41].

В механизме развития эпилептического приступа присутствует период полной остановки дыхания вследствие тетанического сокращения дыхательной мускулатуры. Период остановки дыхания находит своё отражение при внутреннем исследовании трупа человека, смерть которого произошла во время эпилептического припадка. Так, вскрытие трупа ребёнка 1 года 4 месяцев, прижизненно страдавшего длительными судорожными приступами с посинением, смерть которого наступила во время приступа, показало, что внутренние изменения, вызванные приступом эпилепсии, характерны для внутренних изменений при асфиксии: полнокровие мозговых оболочек, вещества головного мозга, полнокровие лёгких с точечными кровоизлияниями под оболочку лёгких – плевру, переполнение полостей сердца и сосудов тёмной жидкой кровью, полнокровие селезёнки, печени, почек и надпочечников. На основании указанных изменений судебно-медицинский эксперт сделал вывод об асфиктическом механизме наступления смерти [24].

Нередко при эпилептическом приступе происходит повреждение головы, что не становится непосредственной причиной смерти, однако выступает причиной травматизации лица [42]. При исследовании лиц, умерших от внезапно наступившей смерти при эпилепсии, наиболее частыми посмертными находками стали неврологические изменения (n = 218 случаев, 56,2%), проявившиеся отеком или гиперемией головного мозга (n = 60 случаев, 15,5%) и старой черепно-мозговой травмой (n = 58 случаев, 14,9%) [34].

При эпилептическом припадке довольно часто повреждается язык. Однако повреждение языка не выступает причиной наступления смерти. В то же время среди причин наступления смерти можно выделить отдельную, редко встречающуюся причину смерти – кровотечение из сосудов языка. В литературе авторы встретили один из случаев наступления смерти вследствие прикусывания языка и повреждения язычной артерии во время эпилептического припадка у лица, страдающего хроническим алкоголизмом [43].

Авторами исследований причин смерти больных эпилепсией установлены как непосредственные причины смерти при эпилепсии - эпилептический статус и синдром внезапной смерти, указаны предотвратимые причины смерти: несчастные случаи, самоубийства и утопление [44]. На причину смерти влияют и условия, в которых оказалось тело в момент припадка. Судорожный приступ может произойти на улице, когда пострадавший может упасть головой в лужу, или принимать ванну, или находиться в иной неблагоприятной для спасения обстановке. Причиной смерти лиц, при жизни страдающих эпилепсией, может стать асфиксия вследствие утопления. Средой утопления в этом случае чаще всего выступают жидкая грязь, вода. Таким образом, причина смерти в указанной ситуации напрямую указывает на асфиксию как причину насильственной смерти. В этом случае осмотр трупа указывает напрямую на наступление смерти в результате асфиксии от закрытия дыхательных путей – утопления, наружные признаки при осмотре трупа прямо указывают на асфиктический характер смерти: точечные кровоизлияния в конъюнктиву, заполнение дыхательных путей средой утопления и др.

В исследованиях ряда авторов выявлены травмирования ротовой полости, связанные с повреждением зубов, травмированием височно-нижнечелюстных суставов при оказании первой помощи пострадавшему во время эпилептического приступа [45]. Как следствие неверно оказываемой помощи пострадавшему с эпилепсией аспирация отломков зубов может стать причиной наступления смерти [46].

Продолжительность заболевания эпилепсией отображается при исследовании трупа, что имеет значение при проведении экспертизы. Так, при исследовании трупов лиц, страдающих хроническими приступами эпилепсии, при осмотре черепа обнаруживают признаки перенесённых травм головы, проявляющихся в рубцах на наружной поверхности головы, рубцовые изменения языка, при внутреннем исследовании обнаруживают утолщения твёрдой и мягкой мозговых оболочек, склероз мозговых оболочек [47]. При оперативном вмешательстве, вызванном опухолями головного мозга у лиц, страдающих эпилепсией, выявленные сращения в области мозговых оболочек разделяли хирургическим путём [48].

Остановка дыхания при эпилептическом приступе приводит к нарушению поступления кислорода к внутренним органам, в том числе и к мозгу. При вскрытии трупов лиц, умерших в результате эпилептического припадка, обнаруживают ишемические изменения в головном мозге, а также асимметрию в кровоснабжении полушарий с ярко выраженными участками малокровия в полушарии головного мозга, отёк головного мозга, кровоизлияния, тромбы [47]. Нередкой находкой при исследовании трупа выступает анизокория на стороне области мозга с рубцовыми изменениями и сращениями мозговых оболочек.

Гистологическое исследование мозговых структур при смерти, наступившей во время эпилептического приступа, обнаруживает дистрофические изменения нервных клеток, с набуханием, участки демиелинизации нервных волокон [47], склероз гиппокампа, фокальную корковую дисплазию [49]. Исследование мозговой ткани на макроскопическом и микроскопическом уровнях позволило выявить эпилептический очаг только в 20,5% вскрытий лиц, при жизни страдавших эпилептическими припадками [27]. Микроскопические изменения позволяют выявить ряд специфических изменений при эпилепсии, однако указанные изменения формируются при длительном течении заболевания и не позволяют сделать вывод о наступлении смерти в результате эпилептического припадка.

Выводы

Таким образом, встретившиеся в судебно-медицинской практике случаи смерти лиц в состоянии эпилептического приступа представляют определённые сложности при производстве экспертного исследования в связи со сходными признаками смерти в результате асфиксии, наличием повреждений на теле, которые напоминают следы борьбы и самообороны в связи с их сходной локализацией.

1. При вынесении судебно-медицинского заключения о смерти в результате эпилептического приступа эксперт должен ориентироваться на совокупность признаков, указывающих на эпилептический анамнез, признаки при наружном исследовании трупа, такие как прикусывание языка, при внутреннем исследовании – указание на продолжительное страдание эпилептическими приступами: сращение твёрдой и мягкой мозговых оболочек с костями черепа, асимметрию в кровоснабжении полушарий, кровоизлияния в стволовые структуры мозга, наличие дистрофических изменений в мозговом веществе, вызванных гипоксией головного мозга.

2. Вынесение заключения о наступлении смерти в результате эпилептического приступа должно учитывать выявление при осмотре трупа на месте его обнаружения обстановки, сопровождающей наступление эпилептического припадка, такой как нахождение в воде, заполнение ротовой полости рвотными массами и т.п. условия, способствующие неоказанию помощи пострадавшему.

3. Признаками смерти в результате эпилептического припадка выступают общеасфиктические признаки, такие как обильные разлитые трупные пятна тёмного цвета, мелкоточечные кровоизлияния под оболочку глаз, при внутреннем исследовании тела обнаруживают жидкую кровь, переполняющую структуры головного мозга и внутренние органы, точечные кровоизлияния под эпикард и плевру.

Заключение

Несмотря на то, что достаточно большое число авторов обращались к проблеме исследования трупа человека, смерть которого наступила в результате эпилептического припадка, всё ещё есть необходимость детального изучения мозговых структур, исследования внутренних органов у лиц, страдавших при жизни эпилепсией, но умерших вследствие иных причин, а также в результате проведения мероприятий, искажающих результаты судебно-медицинского исследования.