Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой многофакторное хроническое прогрессирующее рецидивирующее заболевание, которым страдает до 33% взрослого населения развитых стран мира [1, 2]. Центральным звеном патогенеза заболевания является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС), определяющая возможность ретроградного заброса содержимого желудка в пищевод [3]. К числу значимых механизмов клиренса пищевода относят его перистальтику, состояние верхнего пищеводного сфинктера, буферный эффект слюны, факторы эпителиальной резистентности слизистой оболочки и гравитацию [4, 5]. ГЭРБ существенно ограничивает качество жизни и работоспособность пациентов, а при развитии осложнений в виде пептических стриктур пищевода, цилиндрической метаплазии его слизистой оболочки (пищевод Барретта) и аденокарциномы представляет собой непосредственную угрозу жизни [2].

Клинический полиморфизм заболевания включает как пищеводные проявления (изжогу, регургитацию, загрудинные боли), так и экстрапищеводные состояния, в том числе ларингит, фарингит, трахеобронхит, эрозии зубной эмали. Хронические изменения со стороны слизистой оболочки глотки, миндалин, гортани, трахеи и бронхов, а также эмали зубов могут быть связаны с механизмом прямой микроаспирации желудочного содержимого (ларингофарингеальный рефлюкс, бронхоконстрикция), что подтверждается мониторингом рН глотки и выявлением компонентов желудочного сока (пепсина и желчи) в бронхоальвеолярном аспирате [4]. Помимо этого, в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ обсуждается роль косвенной стимуляции n. vagus, сопровождающейся нарушением мукоцилиарного клиренса и бронхоконстрикцией [6].

Морбидное ожирение является значимым независимым фактором риска развития ГЭРБ не только в результате увеличения внутрибрюшного давления, формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы, гипотонии НПС и увеличения частоты его спонтанной релаксации, но и вследствие ремоделирования жировой ткани пищеводно-желудочного перехода, локального повышения продукции провоспалительных цитокинов и нарушения барьерной функции слизистой оболочки пищевода [5, 7]. Известно, что висцеральная жировая ткань является источником продукции большого количества провоспалительных цитокинов, в частности интерлейкинов (IL) – 6, 8, фактора хемотаксиса моноцитов (MCP-1), эндотелиальных ростовых факторов, значение которых в развитии системных и локальных воспалительных реакций неоспоримо [8].

С учетом многофакторности патогенеза и выраженного полиморфизма клинической симптоматики важную роль в диагностике ГЭРБ приобретают инструментальные методы диагностики, хотя их значение и очередность использования остаются дискутабельными. Положения Лионской согласительной конференции (2018) жестко регламентируют основания для формулировки диагноза ГЭРБ: инструментальное выявление эрозивного эзофагита степеней С и D, стриктур пищевода, участков цилиндрической метаплазии слизистой оболочки протяженностью более 3 см, а также более 6% продолжительности определения низкого рH в пищеводе (<4,0) и/или более 80 эпизодов рефлюкса при суточной pH-импедансометрии [9]. Эксперты Американской ассоциации гастроэнтерологов предлагают персонализированный подход к диагностике ГЭРБ, основанный на первостепенном учете пищеводных и экстрапищеводных клинических проявлений, а также результатов восьминедельной пробной терапии ингибиторами протонной помпы [10].

Согласно рекомендациям Российской ассоциации гастроэнтерологов, выявление рефлюкс-эзофагита и/или патологического рефлюкса по данным эндоскопического исследования и/или pH-метрии соответственно является обязательным критерием постановки диагноза ГЭРБ наряду с учетом характерных анамнестических сведений. При этом в разделе 1.1 Рекомендаций (Определение ГЭРБ, ее основных форм) отмечены сложности эндоскопической диагностики неэрозивной формы заболевания, определяющие потребность в использовании высокотехнологичных инструментальных методов [2].

У пациентов с морбидным ожирением проблемы инструментального фенотипирования ГЭРБ усугубляются включением независимых от патологического рефлюкса механизмов повреждения пищевода, связанных с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов макрофагами и зрелыми адипоцитами висцеральной жировой ткани, наиболее выраженной в области жировой подушки, окружающей зону гастроэзофагеального соединения и дистальный отдел пищевода. Локальная гиперпродукция провоспалительных цитокинов сопровождается экссудацией, повреждением структуры межклеточных контактов эпителия пищевода, расширением межклеточных контактов и нарушением барьерной функции слизистой оболочки [7].

Целью исследования явилась систематизация сведений о диагностическом значении современных инструментальных методов диагностики ГЭРБ на фоне морбидного ожирения.

Материал и методы исследования. Проведен анализ полнотекстовых публикаций в информационно-аналитических системах Российского индекса научного цитирования (https://elibrary.ru/project_rsci.asp), PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/), ResearchGate (https://www.researchgate.net/) по ключевым словам: «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», ГЭРБ, «инструментальная диагностика», «эндоскопия», «рH-метрия», «pH-импедансометрия», «манометрия», «ожирение», gastroesophageal reflux disease, GERD, objective evaluation, endoscopy, pH-monitoring, pH-impedance monitoring, manometry, obesity – за период с 2014 г. по 2024 г [11]. Для аналитического обзора были выбраны полнотекстовые статьи на русском и английском языках, посвященные диагностике ГЭРБ у взрослых пациентов с морбидным ожирением. В обзор не включались исследования об инструментальной диагностике ГЭРБ у детей, лиц с нормальной массой тела, а также тезисы научных докладов и статьи с закрытым доступом к полнотекстовому содержанию.

Эндоскопическая диагностика. Несмотря на инвазивность, эндоскопический метод остается основным среди инструментальных в верификации эрозивной и неэрозивной ГЭРБ, ее предикторов и осложнений. Согласно положениям обновленного Лионского консенсуса 2.0 (2023), помимо пептических стриктур пищевода, гистологически подтвержденного пищевода Барретта, эрозивного эзофагита степеней С и D, в пользу диагноза также достоверно свидетельствует степень В Лос-Анжелесской классификации. Важно, что для максимально объективного результата эндоскопического исследования рекомендуется выполнять его в сроки от двух до четырех недель после отмены пробного лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). Эндоскопия, предпринятая в более ранние сроки, может выявить эрозивный эзофагит меньшей степени и в целом способствовать неверным выводам о фенотипе ГЭРБ [12].

Предикторами ГЭРБ считают эндоскопические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые в соответствии с классификацией Hill могут быть разделены на четыре степени. Тесное прилегание слизистой оболочки зоны гастроэзофагеального перехода к эндоскопу при осмотре кардии в ретрофлексии (первая степень классификации Hill) отражает нормальную анатомию этой зоны. Пролабирование слизистой оболочки, демонстрирующее незначительное пространство вокруг эндоскопа, свидетельствует о слабости гастроэзофагеального перехода и соответствует второй степени классификации Hill. Существенное расстояние между эндоскопом и слизистой оболочкой (третья степень классификации Hill) позволяет предполагать расширение пищеводного отверстия диафрагмы и наличие небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медиастинальная миграция гастроэзофагеального перехода соответствует наличию значительной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [13].

T. He и соавторы оценили результаты эндоскопии пищевода у пациентов четырех групп, сформированных с учетом наличия или отсутствия избыточной массы тела и ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2), а также признаков метаболического синдрома: систолическое артериальное давление ≥130 мм рт. ст. или диастолическое давление ≥85 мм рт. ст.; глюкоза в крови натощак ≥100 мг/дл; липопротеины высокой плотности <40 мг/дл для мужчин и <50 мг/дл для женщин; триглицериды ≥150 мг/дл. У здоровых лиц с нормальной массой тела по результатам эндоскопического исследования преобладали явления гиперчувствительности к рефлюксу и функциональной изжоги. Пациенты с избыточной массой тела значимо чаще имели эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта и грыж пищеводного отверстия диафрагмы [14].

Максимальный риск развития эрозивного эзофагита отмечен в группе пациентов с ожирением и проявлениями метаболического синдрома. Показано, что, помимо известных факторов патогенеза (дисфункция НПС, внутрибрюшная гипертензии, продолжительность солянокислого воздействия, местная гиперпродукция цитокинов) и саногенеза ГЭРБ (интенсивность слюноотделения, моторика пищевода), высокая частота выявления эрозивного эзофагита среди пациентов с проявлениями метаболического синдрома может быть обусловлена и другими причинами [15]. Так, известно, что гипергликемия повышает частоту развития ГЭРБ, увеличивая продукцию соляной кислоты в желудке. Когорта пациентов с эрозивным эзофагитом на фоне ожирения характеризовалась наиболее высоким содержанием глюкозы крови [16]. Самостоятельное модифицирующее значение для развития эрозивного эзофагита имела также дислипидемия с высоким содержанием общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и низким – липопротеинов высокой плотности [15]. Определенное влияние на частоту эндоскопического выявления эрозивного эзофагита оказывал прием гипотензивных препаратов группы блокаторов кальциевых каналов, способствующий гипотонии НПС [15, 17].

Мониторинг рН в просвете пищевода. Учитывая, что до 70% пациентов с клиническими проявлениями ГЭРБ имеют макроскопически нормальную слизистую оболочку пищевода, большое значение в настоящее время придается методам пролонгированного инструментального наблюдения рефлюкса, в частности рН-мониторингу [3]. Важное диагностическое значение имеет длительный (96-часовой) беспроводной мониторинг pH в просвете пищевода на фоне отмены антисекреторной терапии. Датчик беспроводного рН зонда устанавливается во время эндоскопического исследования для регистрации связи между клиническими проявлениями ГЭРБ и значениями рН в просвете пищевода. Доказаны диагностические преимущества 96-часового амбулаторного беспроводного рН-мониторинга в сравнении с 24–48-часовым. В частности, пролонгирование диагностики до четырех суток позволяет достоверно определить доминирующий физиологический характер рефлюкса и отказаться от длительного использования ИПП [12].

Повысить информативность катетерного мониторинга рН можно путем одновременного внутрипросветного размещения импедансных электродов для регистрации потоков воздуха и жидкости по пищеводу, независимо от значений pH. Особую ценность метод приобретает при наличии внепищеводных симптомов, а также для мониторинга эффективности режима применения ИПП в лечении ранее доказанной ГЭРБ [3]. Результаты pH-импедансометрии пациентов с избыточной массой тела и ожирением свидетельствуют о значимо большем количестве эпизодов рефлюкса, высокой длительности кислотного воздействия в горизонтальном и вертикальном положении, низком индексе перистальтической волны пищевода после рефлюкса и недостаточном ночном базовом сопротивлении в сравнении с лицами, имеющими ИМТ менее 25 кг/м2. Патологическую продолжительность кислотного воздействия (>6%) регистрировали у 40,8% и 37,8% пациентов с избыточной массой тела и ожирением в сочетании с проявлениями метаболического синдрома и без них, соответственно, и лишь у 3,1% лиц с нормальной массой тела (p<0,05). В отличие от обследуемых с ИМТ менее 25 кг/м2, у пациентов с ожирением и избыточной массой тела эпизоды высокой длительности кислотного воздействия не зависели от условий и были зарегистрированы с равной частотой как в вертикальном положении, так и в горизонтальном на спине. Минимальные значения среднего ночного базового сопротивления и индекса перистальтической волны глотания после рефлюкса наблюдались на фоне ожирения и избыточной массы тела [14].

Пищеводная манометрия. К числу современных высокотехнологичных методов диагностики ГЭРБ, объективно отражающих моторно-эвакуаторную функцию пищевода и его сфинктеров, относится манометрия высокого разрешения. Метод отличается от обычной манометрии использованием многоканального зонда с возможностью регистрации многоцветного объемного изображения и позволяет оценить давление НПС, дистальный сократительный интеграл, среднее давление релаксации пищевода, количество неэффективных глотаний и в целом тип моторики пищевода [4]. Значения сократительного дистального интеграла <25 мм рт. ст. характеризуются как аномально низкие. К неэффективным глотаниям относятся слабое (сократительный интеграл 100–450 мм рт. ст./см/сек.), несостоятельное (сократительный интеграл <100 мм рт. ст./см/сек.) и фрагментированное. Последним термином обозначается наличие зоны дефекта перистальтики с изобарическим контуром 20 мм рт. ст. протяженностью >5 см на фоне дистального сократительного интервала ≥450 мм рт. ст./см/сек. Заключение о неэффективной моторике пищевода может быть сделано при наличии не менее 70% неэффективных глотаний [12].

Результаты пищеводной манометрии высокого разрешения пациентов с избыточной массой тела и ожирением демонстрировали значимо большие показатели среднего давления релаксации, числа неэффективных глотаний, частоты верифицированного неэффективного типа моторики пищевода и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, а также низкие значения давления НПС, дистального сократительного интеграла в сравнении с лицами с нормальной массой тела [14]. H.H. Yen и соавторы отмечают значительно более высокий уровень давления релаксации НПС наряду с манометрическими признаками грыж пищеводного отверстия диафрагмы и неэффективной моторикой пищевода у пациентов с морбидным ожирением в сравнении с условно здоровыми добровольцами. Необходимо отметить, что указанные патофизиологические изменения нередко обнаруживались на фоне негативных результатов применения валидированных опросников и гибкой эндоскопии пищевода [18].

B. Hiramoto и соавторы проанализировали результаты применения манометрии высокого разрешения, pH-импедансометрии и валидированных опросников у 754 пациентов в зависимости от ИМТ. Общее количество эпизодов рефлюкса, длительность кислотного воздействия, частота патологического рефлюкса, а также частота выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы коррелировали с тяжестью клинических проявлений ГЭРБ и степенью морбидного ожирения, в то время как показатели манометрии высокого разрешения (среднее давление релаксации, число неэффективных глотаний) характеризовались разнонаправленностью изменений [19]. B.D. Rogers и соавторы отметив сильную положительную корреляцию интенсивности клинических проявлений, частоты выявления патологического кислотного рефлюкса и ИМТ пациентов, констатировали сопоставимую частоту гипермоторных нарушений эвакуаторной функции пищевода в выделенных группах. Наибольшая частота верифицированного гипомоторного типа перистальтики отмечалась у пациентов с дефицитом массы тела [20].

Таким образом, анализ современных публикаций подтверждает высокую распространенность ГЭРБ среди пациентов с морбидным ожирением. Многие исследователи отмечают значительную частоту негативных результатов применения валидированных опросников и гибкой эндоскопии пищевода у пациентов с ИМТ более 25 кг/м2. Методы пролонгированной внутрипросветной оценки кислотности характеризуются наибольшим единообразием результатов, позволяя достоверно определить доминирующий патологический характер рефлюкса в процессе амбулаторного 96-часового мониторинга. Ценность результатов пищеводной манометрии высокого разрешения, по данным разных авторов, противоречива, что может отражать как отсутствие единых методологических стандартов, так и сложность интерпретации ведущих патофизиологических механизмов ГЭРБ на фоне морбидного ожирения.

Заключение. Течение ГЭРБ отличается полиморфизмом клинических проявлений и многогранностью патогенеза, который, помимо условий для реализации факторов агрессии (наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дисфункция НПС и продолжительность солянокислого воздействия, внутрибрюшная гипертензия), воспаления (местная и системная продукция провоспалительных цитокинов) и компрометированного клиренса (интенсивность слюноотделения, моторика пищевода), у пациентов с морбидным ожирением включает и более сложные метаболические механизмы. Все это определяет необходимость комплексного использования современных высокотехнологичных способов инструментальной диагностики, включая гибкую эндоскопию, внутрипросветный мониторинг рН и манометрию высокого разрешения для фенотипирования ГЭРБ и выявления ее ведущих этиопатогенетических механизмов, с целью реализации персонализированного подхода к лечению пациентов с морбидным ожирением и метаболическим синдромом.