Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Создание стрелкового оружия на заре XV века и его применение в войнах с целью поражения живой силы противника привели к возникновению особого вида ран – огнестрельных, которые отличались от нанесенных холодным оружием более длительными сроками заживления, частым развитием гнойных осложнений, что сопровождалось большей летальностью раненых. Особенности заживления огнестрельных ран всегда привлекали особое внимание хирургов [1; 2, с. 31-35]. Возникновение военных конфликтов нового типа и постоянно изменяющегося характера боевых действий привело к пониманию необходимости внедрения концепции «оптимизации хирургической помощи раненым», вариант которой каждый раз определяется исходя из конкретной медико-тактической обстановки и возможностей медицинской службы [3].

Современная военно-полевая хирургия претерпела значительные изменения не только со времен Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Этапное лечение ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, изменились сами этапы медицинской эвакуации и их содержание [4, с. 28-29]. В настоящее время, несмотря на широкие возможности в лечении ран, пациенты с огнестрельными ранениями конечностей представляют собой сложную хирургическую задачу. Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения [5].

Доктрина оказания медицинской помощи раненым в ходе боевых действий, включающая принципы этапности оказания медицинской помощи, впервые была сформулирована хирургами под руководством Е.И. Смирнова в 1942 году и имела значительные отличия от рекомендаций для травм мирного времени. Однако в условиях современных локальных конфликтов театр военных действий часто смещается к черте городской застройки, в непосредственной близости от него находятся крупные медицинские центры с возможностью оказания специализированной хирургической помощи в кратчайшие сроки.

Ситуации, сложившейся в ходе нынешнего конфликта в Донбассе, в большей мере соответствует опыт гражданских больниц ближневосточных стран, которые оказывают помощь раненым и пострадавшим в ходе продолжающихся локальных конфликтов на смежных территориях [6-8].

Так, при наличии Центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф (ЦЭМПиМК) становятся возможными органосохраняющие оперативные вмешательства ввиду сокращения сроков эвакуации пострадавших с первичного звена (или места ранения) в учреждения федерального и областного уровней для оказания высокотехнологической помощи. Отличительной особенностью применяемой тактики выступает проведение необходимого объема мероприятий первичной специализированной помощи в течение короткого времени с последующим осуществлением всего комплекса лечебно-восстановительного лечения, что обеспечивает высокий уровень удовлетворительных результатов. Однако систематизированные данные об эффективности деятельности системы гражданского здравоохранения при вооруженных конфликтах низкой интенсивности в доступной литературе представлены очень скупо [9, с. 20-28; 10].

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными сочетанными повреждениями верхних конечностей путем использования комплексной технологии ранних первично-реконструктивных операций.

Материал и методы исследования

В данном, ретро и проспективном одноцентровом исследовании авторы выделили 2 группы пострадавших: группа 1, пациенты от 20 до 60 лет с огнестрельными ранениями верхних конечностей, проходившие лечение в условиях специализированного отделения микрохирургии конечностей, – выполнены первично-реконструктивные оперативные вмешательства (EarlyEarlyTotalCare(ETC)) с наложением первичных, первично-наводящих швов или первичных пластических замещений дефектов; группа 2, пациенты от 20 до 60 лет с огнестрельными ранениями верхних конечностей, проходившие лечение в условиях общетравматологических отделений, – выполнены этапные реконструктивные оперативные вмешательства (Damage control orthopaedics (DCO)), раны у данных пациентов велись открыто с выполнением этапных хирургических обработок после утихания экссудативной фазы воспаления. Большинство исследований проводили во время предоперационной подготовки пациентов в условиях приемного отделения или противошоковой палаты. Данные о давности травмы и наличии жгута на этапе транспортировки были получены из сопровождающей медицинской документации (форма 100ф / сопроводительный лист бригады скорой медицинской помощи). При осмотре пациента измерялись площадь раны (длина и ширина раневой поверхности), глубина поражения (клиническая оценка дна и выстоящих в рану мягких тканей), определялись наличие дефектов тканей (оценка возможности сведения раневой поверхности первичным швом), поврежденные функциональные структуры. Всем пациентам с огнестрельными ранениями верхней конечности проводили исследование кровообращения дистальных сегментов для определения ишемии конечности. В целях оценки нарушений кровообращения применялись методы клинической оценки жизнеспособности конечности (пальпаторное определение пульсации, капилляроскопия), методика непрямой пульсоксиметрии, допплеровская диагностика, ультразвуковое исследование магистральных сосудов, термометрия. Важным этапом обследования раненых являлась рентгенография поврежденного сегмента для уточнения костных повреждений и наличия инородных тел.

Методику проведения анестезиологического пособия определял дежурный врач-анестезиолог исходя из общесоматического состояния пострадавшего и предполагаемого объема хирургической агрессии (блокада плечевого сплетения / анестезия общая тотальная внутривенная / местная анестезия). Метод фиксации костных отломков определяли в зависимости от медико-тактической обстановки, наличия нестабильности сегмента и локализации повреждения (гипсовая лонгета / аппараты внешней фиксации / спицы). В послеоперационном периоде сроки повторной хирургической обработки определялись индивидуально в зависимости от течения раневого процесса. Фактор «заживление раневой поверхности» оценивали путем внешнего определения слипания краев раны или эпителизации при заживлении вторичным натяжением.

Расчет койко-дня проводили согласно общепринятой методике (от даты поступления до даты выписки из стационара).

Повторная консультация на сроке 6 месяцев проведена у 59 пациентов для определения динамики лечения и субъективной удовлетворенности функцией верхней конечности (шкала DASH) [11]. У ряда пациентов (12 человек), проходящих лечение в отдаленных регионах, консультация проведена дистанционно с фиксацией полученных результатов в виде фото- и видеоматериалов.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы STATISTICA 6.5 (разработчик – StatSoft.Inc).

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 23,6 (20,8) дня (a=0,05; CI 95%; 1-87), Ме=17 дней, в то время как средний койко-день у пострадавших в группе 2 составил 33,7 (21,6) дня (a=0,05; CI 95%; 1-95), Ме=30 дней. tЭмп= 2,4, что соответствует зоне неопределенности.

Как и в группе 2, часть пациентов группы 1 после оказания специализированной помощи в описанном выше объеме первично-реконструктивного лечения в разные сроки были переведены в другие медицинские учреждения. Тем не менее, обе группы находились в этом отношении в равных условиях. А по данным представленной модели распределения срока нахождения в стационаре видно, что большая часть пациентов группы 2 находились в стационарных условиях дольше, чем пациенты группы 1. Таким образом, можно говорить о тенденции к сокращению срока стационарного лечения пострадавших с огнестрельными повреждениями верхней конечности при выполнении первично-реконструктивного лечения.

При исследовании и сравнении сроков заживления раневой поверхности установлено, что средний срок заживления ран у пациентов в группе 1 составил 24,6 (11) дня (a=0,05; CI95%; 14-51), Ме=18 дней. В то же время средний срок заживления ран у пациентов группы 2 составил 41,1 (18,1) дня (a=0,05; CI 95%; 14-95), Ме=36 дней. При этом t=5,5, что соответствует зоне значимости при p≤0,01, следовательно, различие является статистически достоверным.

Распределение пациентов в зависимости от сроков заживления предоставлено на рисунке 1.

Рис. 1. Распределение пациентов группы 1 и группы 2 по срокам заживления раневой поверхности

Помимо средних сроков заживления ран у изученных пострадавших, авторы сравнили также характер заживления. В группе 1 закрытие раневой поверхности первичным натяжением наблюдали у 37 пациентов (74,0%), в то время как в группе 2 – у 6 пациентов (11,8%) (p<0,01). Заживление под струпом отмечено у 7 пациентов (14,0%) группы 1 и 22 пациентов (43,1%) группы 2 (p<0,01). Заживление ран вторичным натяжением в группе 1 произошло у 6 пациентов (12,0%), а в группе 2 – у 23 человек (45,1%) (p<0,01) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов группы 1 и группы 2 по виду заживления раневой поверхности (примечание: ПН – первичное натяжение, ВН – вторичное натяжение, ПС – под струпом)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что средние сроки заживления ран у пациентов при первично-реконструктивном лечении огнестрельных ранений верхней конечности удалось значительно сократить по сравнению с отсроченным реконструктивным лечением аналогичных повреждений.

В послеоперационном периоде необходимость проведения повторной хирургической обработки ран в условиях операционной в группе 1 возникла у 12 (24,0%) пациентов, а в группе 2 – у 34 (66,7%) человек (p<0,01). Необходимость повторной хирургической обработки у пациентов группы 1 в 7 (14,0%) наблюдениях была обусловлена проведением двухэтапных вмешательств по закрытию дефекта (несвободные лоскуты передней брюшной стенки). Еще в 1 (2,0%) случае потребовалось выполнение вмешательства по поводу гнойно-септического осложнения с необходимостью дренирования гнойного очага; а также у 1 (2,0%) больного – необходимостью ампутации сегмента по поводу гангрены. У остальных 3 (6,0%) пациентов содержанием повторной хирургической обработки была дополнительная пластика раневой поверхности.

Таблица 1

Показания к повторной хирургической обработки ран (n, %)

Как видно из таблицы 1, в группе 2 повторную хирургическую обработку выполняли у 34 пациентов (66,7%). В 8 случаях (15,7%) проведение повторной хирургической обработки потребовалось в связи с развитием септических осложнений; в 26 (51,0%) наблюдениях в ходе повторной хирургической обработки ран после выполнения некрэктомии накладывались отсроченные швы либо выполнялось пластическое замещение дефекта.

Таким образом, исследование показало, что потребность во вторичной хирургической обработке при отсроченном реконструктивном лечении статистически значимо выше, чем при первично-реконструктивном лечении. Причем подобное различие связано преимущественно с необходимостью пластики дефекта и наложения отсроченных швов после некрэктомии, что является типичным необходимым этапом отсроченного лечения. Следовательно, сокращение потребности в проведении повторной хирургической обработки обусловлено самой технологией (методикой) первично-реконструктивного лечения. Его выполнение при соблюдении оговоренных выше условий позволяет фактически сократить период лечения, как минимум, на один этап, что создает возможность уменьшить период пребывания в стационаре и, следовательно, повлиять на общий срок лечения.

Все осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде, как и ранее в группе сравнения (группа 2), были разделены на незначимые (краевые некрозы, некрозы в пределах дермы, мацерация краев раны) и значимые (обширные глубокие некрозы, раневая инфекция, инфицированные гематомы, гангрена части сегмента). Незначимые осложнения наблюдались у 5 (10,0%) пострадавших, значимые – также у 5 (10,0%) человек (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по видам ранних послеоперационных осложнений в группе 1 и группе 2 (примечание: нет – отсутствие осложнений, НО – незначимые осложнения, ЗО – значимые осложнения)

Данные таблицы 2 и рисунка 3 наглядно свидетельствуют, что общее количество ранних послеоперационных осложнений преобладает в группе 2 (p<0,01). При этом показатель значимых осложнений в группе 2 достигает 35,2%, тогда как в группе 1 он составляет 10,0% (p<0,01). Кроме того, в группе 2 значимые осложнения достоверно превысили число незначимых, тогда как в группе 1 соотношение незначимых и значимых осложнений оказалось равным.

Таблица 2

Количество ранних значимых послеоперационных осложнений в сравниваемых группах

При наличии незначимых осложнений раневого процесса предпочтение отдавали консервативной тактике, без радикального вмешательства. В частности, при наличии отека, мацерации мягких тканей и патологического отделяемого (не гнойного характера) раны дренировали с последующим промыванием сформировавшейся полости растворами антисептиков. Краевые некрозы не удаляли до полной эпителизации раны.

При возникновении значимых осложнений применяли радикальную хирургическую тактику с широким рассечением, дренированием и удалением некротизированных тканей.

Таким образом, как общее количество ранних осложнений, так и удельный вес значимых в общей структуре осложнений были значимо выше в группе 2 (отсроченное реконструктивное лечение), что также свидетельствует в пользу первично-реконструктивного лечения при наличии условий для его выполнения.

В качестве интегральной оценки степени удовлетворенности функцией верхней конечности по завершении лечения авторы использовали шкалу DASH, поскольку она включает показатели субъективной удовлетворенности функцией верхней конечности, позволяя оценить результат, в том числе, с точки зрения пациента. Данную оценку проводили в срок 6 месяцев после травмы.

Поскольку часть больных на этапе лечения были переведены в другие лечебные учреждения, в указанные сроки авторы смогли получить данные о 33 пострадавших из 50, причем от 12 из них сведения получены в дистанционном режиме в ходе online-консультации.

Анализ полученных данных и сопоставление их с аналогичной информацией по группе 2 дали следующие результаты (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов группы 1 и группы 2 согласно удовлетворенности функцией верхней конечности по шкале DASH (примечание: Неуд – неудовлетворительно, Удов – удовлетворительно, Хор – хорошо)

В группе больных, которым было проведено первично-реконструктивное лечение, хорошие результаты отмечены у 7 человек (21,2%), удовлетворительные – у 17 (51,5%), неудовлетворительные – у 9 (27,3%) пациентов. Распределение в группе 2, как отмечалось в главе 3, было иным: хорошо – 1 (3,9%) пострадавший, удовлетворительно – 15 (57,6%) человек, неудовлетворительно – 10 (38,5%) человек (p=0,31).

Таким образом, по количеству «удовлетворительных» результатов лечения показатели по группам 1 и 2 сопоставимы (51,5% и 57,6% соответственно). В то же время количество «хороших» результатов в группе 1 (21,2%) значительно превышает показатель группы 2 (3,9%) (p<0,01). Иными словами, возрастание количества «хороших» результатов произошло преимущественно за счет сокращения «неудовлетворительных» результатов при сопоставимом количестве «удовлетворительных».

Выводы

1. Изучение результатов отсроченного реконструктивного лечения 51 пострадавшего с огнестрельными повреждениями верхней конечности, пролеченных с применением традиционных методик отсроченного реконструктивного лечения, позволило выявить ряд проблемных аспектов, требующих решения. Среди них: длительный срок до закрытия раны (41,1 (18,1) дня (a=0,05; CI 95%; 14-95), Ме=36 дней); значительное количество значимых ранних послеоперационных осложнений (35,2%); высокий процент пациентов, нуждающихся в повторной хирургической обработке (66,7%); низкие показатели итоговой оценки результатов лечения по шкале DASH.

2. Проведение первично-реконструктивных оперативных вмешательств у пострадавших с огнестрельными ранениями верхней конечности позволило сократить сроки заживления раневой поверхности в 1,7 раза; снизить потребность в повторной хирургической обработке в 2,8 раза; сократить количество ранних значимых послеоперационных осложнений в 3,5 раза; улучшить показатели итоговой оценки результатов лечения по шкале DASH в срок 6 месяцев после травмы по сравнению с результатами отсроченного реконструктивного лечения.

Заключение

Анализ результатов лечения 50 пострадавших с огнестрельными ранениями верхней конечности, которым было проведено первично-реконструктивное лечение, и сравнение с результатами лечения 51 пациента с аналогичными травмами, получивших этапное отсроченное реконструктивное лечение, показали возможность улучшить результаты лечения по ряду показателей.

Достигнутые результаты свидетельствуют об эффективности разработанных предложений.