Сетевое издание

Современные проблемы науки и образования

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Введение

Рак вульвы (РВ) составляет от 2 до 4% случаев всех выявляемых злокачественных опухолей женской половой системы. Несмотря на то что рак вульвы является редким заболеванием, в связи с увеличением продолжительности жизни и высокой инфицированностью НРV (ВПЧ – вирус папилломы человека) отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности от этой патологии [1–3].

Прогноз для пациентов с РВ определяется их возрастом, а также микроскопической архитектурой и стадией опухоли. Согласно Международной федерации [C1]гинекологии и акушерства (FIGO), только после устранения цервикального, уретрального или вульварного происхождения случаи следует классифицировать как карциномы влагалища [4, 5].

Из-за близости опухоли к прямой кишке, мочевому пузырю и уретре рак влагалища редко поддается органосохраняющей хирургии. Наиболее распространенным методом лечения РВ является хирургический метод, который может использоваться самостоятельно или в составе комплексной либо комбинированной терапии. Высокая эффективность современного хирургического лечения сочетается с травматичностью и большим риском послеоперационных осложнений [6]. Также не существует метода лечения фоновых процессов и предрака наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания. Рецидивы предопухолевых заболеваний после хирургических вмешательств на наружных половых органах составляют от 7,3 до 80% [7, 8]. В современной хирургической практике актуальным становится изучение применения высокочастотной электрохирургии с использованием аппарата Б.Е. Патона в качестве альтернативы традиционным методам хирургического вмешательства [9].

Цель исследования. Выявить и проанализировать ранние и поздние хирургические осложнения больных раком вульвы после хирургического лечения путем внедрения в практику высокочастотного электрохирургического сварного соединения тканей.

Материал, методы и дизайн исследования. Ретроспективное исследование данных архивного материала (историй болезни и амбулаторных карт) 117 пациентов РОЦ им. Г.В. Бондаря МЗ ДНР за период с 2002 по 2019 гг. с различными формами рака вульвы. Проанализированы данные о длительности ремиссии, затраты времени на ход операции, наличие или отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений, локализации и течение послеоперационного периода и данные о сроках возникновения рецидивов заболевания.

Пациенты разделены на 2 группы. В I группу включены 44 пациентки (37,6±4,5%) с раком вульвы, у которых в результате клинического и морфологического обследования не выявлено предшествующих воспалительных и дистрофических фоновых заболеваний кожи и слизистых оболочек. Во II группу вошли 73 пациентки (62,4±4,5%), у которых рак вульвы был ассоциирован с хроническими воспалительными процессами и дистрофическими состояниями, объединенными в понятие «рак вульвы, ассоциированный со склерозирующим лихеном».

В зависимости от варианта хирургического способа лечения I группа была распределена на подгруппы: Iа – 20 пациенток (45,5±7,5%) с первичным раком вульвы, которым выполнялись операции с применением традиционного хирургического шва (ТХШ); Iб – 24 пациентки (54,5±7,5%) с первичным раком вульвы, которым выполнялись операции с использованием высокочастотного электрохирургического сварного соединения тканей при помощи аппарата Б.Е. Патона (ȹ=0,85, р>0,05, группы сопоставимы с точки зрения статистики).

В зависимости от варианта хирургического способа лечения II группа была распределена на подгруппы: IIа – 34 пациентки (46,6±5,8%), которым выполнялись операции с применением ТХШ; IIб – 39 пациенток (53,4±5,8%), которым осуществлялась биологическая сварка тканей с использованием сварочного аппарата Б.Е. Патона.

Для получения математических результатов были использованы программы Microsoft Office Excel (v.14.0.7237.5000 32-разрядная, номер продукта: 02260-018-0000106-48881, Microsoft Corporation, 2010) и MedStat v.5.2 (Copyright ©2003-2019), математический критерий Д’Агостино–Пирсона для проверки распределения на нормальность, методы описательной статистики, ранговая корреляция Спирмена, сравнение центральных тенденций двух независимых выборок, W-критерий Вилкоксона, сравнение доли для двух групп, угловое преобразование Фишера (с учетом поправки Йейтса), расчет отношения рисков.

Результаты исследования и их обсуждение. Минимальные показатели продолжительности операции (в минутах) выявлены в подгруппах Iб и IIб, то есть в обеих подгруппах с использованием высокочастотного электрохирургического оборудования и инструментов Б.Е. Патона (ВЭСТ). Максимальная продолжительность операции выявлена в подгруппе IIа – Ме±95% ДИ=37 (35–46). Сокращение продолжительности операции обусловлено тем, что гемостаз при ВЭСТ происходит практически мгновенно, а обработка сосудов вульвы при использовании ТХШ требует значительных временных затрат.

Шанс сократить продолжительность операции до 35 минут значимо возрастает в подгруппе Iб, т.е. при сочетании Cancer de novo +ВЭСТ: отношение шансов OR=0,135(0,022–0,816), р<0,05. Шанс сократить продолжительность операции до 35 минут значимо возрастает в подгруппе IIб, т.е. при ВЭСТ: отношение шансов OR=0,125(0,024–0,657), р<0,05. Риск увеличить продолжительность операции долее 35 минут выше в подгруппе Iа, т.е. при сочетании Cancer de novo + ТШХ: относительный риск RR=4,0 (1,01–15,0) при чувствительности (Se)=0,8 и специфичности (Sp)=0,65. Риск увеличить продолжительность операции долее 35 минут выше в подгруппе IIа, т.е. при ТШХ: относительный риск RR=3,33(1,139–9,752) при чувствительности (Se)=0,769 и специфичности (Sp)=0,706.

Кровопотеря во время операции (в мл) снижается в 2,7 раза, время пребывания в стационаре сокращается в 1,8 раза, местные рецидивы болезни в сроки до 5 лет наблюдались соответственно в 5,1%±1,1% и 12,1%±2,5% случаев, пятилетняя выживаемость – 86,2%±3,9% и 82,6%±2,8%, но разница в показателях не была достоверной (р>0,05).

Самые низкие (р<0,05) показатели кровопотери зафиксированы в подгруппах Iб и IIб соответственно, Ме±95% ДИ=30 (20–40) и Ме±95% ДИ=32 (30–40), т.е. при ВЭСТ. При радикальной вульвэктомии у больных первичным раком вульвы объем кровопотери сокращается в 3,9 раза (р<0,05) – с 90±75 мл до 230±50 мл; у больных раком, ассоциированным со склерозирующим лихеном, объем кровопотери сокращается в 3,2 раза (р<0,05) – с 1050±105 мл до 330±75 мл. Самые высокие (р<0,05) показатели кровопотери зафиксированы в подгруппах Iа и IIа соответственно: Ме±95%ДИ=75 (65–90) и Ме±95%ДИ=80 (70–90), т.е. при ТШХ.

Шанс сократить уровень кровопотери до 30 мл, до 40 мл и не превышать 70 мл значимо возрастает в подгруппе Iб, т.е. при сочетании Cancer de novo + ВЭСТ: отношение шансов соответственно OR30мл=16,0(1,656–154,601), р<0,05; OR40мл=91,0(7,348–1126,947), р<0,05; OR70мл=56,0(5,126–611,74), р<0,05. Шанс сократить уровень кровопотери до 30 мл, до 40 мл и не превышать 70 мл значимо возрастает в подгруппе IIб, т.е. при ВЭСТ: отношение шансов соответственно OR30мл=0,082(0,008–0,789), р<0,05; OR40мл= 0,018(0,002–0,195), р<0,05; OR50мл=0,05(0,000–0,09), р<0,05; OR60мл=0,018(0,002–0,195), р<0,05; OR70мл=0,063(0,006–0,604), р<0,05. Риск увеличить уровень кровопотери более 70 мл выше в подгруппе Iа, т.е. при сочетании Cancer de novo + ТШХ: относительный риск RR=8,0 (1,136–59,332) при чувствительности (Se)=0,889 и специфичности (Sp)=0,667. Риск увеличить уровень кровопотери более 50 мл, более 60 мл и более 70 мл выше в подгруппе IIа, т.е. при ТШХ: относительный риск соответственно: RR=15,0 (2,258–99,643) при чувствительности (Se)=0,938 и специфичности (Sp)=1,00; RR=12,0 (1,776–81,067) при чувствительности (Se)=0,923 и специфичности (Sp)=0,824; RR=0,571 (0,349–0,935) при чувствительности (Se)=0,889 и специфичности (Sp)=0,667.

Длительность пребывания в стационаре больных с диагнозом «карцинома вульвы “de novo”» Iа подгруппы после простой вульвэктомии с использованием ТХШ составила 26±3,9 дня, с применением ВЭСТ – 11,4±2,6 дня. Длительность пребывания в стационаре больных с диагнозом «карцинома вульвы “de novo”» после простой вульвэктомии с применением ВЭСТ сократилась с 26±3,9 дня (при использовании ТХШ) до 11,4±2,6 дня, а при радикальной вульвэктомии – соответственно с 29±3,1 до 13±1,7 дня.

Сравнительный анализ пятилетней выживаемости внутри исследовательских групп, т.е. между подгруппами пациенток с первичным раком вульвы и раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном, позволил отметить тенденцию, но статистически недостоверную (р>0,05), которая свидетельствует об увеличении пятилетней выживаемости у пациенток, которым во время операции применялся ВЭСТ. В подгруппе Iб она составила 86,2%±3,9%, в подгруппе Iа – 82,6%±2,8%, в подгруппе IIб – 77,0%±2,4%, в подгруппе IIа – 71,4%±3,6%.

Сравнительный анализ результатов пятилетней выживаемости у пациенток с величиной опухоли более 3,5 см с прорастанием в прилегающие тазовые органы (нижнюю треть уретры, нижнюю треть влагалища) (T1), (T2), (T3), с метастазированием в пахово-бедренные лимфоузлы (N1), (N2), которым была выполнена радикальная вульвэктомия с двусторонней лимфаденэктомией, показал, что пятилетняя выживаемость при применении традиционного хирургического шва в группе пациенток с первичным раком вульвы составила 59,4%±1,6% (подгруппа Iа), а в группе пациенток с карциномой вульвы, ассоциированной со склерозирующим лихеном, пятилетняя выживаемость была достоверно (р≤0,005) ниже – 52,9%±2,2% (подгруппа IIа). Применение ВЭСТ во время хирургического вмешательства в аналогичных группах пациенток свидетельствует о том, что пятилетняя выживаемость в подгруппе Iб была равной 65,3%±1,7%, а в подгруппе IIб она составила 56,1%±2,4%.

Таким образом, результаты сравнительного анализа применения ТХШ и ВЭСТ при выполнении радикальной вульвэктомии с двусторонней лимфаденэктомией в группах пациенток с величиной опухоли более 3,5 см с прорастанием в прилегающие тазовые органы показали, что в группе пациенток с первичным раком, так же как и у пациенток с карциномой, ассоциированной со склерозирующим лихеном, применение ВЭСТ увеличивает пятилетнюю выживаемость соответственно с 59,4%±1,6% (подгруппа Iа) до 65,3%±1,7% (подгруппа Iб) и с 52,9%±2,2% (подгруппа IIа) до 56,1%±2,4% (подгруппе IIб) (р>0,05).

В подгруппе Iа пациенток с первичным раком вульвы, которым радикальная вульвэктомия выполнялась с использованием традиционного шовного материала, основными осложнениями являлись: кровотечение и нагноение раны (по 28,6%), цистит (42,9%). Применение ВЭСТ при аналогичных операциях позволило снизить процент осложнений раннего послеоперационного периода. Различия в группах больных в зависимости от количества ранних послеоперационных осложнений статистически значимы – χ2=56,89, Р=0,001.

У 73 пациенток с раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном (IIа), которым во время радикальной вульвэктомии применялся ТХШ, кровотечение из послеоперационной раны было вторым по частоте (19,0%) из ранних послеоперационных осложнений, которое чаще всего было обусловлено нагноением послеоперационной раны (28,6%). У этих пациенток был достаточно высокий процент лимфореи и формирования лимфокист (14,3%). Применение ВЭСТ при выполнении радикальной вульвэктомии (IIб) позволило избежать кровотечений и формирования гематом в послеоперационной ране, снизить процент нагноений до 10,5%, а образование лимфокист сократить с 14,3% до 5,3%.

При использовании традиционного шовного материала дизурические нарушения в позднем послеоперационном периоде были отмечены у пациенток подгруппы Iа в 42,9%, у больных подгруппы IIа – в 52,4% случаев (разница в показателях между подгруппами не достоверна). При применении ВЭСТ эти показатели в обеих исследовательских группах были достоверно ниже – 14,3% и 15,8% соответственно (р≤0,005). Различия в группах с применением ВЭСТ по сравнению с ТХЧ по количеству поздних послеоперационных осложнений статистически максимально значимы (χ2=89,783, Р=0,0001).

Чаще всего стеноз влагалища наблюдался у пациенток II группы (рак влагалища, ассоциированный со склерозирующим лихеном), у которых при радикальной вульвэктомии применялся ТШМ, – у 7 (33,3%) из 21 пациентки. При аналогичной операции с применением ВЭСТ стеноз влагалища отмечен значительно реже – у 2 (10,5%) пациенток (р<0,05). Различия в группах по количеству поздних послеоперационных осложнений статистически максимально значимы (χ2=89,783, Р=0,0001).

У пациенток с первичным раком вульвы, которым выполнена простая вульвэктомия (стадия IА и IB, величина опухоли до 2,5 см, инвазия в строму >1,0 мм), местные рецидивы болезни в сроки до 5 лет в группе пациенток подгруппы Iа наблюдались в 12,1±2,5% случаев, а в подгруппе Iб достоверно меньше – в 5,1±1,1% наблюдений (р<0,05).

У пациенток с инвазивным раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном, и величиной опухоли до 2,5 см, инвазией в строму >1,0 мм с частичным прорастанием в прилегающие органы, без метастазирования в регионарные лимфоузлы (T3N0M0), которым была выполнена комбинированная вульвэктомия с применением ТХШ (подгруппа IIа) и ВЭСТ (подгруппа IIб), местные рецидивы болезни наблюдались в 17,1±2,0% и 12,9±2,1% случаев соответственно (p<0,05).

Сравнительный анализ результатов частоты местных рецидивов у пациенток с величиной опухоли более 3,5 см, с прорастанием в прилегающие тазовые органы (нижняя треть уретры, нижняя треть влагалища) (T1), (T2), (T3), с метастазированием в пахово-бедренные лимфоузлы (N1), (N2), которым были выполнены радикальная вульвэктомия с двусторонней лимфаденэктомией с применением ТХШ, показал, что местные рецидивы у больных с первичной карциномой вульвы (подгруппа Iа) возникали достоверно реже (14,1±1,6%), чем в группе пациенток с карциномой вульвы, ассоциированной со склерозирующим лихеном, – 19,0±2,8% (подгруппа IIа).

После выполнения радикальной вульвэктомии с применением ВЭСТ частота местных рецидивов у больных с первичной карциномой вульвы (подгруппа Iб) также была меньше (11,2±2,1%), чем в подгруппе IIб (15,7±1,1%), т.е. в группе больных, у которых рак развивался на фоне нейродистрофического процесса.

Спустя два года у 6 (40,0%) из 15 пациенток с карциномой вульвы, ассоциированной со склерозирующим лихеном, после простой вульвэктомии с применением ТХШ (подгруппа IIа) признаки рецидива нейродистрофического процесса отсутствовали. В подгруппе IIб из 18 больных, у которых во время оперативного лечения применялся ВЭСТ, признаки рецидива болезни не выявлены у 11 (61,1%) пациенток (р<0,05).

При сравнении групп больных по частоте развития рецидивов заболеваний вульвы с дистрофическим фоном и без дистрофического фона получены максимально значимые отличия (χ2=27,609, р=0,0001).

Применение ВЭСТ сокращало продолжительность операции до 35 минут в группе с первичным раком вульвы (OR=0,135, р<0,05) и до 37 минут в группе с раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном (OR=0,125, р<0,05).

Использование ВЭСТ уменьшало объем кровопотери в 3,9 раза при первичном раке вульвы (с 900 мл до 230 мл, р<0,05) и в 3,2 раза при раке вульвы, ассоциированном со склерозирующим лихеном (с 1050 мл до 330 мл, р<0,05).

Частота ранних послеоперационных осложнений при использовании ВЭСТ была значительно ниже (χ2=5,689, р=0,001), включая снижение кровотечений и нагноений ран. Применение ВЭСТ увеличивало пятилетнюю выживаемость в группе с первичным раком вульвы до 86,2% (82,6% при использовании ТХШ) и до 77,0% в группе с раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном (71,4% при использовании ТХШ).

Местные рецидивы наблюдались у 5,1% пациентов с первичным раком вульвы при использовании ВЭСТ (12,1% при использовании ТХШ) и у 12,9% пациентов с раком вульвы, ассоциированным со склерозирующим лихеном (17,1% при использовании ТХШ).

В ходе исследования обоснованы преимущества операций с использованием электрохирургического сварного соединения тканей при помощи аппарата Б.Е. Патона по сравнению с традиционными методами лечения, а также проанализированы данные о длительности ремиссии, затраты времени на ход операции, наличие или отсутствие ранних и поздних послеоперационных осложнений и течение послеоперационного периода, данные о локализации и сроках возникновения рецидивов заболевания.

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о высокой эффективности данного метода в современной хирургической практике, демонстрируя его значительное преимущество в снижении риска осложнений, улучшении показателей восстановления пациентов и повышении общей успешности хирургического вмешательства.

Заключение. В ходе исследования обоснованы преимущества операций при раке вульвы с использованием электрохирургического сварного соединения тканей при помощи аппарата Б.Е. Патона по сравнению с традиционными методами лечения.