Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Наиболее значимым отдаленным результатом лечения пациентов с вентральными грыжами является отсутствие рецидива заболевания. По данным различных авторов, частота развития рецидивов варьирует в очень широком диапазоне от 5 до 50 %, а повторные операции увеличивают этот показатель до 20–64 %. Сроки рецидивирования варьируют, однако в большинстве работ авторы указывают на наибольшее число рецидивов в первые два года после протезирующей герниопластики [1–3]. Субъективным, но не менее важным показателем эффективности лечения можно считать оценку пациентами своего качества жизни спустя год и более после хирургического вмешательства.

Цель исследования – провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с вентральными грыжами, перенесших протезирующую герниопластику с применением синтетического и биологического имплантатов.

Материалы и методы исследования

Все пациенты, вошедшие в исследование (2017–2023), были распределены на две группы:

‒ группа 1: 233 пациента с вентральными грыжами средних и больших размеров, проходивших стационарное лечение в 2017–2020 гг., при выборе лечебной тактики у которых руководствовались традиционными подходами к выбору способа;

‒ группа 2: 122 пациента с вентральными грыжами средних и больших размеров, проходивших стационарное лечение в 2021–2023 гг., при ведении которых был применен персонифицированный подход к выбору протезирующего материала с учетом ранее выявленных предикторов развития неблагоприятного исхода лечения.

Необходимо отметить, что на первом этапе исследования, с 2017 по 2020 г. (период лечения пациентов группы 1), выполняли учет и анализ множества показателей у больных в период их госпитализации. Вид герниопротеза выбирали случайным образом.

Больным обеих групп был применен комплекс диагностических процедур, направленный на выявление предикторов развития рецидива заболевания, включающий анализ динамики показателей фактора некроза опухоли-альфа (ФНО)-альфа, интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8), матриксной металлопротеиназы-9 (ММП-9). Перечисленные показатели исследовали в плазме крови до вмешательства (исходный уровень), на 6-е сутки (фаза экссудации) и на 10-е сутки (фаза пролиферации) после операции напланшетном иммуноферментном анализатореStatFax2100 (США) с использованием набора реагентов АО «Вектор-Бест» (Новосибирск).Базовыми показателями уровня ИЛ-4 для выбранной лабораторной системы для здоровых людей (ИЛ-4 – ИФА- БЕСТ) является уровень от 0 до 4 пг/мл.

Базовыми показателями уровня ФНО-альфа для выбранной лабораторной системы для здоровых людей (Альфа-ФНО – ИФА – БЕСТ) является уровень от 0 до 6 пг/мл.

Базовыми показателями уровня ИЛ-8 для выбранной лабораторной системы для здоровых людей (ИЛ-8 – ИФА- БЕСТ) является уровень от 0 до 10 пг/мл.

Все пациенты с вентральными грыжами, вошедшие в исследование (табл. 1), были распределены согласно классификации Европейского общества герниологов (EHS, 2009 г.).

Таблица 1

Распределение больных с послеоперационной вентральной грыжей (ПОВГ) в зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот (EHS, 2009 г.) [4]

В большинстве случаев грыжа располагалась в области пупка, что согласно применяемой классификации включает локализацию грыжевых ворот на 3 см выше и ниже пупка (у 64 (52,5 %) больных группы 2 и у 109 (46,8 %) пациентов группы 1). Более чем у трети больных обеих групп наблюдали формирование грыжи в эпигастральной области, самым редким было инфраубиликальное расположение. В обеих группах преобладали пациенты с размерами грыжевых ворот от 4 до 10 см (W2) – 89 (73 %) пациентов группы 2 и 161 (69 %) пациент группы 1. Грыжевые ворота свыше 10 см (W3) выявлены у 33 (27 %) пациентов группы 2 и у 72 (31 %) пациентов группы 1. Около 10 % (n = 38) больных обеих групп были госпитализированы по поводу рецидивной вентральной грыжи.

Анализируемые группы больных с вентральными грыжами по полу, возрасту, размерам и локализации грыж, длительности грыженосительства, операциям, предшествующим формированию грыж, характеру сопутствующей патологии были сопоставимы (p > 0,05).

Пациентам обеих групп выполняли протезирующую герниопластику с использованием двух видов герниопротезов: ксеноперикардиальной пластины (ПКП) «Кардиоплант» и полипропиленовой сетки (ППС) «Линтекс». Пластика грыжевых ворот по способу Onlay с применением ксеноперикардиальной пластины «Кардиоплант» выполнена 73 больным (29 пациентов группы 2 и 44 –группы 1).

Пластика грыжевых ворот по способу Onlay с применением полипропиленовой сетки «Линтекс» выполнена 66 больным (19 пациентов группы 2 и 47 – группы 1). Все пациенты, которым был выбран данный способ расположения герниопротеза, имели грыжевые ворота до 5 см в диаметре.

Комбинированная протезирующая герниопластика по способу В.И. Белоконева [5] (патент Российской Федерации на изобретение № 2137432 от 11.02.1998) с использованием полипропиленовой сетки «Линтекс» выполнена 115 больным (25 пациентов группы 2 и 90 – группы 1). При выполнении данного вида протезирования передняя стенка рассеченных влагалищ прямых мышц живота формируется путем фиксации к латеральным краям полипропиленового протеза.

Комбинированная протезирующая герниопластика по разработанной методике, с использованием ксеноперикардиальной пластины [6] «Кардиоплант» (патент Российской Федерации на изобретение № 2400160 от 02.06.2009) выполнена 101 больному (49 пациентов группы 2 и 52 – группы 1). После укрепления зоны белой линии живота путем сшивания медиальных краев рассеченных влагалищ прямых мышц живота, биологический протез располагают гладкой неадгезивной поверхностью к прямым мышцам и фиксируют к латеральным краям. Сторона имплантата, которая обращена к подкожной жировой клетчатке, является шероховатой, что благоприятно влияет на адгезию к ней клетчатки и способствует профилактике образования «мертвых» пространств.

С целью выявления биохимических маркеров неблагоприятного исхода протезирования выполняли учет и анализ уровней ФНО-альфа, ИЛ-4, ИЛ-8, ММП-9 до операции, спустя 6 и 10 суток после хирургического вмешательства.

Далее выполняли статистическую обработку полученных результатов пациентов группы 1, используя построение нейронной сети (многослойный перцептрон), ROC-анализ (receiver operating characteristic), методы логистической регрессии.

Результаты регрессионного анализа в группе пациентов, оперированных с использованием ППС, приведены в табл. 2.

Таблица 2

Регрессионный анализ факторов, влияющих на развитие рецидива ПОВГ, у пациентов, оперированных с применением ППС

Полученные данные свидетельствуют об увеличении вероятности развития рецидива ПОВГ у пациентов, оперированных с использованием ППС, при повышенных предоперационных значениях следующих показателей: уровни ИЛ-4, Ил-8, ММП-9, а также при наличии ожирения.

С целью определения наиболее важных пороговых значений переменных величин, показавших свое влияние на формирование рецидива среди пациентов, оперированных с использованием ППС, был проведен RОC-анализ (табл. 3).

Таблица 3

Анализ площади под кривой для оцениваемых предикторов у пациентов, оперированных с использованием ППС

Наибольшая площадь под кривой (AUC – area under curve) была получена дляследующих показателей: уровни ФНО-альфа, ММП-9, ИЛ-8, наличие ожирения, уровень ИЛ-4.

Определение пороговых уровней, с наибольшей вероятностью влияющих на развитие неблагоприятного исхода лечения (определение точек отсечения), отражено в табл. 4.

Таблица 4

Анализ пороговых значений для оцениваемых предикторов

В результате проведенной работы были определены предикторы неблагоприятного исхода герниопротезирования с применением полипропиленового имплантата.

Таким образом, были сформированы показания для выбора ксеноперикардиальной пластины в качестве герниопротеза у больных группы 2: предоперационные уровни ФНО-альфа 3,55 пг/мл и более, ИЛ-8 – 1,45 пг/мл и более, ИЛ-4 – 3,15 пг/мл и более, ММП-9 – 93,0 нг/мл и более. Если на предоперационном этапе у пациента уровни анализируемых показателей превышали вышеописанные пороговые значения – пациенту выполняли протезирующую герниопластику с использованием пластины ксеноперикарда.

В ходе данного исследования выполняли оценку отдаленных результатов лечения пациентов с вентральными грыжами, перенесших ранее протезирующую герниопластику, путем анализа количества рецидивов грыжи и изучения качества жизни пациентов с применением модифицированного опросника EQ-5D-5L [7] после оперативного лечения. В рамках анкетирования пациентам предлагали дать ответы на пять вопросов: способность к передвижению, уход за собой, повседневная деятельность, наличие боли или дискомфорта, чувства инородного тела в зоне операции, тревоги или депрессии. Ответы оценивали по пятибалльной шкале от 1 – как наилучшего до 5 – как наихудшего.

В каждом разделе пациенту предлагали отметить один пункт, который наилучшим образом отражал состояние его здоровья на момент заполнения анкеты.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди пациентов с вентральными грыжами в группе 1, оперированных с использованием полипропиленовой сетки, было зарегистрировано 12 (8,7 %) рецидивов, из них семи (5,1 %) пациентам ранее выполнили комбинированную герниопластику, пятерым (3,6 %) – протезирование по способу Onlay. В группе 2 не наблюдали развития рецидива грыжи в сроке до 2 лет после имплантации ППС.

Следует отметить, что в большинстве случаев развитие рецидива грыжи отмечали у пациентов, у которых ранний послеоперационный период осложнялся формированием серомы или инфильтрата в зоне операции. Неблагоприятное течение послеоперационного периода являлось следствием чрезмерно выраженной секреции провоспалительных цитокинов, что приводило к пролонгированию явлений активного воспаления с длительной продукцией серозного отделяемого. Многие исследователи акцентируют свое внимание на причинно-следственной связи, которая прослеживается между неблагополучным течением раннего послеоперационного периода (развитие сером, инфильтратов) и развитием рецидива вентральных грыж [8, 9].

Биологический имплантат, применяемый в данном исследовании, обладает набором характеристик, позволяющих уменьшить частоту развития сером: адгезия подкожной жировой клетчатки к его шероховатой стороне, которая позволяет снизить риск формирования «мертвых» пространств в зоне протезирования; способность материала служить матрицей, необходимой для синтеза и созревания собственной соединительной ткани пациента; резорбция имплантата происходит спустя 1 год после хирургического вмешательства. Применение ксеноперикардиального герниопротеза статистически значимо реже приводило к развитию рецидива у пациентов с вентральными грыжами в группе 1: развитие неблагоприятного исхода лечения диагностировали у двух (2 %) больных после комбинированной ксенопластики и у одной (1 %) пациентки после имплантации протеза по способу Onlay.

Изучение качества жизни пациентов в отдаленные сроки после герниопластики является отчасти субъективным, но крайне важным критерием оценивания результата лечения [10–12]. В проведенном исследовании оценивали качество жизни пациентов с применением модифицированного опросника EQ-5D-5L спустя один-четыре года после оперативного лечения (табл. 5). В группе 1 опрос проведен у 140 (60 %) пациентов, в группе 2 – у 80 (65,5 %) больных.

Таблица 5

Качество жизни пациентов с ПОВГ после герниопластики

Сравнительный анализ оцениваемых в анкете параметров выявил статистически значимую разницу по показателю «наличие боли/дискомфорта в зоне операции». Среди пациентов группы 1 реже предъявляли жалобы те больные, которым в качестве имплантата использовали ксеноперикардиальный имплантат. Выбор герниопротеза с учетом предикторов в группе 2 позволил существенно уменьшить число больных с ППС, испытывающих боль в отдаленные сроки после хирургического лечения.

При оценке остальных параметров: способности к передвижению, ухода за собой, повседневной деятельности, чувства инородного тела в зоне операции, тревоги или депрессии – статистически значимой разницы между группами выявлено не было (p > 0,05).

Заключение

Предложенный в исследовании подход к индивидуальному выбору имплантата в зависимости от персональных уровней биохимических маркеров позволил снизить частоту развития рецидивов грыж и оказал благоприятное воздействие на оценку качества жизни пациентами спустя год после хирургического лечения.