Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Острые первичные портомезентериальные тромбозы (ОППТ) являются редко встречающейся, трудно диагностируемой патологией, с сохраняющимися и в настоящее время неудовлетворительными результатами лечения [1, 2]. Точных данных о частоте встречаемости ОППТ в настоящее время нет [2], по данным различных авторов, она составляет не более 0,2% [3]. В то же время в большинстве работ отмечается тенденция к возрастанию частоты венозных портомезентериальных тромбозов, что связывают с широким применением компьютерной томографии, обладающей высокой чувствительностью и специфичностью. Наиболее часто, в половине случаев ОППТ, поражается основной ствол воротной вены. В 30% наблюдений тромб обнаруживается в верхней брыжеечной вене, а у 20% больных – в селезеночной вене [4]. Актуален вопрос о связи острых венозных тромбозов брыжейки с генетически детерминированными тромбофилиями. Венозные портомезентериальные тромбозы характеризуются высокой летальностью – от 37 до 76%, особенно у пациентов с развитием некрозов кишечника [5]. В то же время однозначного подхода к выбору тактики лечения на настоящий момент не разработано [6]. В большинстве случаев применяется консервативное лечение в виде системной непрерывной антикоагулянтной терапии согласно рекомендациям ESTE (European Society for Trauma and Emergency Surgery) [7]. Активно обсуждаются вопросы применения эндоваскулярных технологий и селективного тромболизиса в комплексе лечения, однако четких показаний к применению тех или иных методов лечения нет [8, 9, 10]. Неудовлетворительные результаты лечения, отсутствие единой хирургической тактики и критериев выбора метода лечения послужили причиной для выполнения настоящей работы.

Цель: Оценка эффективности применения мини-инвазивных эндоваскулярных технологий в комплексе лечения острых первичных венозных портомезентериальных тромбозов.

Материалы и методы исследования

В основной группе первичных портомезентериальных венозных тромбозов проведена попытка выявления предсуществующих тромбофилий по результатам исследования полиморфизмов генов системы свертывания крови у 8 пациентов, даже при малом количестве наблюдений отмечена тенденция тромбофилической этиологии ОППТ.

Исследование носило прямой наблюдательный характер. Формирование групп наблюдения проводилось методом сплошной выборки. Объем выборки предварительно не рассчитывался. В исследование включены 42 пациента с ОППТ, находившихся на лечении в экстренных хирургических отделениях ГБУЗ ККБСМП МЗ КК с 2014 по 2024 годы. Все больные были разделены на 2 группы, распределение значений возраста в группах представлено в виде медианы (Ме) и процентилей (25 и 75%). Сравнение медиан выполнено при помощи критерия Манна–Уитни. Основную группу составили 19 (45,2%) пациентов с применением в комплексе лечения мини-инвазивных эндоваскулярных технологий. В контрольную группу вошли 23 (54,8%) больных, которым проводилась стандартная тромболитическая и антикоагулянтная терапия согласно ESTE в виде непрерывного внутривенного введения нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Группы были сопоставимы по половому и возрастному признакам.

Всем больным в обеих группах выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и триплексное сканирование воротной вены для визуализации тромба в просвете сосуда, а также определения линейной и объемной скорости кровотока.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0(StatSoft, Inc., США) и программы Excel 16 (Microsoft, США). Если выборочное числовое распределение не совпадало с нормальным распределением по критерию Шапиро–Уилка, данные приводили в виде медианы Ме и процентилей (25% и 75%). Сравнение независимых выборок проводили с помощью непараметрических методов по критерию Манна–Уитни, а зависимых выборок – по критерию Вилкоксона. В случаях, когда распределение количественных показателей соответствовало нормальному распределению, данные приводили в виде среднего значения М и стандартного отклонения SD (М±SD), а сравнение выборок осуществляли с использованием критерия Стьюдента. Структурные доли выражали через проценты и сравнивали, применяя кросс-табуляцию в сопряженных таблицах, по критерию Хи-квадрат Пирсона, с поправками по необходимости. Значениер≤0,05считали статистически значимым для всех видов анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Все случаи ОППТ составили 9,6% от общего числа нарушений мезентериального кровообращения, которые были диагностированы. Группы были сопоставимы по половому и возрастному признакам. Распределение значений возраста в группах не соответствовало закону нормального распределения по критерию Шапиро–Уилка. В связи с этим данные представлены в виде медианы (Ме) и процентилей (25% и 75%). Сравнение медиан осуществляли при помощи критерия Манна–Уитни (табл. 1).

Таблица 1

Значения медиан возраста (Ме (25;75%) и долей по полу в группах наблюдения

Примечания: таблица составлена авторами; *по критерию Манна–Уитни, #по критерию ꭓ2.

При проведении триплексного ультразвукового сканирования системы воротной вены верифицировать наличие тромба удалось у 11 (57,9%) пациентов основной и 10 (43,5%) больных контрольной группы. При этом определялось статистически значимое (р<0,05) резкое снижение скорости линейного и объемного кровотока по основному стволу воротной вены (табл. 2).

Таблица 2

Показатели скоростей (V) линейного и объемного кровотока по основному стволу воротной вены у больных в группах наблюдения

Примечание: Средняя линейная скорость кровотока в воротной вене:в норме от 15,0+4,4 до 12,4+3,5 см/с.Средняя объемная скорость кровотока: от 578±312 до 426±240 мл/мин. Р – уровень достоверности различий.

КТ-ангиография подтвердила предположительный диагноз венозного портомезентериального тромбоза в 100% случаев основной группы и у 22 (95,6%) пациентов в контрольной группе. Распределение пациентов по уровню окклюзии представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов в группах наблюдения по уровню окклюзии

Примечание: ВБВ – верхняя брыжеечная вена; ВВ – воротная вена; СВ – селезеночная вена.

Кроме того, у 8 пациентов основной группы проведена попытка выявления наследственных тромбофилий по результатам исследования полиморфизмов генов системы свертывания крови. Даже при небольшом числе наблюдений отмечена преимущественно тромбофилическая этиология первичных портомезентериальных венозных тромбозов. Каждый пациент имел мутации по 2–4 генам. Варианты мутаций отражены в таблице 4.

Таблица 4

Варианты выявленных мутаций генов системы свертывания крови у пациентов основной группы

У всех больных основной группы в комплексе лечения применяли эндоваскулярный тромболизис. Операцию проводили следующим образом: под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% – 20 мл, после обработки операционного поля в VII межреберье справа по передне-подмышечной линии под контролем УЗ-сканера «Toshiba Viano» (Япония) визуализировали воротную вену (v. рorte) в интрапеченочной части. Выполняли пункцию v. porte. Далее в просвет пункционной иглы вводили проводник диаметром 0,035´´, по которому проводили интродьюсер 6 Fr. После выполнения портографии – рентгенологического исследования воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей, визуализации тромба воротной вены проводили попытки аспирационной тромбэктомии, непосредственно в тромботические массы вводили рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы 5 мг (745000 МЕ), после чего осуществляли постоянную внутривенную гепаринотерапию 1000 ЕД в час.

Через 1 сутки после проведения операции у всех пациентов основной группы отмечены признаки реканализации тромба и значимое увеличение скорости линейного (р<0,05 по критерию Вилкоксона) и объемного (р<0,01 по критерию Вилкоксона) кровотока. В области окклюзии определялся просвет воротной вены, который соответствовал в среднем 67,5±4,2% от нормы (за нормальные показатели просвета воротной вены принимали показатель в 13 мм). У больных контрольной группы свободный просвет воротной вены через 1 сутки после начала лечения составил 39,6±5,6% от нормы. Динамика показателей скоростей кровотока и просвета воротной вены представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей кровотока и просвета воротной вены в группах наблюдения

Примечание:* – различия имеют статистически значимый характер.

Контрольную КТ выполняли на 3-и сутки после начала лечения. У пациентов основной группы установлено увеличение просвета воротной вены до 70,4±7,8% от нормы, что с высокой степенью статистической значимости превышало показатели, полученные у больных в контрольной группе, которые в среднем составили 50,6±5,3% от нормы. В дальнейшем, вплоть до 5-х суток стационарного лечения, в обеих группах определялись значимый прирост показателей кровотока и увеличение просвета воротной вены, после 5-х суток прирост носил незначительный характер. При выписке из стационара у больных основной группы линейная скорость кровотока по воротной вене составила в среднем 13,5±1,3 см/с, объемная скорость кровотока – 376,7±14,3 мл/мин, что соответствовало нижней границы референтного интервала нормальных скоростных показателей кровотока по воротной вене. В контрольной группе пациентов аналогичные показатели составили 11,2±0,6 см/с и 267,5±10,8 мл/мин соответственно.

В процессе проведения консервативного лечения диагностическая видеолапароскопия выполнена у 3 (15,8%) пациентов основной группы и 9 (39,1%) больных в контрольной группе. Показанием к выполнению диагностической видеолапароскопии служили сомнения в жизнеспособности тонкой кишки на фоне венозного инфаркта в виде таких клинических проявлений, как сохраняющийся выраженный метеоризм тонкой кишки, подавление или отсутствие перистальтики, сомнительные симптомы раздражения брюшины. У пациентов основной группы показаний к лапаротомии и выполнению резекционных оперативных вмешательств не выявлено. Лапаротомия и резекция участка тонкой кишки выполнены у 4 (17,4%) больных контрольной группы.

У 1 (5,3%) пациента основной группы в раннем послеоперационном периоде диагностирована внутрипеченочная гематома объемом до 80 мл, которая расценена как осложнение чрескожной чреспеченочной пункции венозной портальной системы. Осложнение потребовало мини-инвазивного пункционного лечения. Общая летальность в основной группе больных составила 15,8% (3 больных). Во всех случаях летальный исход был обусловлен прогрессированием коморбидной патологии и не связан с проведением эндоваскулярного тромболизиса. В контрольной группе умерли 6 (26,0%) больных: в 2 (8,7%) случаях – при развившейся несостоятельности швов и перитонита после резекции тонкой кишки, в 4 наблюдениях (17,3%) – от выраженной сопутствующей патологии.

ОППТ является редким, сложным для своевременной диагностики заболеванием с высокой летальностью. По данным авторов, все случаи ОППТ составили 9,6% от общего числа нарушений мезентериального кровообращения, что совпадает со сведениями, полученными из ранее опубликованных эпидемиологических исследований [3, 9, 10]. Увеличение частоты выявляемости ОППТ все авторы связывают с широким внедрением в диагностическую практику КТ-ангиографии, диагностическая точность которой достигает 100% [8, 10], что полностью подтверждается данными, полученными авторами в ходе исследования. В последние годы широко обсуждается вопрос о возможности применения эндоваскулярных методов при лечении ОППТ [6, 8, 9]. В основном речь идет о селективном тромболизисе путем катетеризации верхней брыжеечной артерии. Считается, что подобные методы в сочетании с резекциями тонкой кишки несут риски внутрибрюшных кровотечений [10]. Чрескожная чреспеченочная катетеризация системы воротной вены позволяет избежать указанных осложнений. На настоящий момент имеется небольшое число работ, в которых указывается на высокую эффективность эндоваскулярных технологий при лечении ОППТ [5, 6, 7]. Проведенное авторами исследование подтверждает высокую эффективность эндоваскулярного тромболизиса непосредственно в системе воротной вены. В то же время применение чреспеченочного доступа к системе воротной вены может быть ограничено у пациентов с онко- или цирроз-ассоциированными портомезентериальными тромбозами, и эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

Заключение

Применение мини-инвазивных технологий в виде чрескожной чреспеченочной катетеризации системы воротной вены с проведением аспирационного и медикаментозного тромболизиса позволяет добиться быстрой реканализации просвета воротной вены и восстановления адекватного портального кровотока. Следствием этого являются уменьшение частоты внутрибрюшных осложнений в виде некрозов тонкой кишки, снижение летальности и общее улучшение результатов лечения больных с острыми первичными портомезентериальными тромбозами.